Soutenance mémoire
La méthode de la glaire cervicale (Méthode de Billings)
La glaire subit des changements avant et après l’ovulation. En effet à l’approche de l’ovulation, la glaire devient abondante et filante et cela s’accentue jusqu’à l’ovulation. Après l’ovulation la glaire s’épaissit et devient pâteuse. La femme en examinant sa glaire tous les jours peut détecter ces changements et ainsi connaître à peu près son jour d’ovulation. Pour ne pas avoir d’enfant, elle doit s’abstenir des rapports jusqu’après l’ovulation qui est la phase de glaire pâteuse. Méthode efficace sans effet secondaire, elle a des contraintes comme observation quotidienne de la glaire et une longue période d’abstinence(8).
Les méthodes traditionnelles
Ces méthodes reposent sur le vécu socio culturel des peuples, on peut citer ;
-Le tafo : Cordelette avec des nœuds, attachée autour du bassin de la femme dont le pouvoir repose sur la psychologie et aussi sur le vécu socioculturel (par exemple perd de son efficacité en cas de rapport avec un autre homme que son mari)(8).
-La toile d’araignée : Se place dans le vagin de façon à obstruer l’orifice externe du col, empêchant la montée des spermatozoïdes, donc méthodes de barrière [8].
-Le miel et le jus de citron : On les place dans le vagin avant les rapports ; ils entraînent soit une immobilisation des spermatozoïdes (miel), soit une destruction des spermatozoïdes (citron), agissant comme des spermicides [8]. Les méthodes traditionnelles : Ces méthodes reposent sur le vécu socio culturel des peuples, on peut citer ;
-Le tafo : Cordelette avec des nœuds, attachée autour du bassin de la femme dont le pouvoir repose sur la psychologie et aussi sur le vécu socioculturel (par exemple perd de son efficacité en cas de rapport avec un autre homme que son mari)(8).
-La toile d’araignée : Se place dans le vagin de façon à obstruer l’orifice externe du col, empêchant la montée des spermatozoïdes, donc méthodes de barrière [8].
-Le miel et le jus de citron : On les place dans le vagin avant les rapports ; ils entraînent soit une immobilisation des spermatozoïdes (miel), soit une destruction des spermatozoïdes (citron), agissant comme des spermicides [8].
DÉFINITION DE LA CONTRACEPTION D’URGENCE (CU)
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la CU est une méthode de prévention secondaire intervenant lorsque la prévention primaire (la contraception régulière) est mise en échec. La CU peut être utilisée à n’importe quel moment du cycle, après tout rapport sexuel mal ou non protégé, pour éviter une grossesse non désirée [12]. Il s’agit donc d’éviter une grossesse qui pourrait survenir, soit parce que les partenaires n’ont pas utilisé de moyens contraceptifs (pilule, stérilet, etc.), soit du fait de la défaillance d’un moyen contraceptif (rupture de préservatif, etc.). Comme son nom l’indique, la contraception d’urgence est réalisée le plus tôt possible après le rapport sexuel, habituellement dans les 72 heures qui suivent. Son but est d’éviter une éventuelle fécondation, qui pourrait survenir si la femme se trouvait dans sa période de fécondité, voir d’empêcher l’implantation d’un ovule fécondé [5].
