Soutenance mémoire
Les Prestataires de Service et Distributeurs de matériel : un groupe professionnel segmenté
Dans un premier temps, afin de comprendre la place actuelle des PSDM dans leur environnement, il nous faut revenir sur l’historique de leur création. Qu’est-ce qui justifie l’émergence de ce nouveau groupe professionnel ? Quels sont aujourd’hui les segments le composant et quelles sont les politiques et visions de ces différentes parties ? La sociologie des professions et principalement la théorie interactionniste démontrent l’importance de la cohésion d’un groupe professionnel pour pouvoir revendiquer la prise en charge d’un problème d’ordre public. Lorsqu’une problématique émerge, plusieurs professions vont entrer en compétition pour répondre à son traitement. Le succès de cette démarche repose à la fois sur une reconnaissance de l’opinion publique et des pouvoirs publics qui vont ensuite acter, par des textes règlementaires, l’attribution des tâches. L’objectif est ici de comprendre comment le groupe professionnel des PSDM s’est structuré pour devenir un acteur responsable de la prise en charge des patients à domicile.
Aux origines de la segmentation : deux métiers différents
La création du groupe professionnel des PSDM remonte aux années 1960. A la suite d’une épidémie de poliomyélite, des enfants qui normalement auraient dû être trachéotomisés ont pu être soignés grâce à de la ventilation artificielle, mais ceci les condamnaient à rester toute leur vie à l’hôpital pour être soignés car ces appareils de ventilation étaient très volumineux. Grâce aux progrès techniques et à l’invention, par des ingénieurs biomédicaux, d’un petit ventilateur non invasif, dans les années 1970, il devenait envisageable de pouvoir traiter ces enfants à domicile.
Cette évolution a donc engendré une modification des pratiques et des besoins. Alors que le soin et les traitements n’étaient appliqués qu’à l’hôpital, il devenait possible de traiter des patients dans leur environnement. Mais ceci impliquait d’avoir du personnel formé à ces nouveaux appareils et capable de suivre le patient à son domicile.
D’autres progrès techniques ont rapidement, par la création de nouveaux dispositifs(concentrateurs d’oxygène, ventilateurs non invasifs) permis de cibler davantage de pathologies.
Des associations ont été créées par des médecins hospitaliers pour pouvoir, grâce à des dons, acheter ces petits appareils et permettre ainsi à des patients insuffisants respiratoires (pathologies pouvant être traitées par ces machines) de rester chez eux. Elles devaient donc « organiser la technique » en planifiant le retour à domicile des patients, leur installation et leur suivi. Devant l’économie engendrée par cette activité, en comparaison du suivi hospitalier, la CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) a créé des tarifs journaliers pour rémunérer ces associations. Les premières conventions avec la CNAM ont donc été signées dans les années 70.
En 1981, une étude (G. Lebreton et al., 1980) sur le traitement de l’Insuffisance Respiratoire Chronique Grave (IRCG) à domicile a donné naissance à l’ANTADIR : l’Association Nationale du Traitement à Domicile des Insuffisants Respiratoires, à la demande du ministère de la Santé et des caisses d’assurance maladie. Cette structure avait pour but de rassembler les associations autour de valeurs communes, de leur permettre d’échanger et de défendre leurs intérêts mais également de gérer le parc d’appareils. En effet, la CNAM qui initialement achetait elle-même les appareillages adéquats pour chaque patient s’est rapidement vu déborder par la complexité de cette gestion (traçabilité du matériel au décès du patient, nombre d’appareils achetés).
En nous intéressant de plus près aux personnels employés à l’époque dans ces deux types d’entreprises, nous pouvons dès à présent distinguer une segmentation.
Comme nous l’avons fait remarquer, les associations étaient présidées par des médecins alors que les entreprises privées étaient majoritairement dirigées par des pharmaciens.
Cette distinction a induit une politique de recrutement différente. En effet, tandis que les associations, initialement développées dans les hôpitaux, employaient des paramédicaux (principalement des infirmières) pour réaliser les prestations à domicile ; les entreprises privées ont embauché des techniciens et des livreurs.
Selon le Pr Paramelle, président de l’association AGIR à dom, en tant que professionnel de santé, le personnel infirmier serait la catégorie professionnelle la plus à même de récolter des données patients, et de sensibiliser le patient à son traitement.
Nous partions donc déjà d’une vision différente du métier. Pour les associations, il s’agissait de prestations médico-techniques : l’important était d’assurer la prise en charge et le suivi d’un patient alors que pour les entreprises privées, l’essentiel était de fournir un matériel et d’assurer son bon fonctionnement et son entretien. Nous avons deux conceptions qui se retrouvent aujourd’hui dans la désignation de la profession : Prestataires de Services (sous entendu médico-technique) et Distributeurs de Matériel.
