Soutenance mémoire
La neuromyélite optique (NMO) de Devic est une pathologie rare, auto-immune, neuro inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central (SNC) [1]. Elle affecte principalement la moelle épinière (ME) et les nerfs optiques (NO), et se manifeste cliniquement par des poussées concomitantes ou successives de névrite optique aigue uni- ou bilatérale et de myélite aigue transverse [1,2]. Elle représente environ 1% des maladies démyélinisantes du SNC [3]. La prévalence de la NMO de Devic varie de 0,5 à 10 pour 100 000 personnes et la maladie affecte plus fréquemment la femme, variant de 7 à 9 femmes pour 1 homme, selon les aires géographiques [4–6]. La première poussée survient habituellement vers l’âge de 43 ans et le nombre moyen de poussées est de 3 [5]. Les critères diagnostiques établis en 1999 avaient été actualisés en 2006, permettant ainsi la description de nouvelles formes cliniques et anatomiques [5,7]. Les récentes découvertes de 2015 ont permis d’établir des critères révisés, cette pathologie entre désormais dans un cadre précis : les « neuromyelitis opticus spectrum disordum » (NMO-SD) [5,7,8]. La NMO de Devic évolue souvent par des poussées de névrite optique bilatérale [7]. Le syndrome de l’area postrema (SAP) est la 3ème présentation la plus fréquente bien que largement méconnue [9], il est inaugural dans 10% des cas lors d’une poussée [10]. Du fait de leurs caractéristiques cliniques et paracliniques proches, la NMO a longtemps été considérée comme une forme optico-pyramidale et sévère de SEP [5]. Elle se distingue par les rechutes et une moins bonne récupération fonctionnelle [2,11]. Actuellement, le traitement repose sur la corticothérapie, la plasmaphérèse et l’immunothérapie. De nouvelles stratégies thérapeutiques utilisant des Ac monoclonaux sont proposées [12].
Épidémiologie
La prévalence de la NMO varie de 0,5 à 10/100.000 personnes. Les mélanodermes et les xanthodermes sont plus atteints que les caucasiens. La maladie débute habituellement vers l’âge de 43 ans et le nombre moyen de poussée au cours d’une vie est de 3. Elle touche plus les femmes, variant de 3 à 9 femmes pour 1 homme.
Physiopathologie
L’auto-immunité pathologique est la reconnaissance par le système immunitaire d’éléments du soi, au niveau cellulaire ou tissulaire, comme étant étrangers et la mise en place d’une réaction dite auto-immune visant à détruire cette menace. Les réactions auto-immunes déclenchent une production de lymphocytes auto-réactifs qui sécrètent des auto-anticorps et impliquent des réponses humorales et cellulaires complexes. Les lymphocytes T sont responsables de l’immunité cellulaire tandis que les lymphocytes B sont responsables de l’immunité humorale. La physiopathogénie de la NMO est liée à un processus auto-immun humoral aboutissant à une démyélinisation et une perte axonale. L’élément caractéristique est la perte d’expression astrocytaire de l’AQP4. Cette perte précéde la démyélinisation et la perte axonale. L’atteinte astrocytaire souligne le rôle majeur des Ac anti-AQP4. Ces derniers sont produits en périphérie par les plasmocytes et leurs précurseurs, les plasmablastes, dérivant du lymphocyte B. Leur production est sous la dépendance de l’interleukine 6 (IL-6), facteur de survie du plasmablaste. Pour une raison encore inconnue, ces Ac vont traverser la BHE et atteindre leur cible sur l’astrocyte. La cascade lésionnelle (figure 1) va alors se mettre en place associant le recrutement et l’activation de cellules immunes et une modulation de l’expression de l’AQP4, canal à eau membranaire situé sur les pieds astrocytaires. L’élément déclenchant la production d’Ac et leur passage à travers la BHE pour atteindre l’astrocyte reste à ce jour non déterminé. La NMO est considérée comme une astrocytopathie auto immune par la présence d’anticorps anti-AQP4 dans le SNC entraînant une dysfonction voire une mort astrocytaire.
Diagnostic positif
Interrogatoire
Il précisera le terrain. Il s’agit le plus souvent d’une jeune femme âgée de 40 ans. Il recherchera les signes fonctionnels d’une névrite optique, à savoir :
– une BAV uni- ou bilatérale, de survenue brutale;
– une douleur périorbitaire d’intensité variable, majorée par la mobilisation du globe oculaire ;
– des phosphènes parfois majorés par les mouvements du globe oculaire ;
– un trouble de la vision des couleurs avec baisse de la sensibilité aux contrastes ;
– un phénomène d’Uhthoff avec baisse transitoire de la vision après tout évènement responsable d’élévation de la chaleur corporelle (effort, sport) ;
– et une diplopie.
Enfin, dans les antécédents personnels on constate des épisodes antérieurs de névrite optique isolée ou associée à des signes de myélite aigue. S’il s’agit de la 1ère poussée, on ne retrouve généralement pas d’antécédents particuliers. Dans les antécédents familiaux, il existe rarement des cas similaires.