Rappel sur le cycle ovarien
Le cycle ovarien ou cycle menstruel, qui est induit par des sécrétions hormonales de l’hypophyse et de l’ovaire, se manifeste par des modifications au niveau de l’ensemble de l’appareil génital, et dure en moyenne 28 jours. Il débute à la puberté, et se répète inlassablement tout au long de la vie de la femme, et ceci, jusqu’à la ménopause. Ce cycle débute et se termine par les menstruations et comporte 3 grandes phases distinctes:
– la phase folliculaire
– l’ovulation
– la phase lutéale
L’hypothalamus secrète la GnRH (gonadotrophin-releasing hormone), celleci régulant la sécrétion hypophysaire de FSH (hormone gonadotrope folliculo-stimulante) et de LH (hormone gonadotrope lutéo stimulante). L’ovaire produit les stéroïdes sexuels, estrogène et progestérone. L’hypothalamus, l’hypophyse et l’ovaire (axe gonadotrope) sont liés par un système de rétrocontrôle, les hormones ovariennes étant capables, selon le moment du cycle d’inhiber (rétrocontrôle négatif) ou de stimuler (rétrocontrôle positif) la sécrétion hypothalamo-hypophysaire. Chaque ovaire contient de nombreux follicules primaires (ou primordiaux) renfermant chacun un ovocyte. Périodiquement, un petit groupe de follicules entame un processus de croissance pour devenir des follicules préantraux. Ceux-ci sont constitués de deux types de cellules formant la granulosa, qui entoure l’ovocyte, et la thèque, en périphérie du follicule.
Rôle des hormones ovariennes
Les stéroïdes ovariens sont synthétisés dans les follicules à partir du cholestérol. Durant la phase folliculaire, une cascade de réactions permet aux cellules de la thèque de produire des androgènes, eux même transformés au sein de la granulosa en estradiol et estrone. Il n’y a pas de production de progestérone. La phase lutéale se caractérise par la production d’estrogène et de progestérone par le corps jaune. A noter qu’une partie des estrogènes est produite dans le tissu adipeux par transformation des androgènes circulants.
– Estrogène Préparation de l’organisme à la fécondation et maturation folliculaire, prolifération des glandes de l’endomètre et augmentation de la contractilité du muscle lisse utérin (myomètre), production d’une glaire cervicale propice au passage des spermatozoïdes, maturation de l’épithélium vaginal et développement de la glande mammaire. Autres tissu cibles: système cardiovasculaire et os.
– Progestérone Effets globalement antagonistes à ceux des estrogènes. Arrêt de la prolifération endométriale, préparation de l’endomètre à la nidation, diminution de la contractilité du myomètre facilitant l’implantation éventuelle d’un œuf, arrêt de la production de glaire cervicale.
Efficacité de l’Ulipristal Acétate
Il a une efficacité supérieure à celle du Lévonorgestrel entre 25 et 48h, soit un taux global de grossesse observé dans les 72 premières heures de 1,51%. Entre 48 et 120heures après le rapport sexuel possiblement fécondant, le taux de grossesse est de 2,1%. Il est donc efficace jusqu’à 5 jours après le rapport non protégé(34). L’efficacité de la contraception hormonale d’urgence dépend également de la date du rapport sexuel pendant le cycle menstruel [35]. Le Lévonorgestrel empêche l’ovulation dans 83% des cycles menstruels lorsqu’il est administré en présence d’un follicule ovarien de 12-14 mm. Ce stade est encore tôt dans le processus ovulatoire et le risque de conception chez les femmes ayant des cycles réguliers est alors inférieur à 30% [12]. Lorsque le follicule atteint 18-20 mm (l’ovulation devrait avoir lieu dans les 48 heures suivantes), la probabilité de conception est de plus de 80%. Dans ce cas, l’ovulation n’est empêchée par le Lévonorgestrel que dans 12% des cycles [12]. En revanche, lorsque l’Ulipristal Acétate est donné en présence d’un follicule mesurant 18-20 mm, il empêche l’ovulation dans 60% des cycles. Il prévient donc potentiellement nettement plus la grossesse chez les femmes à cette période du cycleque ne le fait le lévonorgestrel. Ainsi, pour les praticiens, la consultation de base pour la contraception hormonale d’urgenc implique de poser la question à la femme de la date de son dernier cycle menstruel, non seulement pour éliminer une grossesse existante mais aussi pour apprécier le risque réel de conception et décider de la molécule à prescrire[12]. Il faut signaler que le jour de l’ovulation varie d’un cycle à l’autre chez une même femme, même chez les femmes ayant des cycles réguliers. Par ailleurs, les femmes ne connaissent pas toujours la date exacte de leur dernier cycle. De plus, elles peuvent avoir des cycles irréguliers. Ainsi, des grossesses peuvent survenir même si le risque théorique de grossesse est bas [12].