Ces deux segments initiaux ne sont pas restés en l’état. Les mutations techniques, conjoncturelles et financières ont fait évoluer les acteurs, ce qui a largement contribué à la complexification du groupe professionnel.
D’une part, nous pouvons souligner le positionnement des gaziers sur le marché. Ces derniers étaient initialement des sous-traitants de prestataires. En effet, les patients souffrants d’insuffisance respiratoire pouvaient être traités par oxygénothérapie et dans le cas où la solution retenue était de l’oxygène liquide ou gazeux , la livraison était effectuée par un gaziez (producteur de l’oxygène). Ils se sont donc petit à petit développés et étant des entreprises internationales (Air Liquide, Linde…), ils ont progressivement racheté des structures privées pour devenir aujourd’hui les leaders du marché.
Une revendication commune : la reconnaissance et la réglementation de la profession
Comme nous le montrent les auteurs ayant travaillé sur la sociologie des professions et des organisations, une profession, ou un groupe professionnel n’est vraiment reconnu comme légitime que parce qu’il arrive à démontrer l’intérêt de son travail et que de fait, il parvient à clôturer l’accès au marché. « La fermeture du marché du travail représente une forme de reconnaissance de l’utilité sociale de la profession » (F. Osty, 2003). Cette fermeture passe nécessairement par la mise en place de règles strictes d’application des activités et par la définition des acteurs. En effet, les règles instituent un ordre local et stabilisent les processus de négociation. Elles permettent la régulation des rapports de coopération conflictuels (E. Friedberg, 1993).
Le nom de PSDM est apparu dans le code de la santé publique pour la première fois en 2005 par la modification de l’article L5232-3. Mais il a fallu attendre le Décret n° 2006-1637 du 19 décembre 2006 pour qu’une section soit créée pour ce groupe professionnel soit plus de 30 ans après sa création, au chapitre II du titre III du livre II de la cinquième partie du code de la santé publique. Cette section comprend deux articles D.5232-1 et D5232-2 définissant les conditions d’exercice des PSDM.
En plus de cette définition, donnée dans le code de la santé publique, l’activité des PSDM est réglementée par deux textes : la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) et les Bonnes Pratiques de Dispensation de l’Oxygène (BPDO). Les LPPR sont issus des Tarifs Interministériels des Prestations Sanitaires (qui sont devenus les LPPR en 2000).
L’accès à l’exercice de la profession est relativement simple : il se limite à la signature d’une convention avec la Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail (CARSAT).
Nous pouvons néanmoins préciser que l’activité relative à la délivrance d’oxygène, est, elle, soumise à une autorisation supplémentaire. En effet, un dossier donnant les preuves de la présence d’un pharmacien, de procédures de réalisation de la prestation et d’infrastructures adaptées, doit être remis à l’Agence Régionale de Santé.
N’importe quelle personne, sans formation ou qualification particulière, peut donc, du jour au lendemain, créer son entreprise.
En 2006, la loi Borloo a constitué une avancée pour la professionnalisation des PSDM. En effet, elle prévoyait l’obligation d’emploi de personnel paramédical garant de l’activité et de formation du personnel intervenant à domicile. Suite à cette loi, le rapporteur branche maladie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, Jean Marie Rolland, avait fait adopter un amendement en commission visant à mettre en place une procédure d’agrément de la profession de prestataires de services médico-techniques à domicile.
Coopération ou concurrence : un « maquis » d’acteurs pour un enjeu majeur de santé publique
Les règles définies par les pouvoirs publics
Les pouvoirs publics s’intéressent depuis quelques années à l’amélioration du retour à domicile du patient (en termes de délai et de qualité de prise en charge). Ils ont ainsi travaillé sur plusieurs rapports (HAS, DGOS) et ont défini un acteur privilégié de la coordination : les réseaux.
La loi du 4 mars 2002 a donné la définition des réseaux de santé et les a désignés comme l’un des « principaux dispositifs de la coordination.»
Le docteur Chloé Tarnaux, médecin au réseau SavéDiab en Savoie nous confiait : « Les patients présentant plusieurs pathologies ne peuvent pas être pris en charge globalement par un réseau. Chaque réseau a son fonctionnement et il n’existe pas de « supercoordinateur » organisant la prise en charge du patient dans les différents réseaux.