Examen ophtalmologique
L’acuité visuelle (AV) peut être effondrée, pouvant aller jusqu’à perception lumineuse. L’atteinte d’emblée bilatérale ou séquentielle des 2 yeux est très évocatrice. L’examen au biomicroscope peut montrer :
– une inflammation du segment antérieur (SA) et/ou du vitré ;
– un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) du côté atteint, ou signe de Marcus Gunn. Ce signe témoigne d’une altération de la conduction nerveuse au niveau du NO ;
– et une papille optique normale suspectant une neuropathie optique rétro bulbaire (NORB), ou plus rarement des signes de papillite avec œdème papillaire et hémorragies péri papillaires.
Signes associés
La myélite aiguë
Il s’agit d’une myélite aiguë longitudinale transverse étendue (MALTE), d’installation rapide avec un maximum de signes entre 4h et 3 semaines responsable d’atteintes sensitivomotrice et vésico-sphinctérienne, et d’un niveau sensitif. L’atteinte motrice concerne les membres inférieurs ou les quatre membres allant jusqu’à la tétraplégie. Elle peut être associée à des spasmes musculaires douloureux. L’atteinte sensitive concerne les segments de corps situés sous la lésion, elle est volontier multimodale, avec des troubles de la coordination. Une douleur neurogène est fréquente, intense, invalidante et rebelle aux traitements habituels. On retrouve également un symptôme caractéristique en lien avec l’atteinte médullaire: le « prurit sine materia ». Ce prurit neurogénique intense suit la topographie d’un dermatome, plus fréquent au niveau cervical. Il s’installe rapidement, évolue par paroxysmes (quelques secondes à quelques minutes), volontier isolé et précèdant d’autres symptômes plus graves. Une atteinte neuro-périnéale est responsable d’une rétention d’urines, d’un arrêt du transit ou d’une dysfonction sexuelle.
Syndrome de l’area postrema (SAP)
C’est la troisième présentation la plus fréquente après la névrite optique et la myélite aigue. Le SAP se manifeste par des nausées durant plus de 6 heures, des vomissements épisodiques incoercibles durant plus de 48h, ou un hoquet en continu durant plus de 48h. Ces symptômes ne répondent pas aux traitements habituels. Ils sont liés à une atteinte de l’area postrema, riche en AQP4. Ce syndrome peut être isolé et parfois inaugural, faisant errer le diagnostic.
Autres
Des études récentes ont identifié des déficits cognitifs à type de troubles attentionnels, de difficultés mnésiques ou d’une altération de la vitesse de traitement des informations. Une atteinte diencéphalique est exceptionnelle mais évocatrice.
Les présentations cliniques incluent des troubles du sommeil, du comportement alimentaire (hyperphagie) ou de la thermorégulation, mais également une hyponatrémie en rapport avec un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique. En dehors du SAP, on peut observer d’autres atteintes aiguës du tronc cérébral selon la localisation de l’atteinte : troubles oculomoteurs avec diplopie, paralysie faciale, atteinte vestibulaire, névralgie du trijumeau et atteintes de nerfs crâniens.
Examens paracliniques
Examen immunologique
La recherche des Ac anti-AQP4 fait partie des critères diagnostiques 2015 (tableau I). Leur simple présence associée à un des 6 critères cliniques suffit au diagnostic. Il doit être recherché en priorité dans le sérum et non dans le LCS. Deux principaux tests sont utilisés dans leur détection: l’immunofluorescence indirecte (IFI) et le cell based assays (CBA). La technique de référence est le CBA avec une sensibilité et une spécificité de détection de 70 et 100 % respectivement.
Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
L’IRM entre dans les nouveaux critères diagnostiques de 2015 (tableau I). Au niveau du NO on note un hyper signal T2 ou des lésions se rehaussant après injection de gadolinium. Certaines caractéristiques peuvent orienter le diagnostic, il s’agit de lésions bilatérales et postérieures (portion intra-canalaire), sur au moins 50% de sa longueur et s’étendant jusqu’au chiasma optique. L’IRM médullaire montre une MALTE présente dans plus de 80% des cas au cours de l’évolution de la NMO. Elle apparait en séquence T2 avec parfois une portion de la lésion apparaissant aussi intense que le LCS donnant l’aspect de lésion punctiforme brillante « bright spotty lesion » caractéristique. A l’IRM cérébrale, de petites lésions avec hypersignaux péri ventriculaires sont spécifiques de la NMO mais inconstants. De récentes études montrent qu’il y aurait une atteinte de la quasi-totalité des voies optiques après une poussée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Épidémiologie
2. Physiopathologie
3. Diagnostic positif
4. Diagnostic différentiel
5. Diagnostic étiologique
6. Traitement
DEUXIEME PARTIE
1. OBSERVATION
1.1. Interrogatoire
1.2. Examen ophtalmologique
1.3. Examens des autres appareils
1.4. Examens paracliniques
1.5. Traitement
1.6. Évolution et pronostic
2. DISCUSSION
2.1. Épidémiologie
2.2. Aspects cliniques
2.3. Aspects paracliniques
2.4. Aspects étiologiques
2.5. Aspects thérapeutiques
2.6. Évolution et pronostic
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