CONDITIONS D’UTILISATION DE LA CONTRACEPTION HORMONALE D’URGENCE (CHU)
Elle n’est pas destinée à être utilisée de façon régulière car il y a alors un plus grand risque d’échec qu’avec les contraceptions régulières; c’est un moyen de rattrapage [12]. Il n’est pas recommandé d’utiliser plusieurs fois au cours d’un même cycle la CHU mais ce n’est pas contre-indiqué. Elle ne protège pas contre les infections sexuellement transmissibles (IST). Il faut donc faire un interrogatoire sur les risques d’IST lors de sa prescription [12]. Il est nécessaire d’utiliser une contraception locale après son utilisation jusqu’au retour des règles suivantes. Après la prise de contraception hormonale d’urgence, en cas de retard de règles de plus de 5 à 7 jours par rapport à la date attendue, de saignements anormaux à la date prévue des règles ou de symptômes évocateurs de grossesse, il faut recommander à la patiente de réaliser un test de grossesse [12]. La prescription de la CHU est également l’occasion d’un conseil et de la mise sous contraception régulière.
LA CONTRACEPTION RÉGULIÈRE
Au Mali, beaucoup d’efforts ont été consentis dans le cadre de la contraception à travers les différents programmes de santé de la reproduction. Selon l’enquête démographique et de santé au mali (EDSM-V) 2012-2013 [37], parmi les femmes de 15-49 ans en union, 10 % utilisaient, au moment de l’enquête, une méthode contraceptive, essentiellement une méthode moderne. Les implants, (2,5%), la pilule (2,7 %) et les injectables (4 %) sont les méthodes les plus utilisées.
• Environ 72 % d’utilisatrices actuelles de la contraception moderne s’adressent au secteur public, 23 % au secteur médical privé et moins de 6 % à d’autres sources pour se procurer leur méthode.
• Parmi les femmes de 15-49 ans en union, 26 % ont des besoins non satisfaits en matière de planification familiale : environ 19 % pour espacer et 7 % pour limiter les naissances.
• Au cours des derniers mois ayant précédé l’enquête, 37 % des femmes ont déclaré ne pas avoir été exposées à des messages relatifs à la planification familiale, ni par le biais de journaux/magazines, ni par la radio, ni par la télévision. Chez les hommes de 15-49 ans, cette proportion est de 34 % [37]. Les adolescentes de 15-19 ans contribuent pour près de 14% à la fécondité totale des femmes, 40% d’entre elles ont commencé leur vie féconde, 34% ont déjà eu un enfant et 7% sont enceintes pour la première fois. La précocité est accentuée en milieu rural 49% contre 20% en milieu urbain. A Bamako, 23% sont fécondes, 15% déjà mères et 5% sont enceintes [9].
LES GROSSESSES NON DÉSIRÉES
La non-satisfaction des besoins de planification familiale, associée à l’échec occasionnel des méthodes contraceptives, est responsable de millions de grossesses non prévues chaque année en Afrique subsaharienne [3]. Ainsi chaque année, on estime à 2,2 millions le nombre de grossesses non désirées chez les adolescentes en Afrique subsaharienne et 92 % de ces grossesses non désirées se produisent parmi les adolescentes qui utilisent des méthodes traditionnelles ou aucune méthode contraceptive [1]. Selon Compard on dénombre 220000 à 350 000 grossesses non désirées chaque année en France. Ce qui représente 33% des grossesses. Ces grossesses non désirées sont la conséquence d’absence de contraception (30%) et d’échec de contraception (60%) [12]. Or, il est établi que 50% des grossesses non planifiées finissent par une interruption volontaire de grossesse.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- GENERALITES
III- METHODOLOGIE
IV- RESULTATS
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI- CONCLUSION
VII- RECOMMANDATIONS
VIII- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
IX- ANNEXES
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