On peut donc craindre les doublons sur le suivi, et donc des frais pour l’assurance maladie non justifiés. » Entretien Dr Chloé Tarnaux, réseau SavéDiab, mai 2013 On voit bien ici qu’il ne suffit pas d’une prérogative donnée par les pouvoirs publics pour qu’un système se mette en place. Les réseaux, désignés comme acteurs privilégiés de la coordination, n’ont pas réussi, du fait du manque d’encadrement de leur installation et de leur activité, et du manque de reconnaissance des autres professionnels de santé, à s’imposer comme le pilote incontournable de la coordination.
Les pouvoirs publics ont établi une « règle du jeu » (J-D. Reynaud op. cit. 1997) mais les moyens engagés et mis à disposition de l’acteur retenu n’ont pas été suffisants pour permettre son application. En effet, il aurait été souhaitable de déterminer en parallèle des procédures pour les autres professionnels de santé à l’égard des réseaux.
Ce manquement pourrait être relatif au fait que la coordination de niveau institutionnelle ne soit pas non plus optimale : « On reproche, à juste titre, aux professionnels de santé de travailler en silos, de ne pas assez coordonner les soins et donc de ne pas organiser le fameux « Parcours de soins », les institutionnels ne font pas mieux voire pire, chacun de son côté propose, préconise, revendique, affirme son point de vue, ses solutions indépendamment les uns des autres. » Extrait article Les Echos, 08/07/2013, Philippe Leduc De plus, les réseaux constituent des domaines d’application de l’action collective : « Les réseaux de santé se sont constitués en vue d’apporter des réponses innovantes à des pathologies mal connues ou complexes, sous la forme d’une nouvelle organisation de l’action collective autour du patient : décloisonner les professions de santé et favoriser la coopération, replacer le malade au centre des préoccupations, rechercher des complémentarités de ressources, diffuser des connaissances, améliorer la qualité, réduire les coûts… Mais il s’agit d’un processus lent et délicat qui débute par une période informelle où les acteurs apprennent à se connaître, en élaborant peu à peu l’objet de leur regroupement et les premiers dispositifs de leur travail collectif. Peu d’initiatives dépassent le stade d’une amélioration des relations interpersonnelles, car cette phase critique n’est jamais neutre ; elle entraîne une redéfinition des territoires professionnels et nécessite une réflexion gestionnaire que les professionnels de santé ont peu l’habitude de conduire.» (Grenier, 2006)
Nous retrouvons au plan du réseau (niveau pouvant être associé au « micro ») la traduction des phénomènes qui se produisent sur le plan général du domicile (niveau « macro ») : ils peuvent donc être considérés comme un laboratoire d’observation des relations entres professionnels au service d’un objet commun : « le patient ».
Les professionnels de santé : des acteurs de la coordination contraints à la coopération
L’image de la coordination comme action collective nous incite à analyser les stratégies et le positionnement de chaque acteur dans ce jeu, et donc à étudier les mécanismes d’interaction de ces différents professionnels.
La table ronde organisée par Yves Bur, président du groupe d’études sur le médicament et les produits de santé, en juin 2006 sur le thème « Quel avenir pour les soins à domicile ? », nous apporte des éléments intéressants sur les revendications de chaque acteur : Marcel Affergan, président de Convergence Infirmière déclarait : « Nous avons élaboré une proposition,…, que nous avons dénommée : « All santé ». Ce schéma vise à organiser dans la proximité, des plateformes de services composées de soins infirmiers, d’aides à domicile et d’accompagnement, organisées par des infirmiers libéraux.
Ces plateformes constitueraient des espaces de conseils et de coordination des divers intervenants…. Les infirmières ont de nombreux atouts et l’important est de renforcer les professionnels libéraux existants, plutôt que de chercher à construire des usines à gaz. » Elisabeth Hubert, présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD), déclarait quant à elle :
« L’hospitalisation à domicile est aujourd’hui une prise en charge globale, évolutive, qui fait l’objet d’une évaluation fréquente. Elle repose sur la coordination sans faille des soins, d’où le rôle crucial joué par le médecin coordonnateur. L’hospitalisation à domicile répond également à une très forte exigence en matière de qualité. »
Enfin, Marc Davis Seligman, chef du Bureau des réseaux complémentarités et recomposition des activités de soins , affirmait : « Si l’hospitalisation à domicile rend des services importants à la santé à domicile, elle n’est pas la seule. Je souhaiterais notamment revenir à la question,…, des réseaux de santé. » Nous pouvons, de même, associer à ces déclarations la réponse formulée par un médecin généraliste lors de l’envoi du questionnaire:« Bonjour je suis gênée par votre questionnaire. Il s’y dégage une tendance d’opinion : il me semble ressentir que votre travail est sur les prestataires de service et que vous faites abstraction du rôle du médecin généraliste référent. C’est la raison pour laquelle je n’y réponds pas. »
Ainsi que ceux d’Annick Morel dans son rapport de l’IGAS, au sujet des HAD et des PSDM : « Si les HAD et les prestataires ont des missions différentes, leurs rôles respectifs méritent d’être précisés par une circulaire de la DGOS et de l’assurance maladie afin d’éviter les reproches de concurrence déloyale formulés par les premiers à l’encontre des seconds. »
A travers ces différents exemples, nous voyons bien que chaque professionnel de santé et structure de soins défend sa position dans la coordination des soins. La coopération entre les acteurs est rendue difficile par l’installation de cette concurrence. Partant de ce constat, nous allons essayer de comprendre comment cela se traduit sur le terrain et quels sont les freins à cette coopération.
