La myringoplastie

Les signes fonctionnels

«Oreille humide» est sans doute le terme qui caractérise le mieux cette entité. Certes, une surdité existe, d’importance variable, souvent négligée. Cette otorrhée est habituellement minime, filante, inodore, mais permanente, mouillant parfois le conduit auditif externe et agaçant le patient. À l’occasion d’épisodes de réchauffement secondaires a une inflammation aiguë de la sphère rhinosinusienne ou à une baignade, elle devient purulente, abondante, et parfois fétide et blanchâtre .
L’hypoacousie est d’installation insidieuse et d’aggravation progressive, évoluant sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Elle représente rarement un motif de consultation chez l’enfant. Le rôle du dépistage scolaire et par le milieu familial est ici considérable. Ce paramètre prend toute son importance chez l’enfant puisque toute atteinte auditive surtout si elle est bilatérale, ce qui est fréquent, peut retentir sur l’acquisition du langage, des connaissances et enfin sur le rendement scolaire .
Dans la série de Tall et al les signes fonctionnels comportaient : otorrhée (96%) ; surdité (92%) ; acouphènes (30, 61%) ; otalgies (0, 9%) et vertiges (0,2%). Alors que dans notre étude nous avons observé: otorrhée (96,42%) ; hypoacousie (80%) ; otalgies (6,42%) ; acouphènes (12,14%) et vertiges (4,28%).

Acoumétrie au diapason

Elle se pratique avec un diapason médical (modèle Hartmann de fréquence 256 ou 512 Hz) : présenté à quelques centimètres du pavillon de l’oreille, le sujet l’entend en «conduction aérienne». Toutes les structures auriculaires participent : oreille externe (pavillon et conduit), oreille moyenne (tympan et osselets), oreille interne (cochlée) et voies cochléaires centrales.
Appuyé par son pied sur un os du crâne (mastoïde ou os frontal), le sujet l’entend en «conduction osseuse» : la vibration atteint alors directement l’oreille interne, courtcircuitant l’oreille externe et l’oreille moyenne seule l’oreille interne et les voies cochléaires centrales sont alors étudiées.
Elle se compose de deux tests principaux : le test de Rinne et celui de Weber. Ces deux tests permettent de différencier cliniquement une surdité de transmission d’une surdité de perception.
Le test de Weber : normalement, le pied du diapason en vibration appliqué sur le vertex est entendu au centre. Dans les surdités de transmission, il est entendu du côté sourd. Dans les surdités de perception, il est entendu du côté sain .
Le test de Rinne consiste à placer le diapason mis en vibration d’abord sur la mastoïde puis en face du conduit auditif externe. On demande au patient s’il entend mieux le diapason lorsqu’il est posé sur la mastoïde ou placé devant le conduit. Si le patient ne peut pas répondre facilement, on effectue le test de la manière suivante : le diapason est posé sur la mastoïde et dès que le patient ne l’entend plus, on le place devant le conduit et on demande au patient s’il l’entend encore. Il existe deux réponses possibles : soit le son est mieux entendu sur la mastoïde, le Rinne est alors négatif, soit le son est mieux entendu devant l’entrée du conduit auditif externe, le Rinne est alors positif. Le Rinne permet d’examiner séparément les deux oreilles.

Audiométrie tonale liminaire

Un audiogramme préopératoire est exigé par la plupart des chirurgiens. Il permet d’apprécier le degré du déficit auditif, d’opérer la plus mauvaise oreille en premier et d’évaluer les résultats fonctionnels de l’intervention .
Les otites moyennes chroniques s’accompagnent généralement d’une surdité de transmission variante de 30 à 50 dB selon que les lésions aient ou non affecté la mobilité et la continuité de la chaîne ossiculaire. L’atteinte de la conduction osseuse est assez tardive .
La série de Zakzouk et al montrait une surdité de transmission dans 105 cas (soit 69%), une surdité de perception dans 18 cas (soit 11,8%) et une surdité mixte dans 29 cas (soit 19,1%), comparable à notre étude où une surdité de transmission était notée dans 121 cas (soit 86%), et une surdité mixte dans 19 cas (soit 14%). Les valeurs du Rinne audiométrique étaient inferieures à 20dB dans 21 cas (soit 15%), entre 20 et 40 dB dans 95 cas (soit 67,85%) et entre 41et 60dB dans 24 cas (soit 17,15%).
Le Rinne audiométrique moyen préopératoire de notre étude était 30,38dB, alors qu’il était de 20,2 dB dans l’étude de Riss et al . Le Rinne moyen préopératoire de la série de Tall et al était estimé à 37, 04 dB, avec 61,54% de patients ayant un Rinne supérieur à 30 dB. Dans la série de Bolini de Lima , le Rinne moyen préopératoire était de 27,1dB.