Le questionnaire, envoyé aux infirmiers libéraux et aux médecins, nous a permis de comprendre comment ces professionnels de santé percevaient l’efficacité et l’organisation de la coordination des soins. Comme cela a été précisé dans l’introduction, seules huit infirmières et trois médecins y ont répondu. Malgré ce taux relativement faible, nous pouvons néanmoins extraire quelques informations. Nous avons décidé de séparer le cas des patients sans appareillage des patients appareillés dans nos différentes questions.
A la question : « Est-ce-que selon-vous le retour à domicile des patients est bien coordonné ? », nous avons obtenu les réponses suivantes.
La reconnaissance des prestataires dans le parcours de soin du patient : des institutions et des professionnels de santé partagés
Selon A. Abbott (2003), les revendications juridictionnelles d’une profession doivent être portées sur trois terrains : le système légal, le royaume d’opinion publique et l’arène du milieu de travail en brouillant les frontières du territoire professionnel.
Dans le cadre de l’arène professionnelle et de l’opinion publique, nous avons porté notre étude sur : l’analyse d’articles de presse traitant des prestataires ainsi que les réponses aux questionnaires des professionnels de santé.
Dans le cadre institutionnel, deux éléments d’étude ont été retenu: l’analyse des termes employés lors des entretiens avec les institutions ainsi que ceux présents dans les textes règlementaires.
Le royaume d’opinion publique n’a pas pu être analysé de façon pertinente du fait de la complexité de l’étude reliée au manque de temps pour la finalisation de ce mémoire. Il serait intéressant de compléter cette analyse par un questionnaire envoyé à un panel comprenant à la fois des personnes appareillées par un PSDM et des personnes saines. Nous précisons qu’au vu de la segmentation du métier de PSDM et, en conséquence, des modalités d’exécution de la prestation, le panel des patients devrait être le plus large possible comprenant des patients appareillés par des prestataires différents.
Une communication peu claire qui fragilise l’image que veulent présenter les PSDM auprès des autres acteurs du domicile
Nous avons posé différentes questions aux professionnels de santé (infirmiers et médecins) sur les PSDM pour comprendre comment sont perçus ces derniers et comment leurs obligations et leur champ d’intervention sont connus des autres acteurs du domicile.
Une réputation peu flatteuse basée sur le manque de qualité de la prestation et la fraude
Si les difficultés d’identification des PSDM sont une cause de leur manque de reconnaissance, leur mauvaise réputation en est une autre.
Lors de la table ronde sur l’avenir des soins à domicile, deux témoignages traduisaient ce sentiment :
Pr Patrick Levy au sujet des PSDM : « Le développement important des soins à domicile dans le domaine de la santé respiratoire s’est fait dans des conditions qui ne nous semblent pas suffisamment règlementées, en particulier ces dernières années. En ce sens, certaines structures, par leur taille insuffisante et l’absence de professionnels expérimentés peuvent ne pas répondre aux exigences les plus modernes et de ce fait diminuer la qualité de la prise en charge thérapeutique. »
De même, René Nivelet, médecin coordinateur d’HAD déclarait : « J’ai été inquiété par les propos de monsieur Lebouché qui veut amener les prestataires à réaliser des actes de soins. La qualité de leur prestation sur le terrain est très inégale et leur communication à destination des médecins pour promouvoir leur service n’est pas toujours la plus honnête qui soit. Tout ceci peut faire perdre des chances au malade ; il ne me semble donc pas prudent d’aller plus loin dans cette direction ». Sur internet, nous pouvons trouver facilement des articles décriant certaines pratiques des PSDM : qu’il s’agisse de structures ayant été condamnées pour facturation abusive ou de témoignages d’anciens salariés de prestataires dénonçant des méthodes frauduleuses, ces révélations ne font pas bonne presse au groupe professionnel. Elles contribuent au renforcement de la méfiance que peuvent avoir l’opinion publique, les institutions et les autres professionnels travaillant au domicile des patients.
Cependant, comme nous l’avons souligné dans la première partie, ces défauts de qualité ne sont-ils pas liés à un manque de contrôles et de réglementations de la prestation (éléments qui ne peuvent être décidés que par les institutions) ?
Annick Morel dans son rapport de 2010 indique d’ailleurs : « Le prestataire peut ainsi être conduit, en raison du poids de ses charges, notamment salariales, à limiter la qualité de sa prestation (interventions de professionnels peu qualifiés ou faible renouvellement de matériel). L’absence de tout contrôle sur les conditions d’exercice des prestataires et leur qualité peut autoriser de telles déviances. »
Plus loin, elle indique : « Le problème de la qualité des prestations est posé par leurs conditions très libérales d’installation, d’exercice et leur mode de rémunération qui créent les conditions d’un démarchage actif et contestable auprès des prescripteurs pour un marché somme toute attractif ».
Elle préconise donc l’amélioration de la qualité des prestations à domicile par «une obligation de certification des prestataires, sur la base d’un référentiel produit par la HAS. », et l’augmentation des contrôles.
Nous allons, à présent, étudier la perception qu’ont les pouvoirs publics des PSDM.
Des pouvoirs publics partagés sur le rôle à donner aux PSDM
Interrogé sur le point de vue que pouvait avoir les pouvoirs publics sur la profession, JP. Alosi nous répondait (en nous précisant qu’il s’agissait peut être davantage du point de vue qu’on leur prête) : « Les membres de la DGOS sont très retissants vis-à-vis de nous, parce qu’ils gèrent l’organisation des soins mais également de part leur historique très hospitalier. Ils sont à la croisée de plusieurs corporations, pas au sens négatif du terme, mais de celui de plusieurs groupes distincts qui veulent exister ; et si on fait une place à l’un cela signifie que l’on va empiéter sur le travail d’un autre.
Avec la DSS, on arrive à avoir de vraies discussions. On parle d’optimisation, de performance… Mais ils sont également assez soucieux de faire peser sur les prestataires beaucoup d’économies…
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Table des matières
Introduction
1. Les Prestataires de Service et Distributeurs de matériel : un groupe professionnel segmenté
1.1. Aux origines de la segmentation : deux métiers différents
1.2. Une profession segmentée : des visions différentes du métier de PSDM
1.3. Une division freinant les revendications au niveau des institutions
1.4. Une revendication commune : la reconnaissance et la règlementation de la profession
2. La coordination des soins : les PSDM peu reconnus dans une écologie complexe
2.1. Coopération ou concurrence : un « maquis » d’acteurs pour un enjeu majeur de santé publique
2.1.1. Les règles définies par les pouvoirs publics
2.1.2. Les professionnels de santé : des acteurs de la coordination contraints à la coopération
2.2. La reconnaissance des prestataires dans le parcours de soin du patient : des
institutions et des professionnels de santé partagés
2.2.1. Une communication peu claire qui fragilise l’image que veulent présenter les
PSDM auprès des autres acteurs du domicile
2.2.2. Une réputation peu flatteuse basée sur le manque de qualité de la prestation et la fraude
2.2.3. Des pouvoirs publics partagés sur le rôle à donner aux PSDM
3. La mutation des métiers : les opportunités et menaces pour la participation des PSDM à la coordination des soins
3.1. L’évolution des professionnels : une adaptation et une diversification nécessaire
3.2. Les opportunités et menaces des PSAD dans l’écologie des professions : l’intérêt de la paramédicalisation
3.2.1. La revendication des PSAD (segment du groupe professionnel) et les incohérences de la règlementation
3.2.2. L’impact de l’évolution des techniques et des technologies sur la coordination : les opportunités pour les professionnels de santé
3.2.3. Des paramédicaux pour la réalisation de l’éducation thérapeutique
3.2.4. Une segmentation des PSDM, accentuée par les pouvoirs publics, qui représente
une menace potentielle pour l’avenir des PSAD
Conclusion
Bibliographie
GLOSSAIRE
ANNEXE 1 : Liste des entretiens
ANNEXE 2 : Guides d’entretiens
ANNEXE 3 : Questionnaire infirmières libérales
ANNEXE 4 : Questionnaire médecins
ANNEXE 5 : Table des Illustrations
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