Technique chirurgicale

L’avivement des bords de la perforation : Il est indispensable de réséquer le bourrelet qui ourle la perforation. Il ne faut pas hésiter à inciser franchement le bord de la perforation qui doit apparaitre bien vascularisé, à réséquer une plaque de tympanosclérose peu vascularisée, quitte à changer de voie d’abord si la perforation devient trop grande ou trop antérieure .
Le positionnement de la greffe peut être réalisé de deux façons, soit latéralement par rapport à la fibreuse (en sus fibreux ou Overlay chez les anglo-saxons) ou médialement par rapport à elle (sous fibreux ou Underlay), ces deux techniques ayant chacune ses indications, ses avantages et ses inconvénients :
Technique sur la fibreuse ou extra fibreuse (ou overlay) : Elle impose le clivage entre la couche épidermique superficielle du tympan et la couche fibreuse moyenne. Le décollement épiderme-fibreuse doit être fait avec un instrument mousse.
Une fois le décollement réalisé et les lambeaux relevés, il faut inspecter la fibreuse tympanique restante pour éliminer tout éventuel fragment épidermique laissé en place . Peng et al rapportait avec cette technique 90 % de fermeture en utilisant du fascia. Dans notre étude aucun patient n’avait bénéficié de cette technique.
Technique sous la fibreuse (underlay) : Dans cette technique le greffon est placé sous les restes tympaniques. Selon l’inclinaison du manche du marteau, le greffon peut être placé sur ou sous celui-ci. La pose du greffon sur le manche du marteau est la plus facile à réaliser quand le manche est rétracté vers le fond de caisse. Alors que la pose sous le manche du marteau n’est possible que si le manche n’est pas trop rétracté vers le promontoire. On peut sectionner le muscle du marteau, mais certains auteurs refusent cette possibilité puisqu’elle supprime le point d’amarrage du marteau vers le fond de caisse. Le greffon doit être bien soutenu en avant pour le plaquer contre les restes tympaniques. Il ne faut pas oublier d’enlever la muqueuse sous les restes tympaniques pour assurer un bon contact antérieur du greffon sous le sulcus et la partie supérieure de la trompe auditive. Le greffon est taillé en forme de «raquette» dont le «manche» sera introduit et plaqué contre la face supérieure du protympanum pour éviter toute chute et déhiscence antérieure secondaire .

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Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
I. Données épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
II. Données cliniques
1. Antécédents
2. Motifs de consultation
3. Signes fonctionnels
4. Examen otoscopique
4.1. Coté perforé
4.2. Siège de la perforation
4.3. Caisse du tympan
5. Acoumétrie au diapason
6. Reste de l’examen ORL
III. Données paracliniques
1. Audiométrie tonale liminaire
1.1. Type de surdité
1.2. Degré de surdité
2. Autre examen paraclinique
IV. Prise en charge thérapeutique
1. Intervention
2. Etat de l’oreille au moment de l’intervention
3. Mode d’anesthésie
4. La voie d’abord
5. Matériel de greffe utilisé
6. Application de la greffe
7. Suites opératoires
V. Evolution
1. Immédiate
2. A long terme
2.1. Résultats anatomiques
2.2. Résultats fonctionnels
2.3. Facteurs influençant les résultats
Discussion
I. Données épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
II. Données cliniques
1. Antécédents
2. Motifs de consultation
3. Signes fonctionnels
4. Examen otoscopique
5. Acoumétrie au diapason
6. Reste de l’examen ORL
III. Données paracliniques
1. Audiométrie tonale liminaire
2. Tomodensitométrie
IV. Prise en charge thérapeutique
1. Mode d’anesthésie
2. La voie d’abord
3. Matériel de greffe utilisé
4. Technique chirurgicale
V. Evolution
1. Evolution immédiate
2. A long terme
2.1 Recul
2.2 Résultats anatomiques
2.3 Résultats fonctionnels
2.4 Facteurs influençant les résultats
VI. Recommandations
Conclusion