Soutenance mémoire
Conséquences de cette disposition anatomique
-La loge postérieure est souvent indemne au cours des fractures ouvertes de jambe. Ainsi, ces muscles restent disponibles pour une couverture par lambeau.
-La vulnérabilité de la face antéro-médiale notamment du tiers distal.
Cette face antéro-médiale est appelée « Quadrilatère maudit de Vilain » en raison de la gravité de ses fractures et de la difficulté de leur prise en charge.
Vascularisation et innervation de la jambe
Vascularisation
L’artère poplitée se divise un peu au-dessus de l’arcade du muscle soléaire en deux branches:
-l’artère tibiale antérieure ;
-le tronc tibiofibulaire.
Le tronc tibiofibulaire se divise en deux branches:
• l’artère fibulaire ;
• l’artère tibiale postérieure.
Chaque artère est accompagnée d’une ou de plusieurs veines satellites.
Innervation
L’innervation de la jambe provient du:
-nerf tibial et
-du nerf fibulaire commun qui se divise en dessous et en arrière du col de la fibula en deux branches :
• Le nerf fibulaire profond ;
• Le nerf fibulaire superficiel.
Le nerf fibulaire profond gagne la loge antérieure de la jambe et accompagne l’artère tibiale antérieure.
Le nerf fibulaire superficiel descend en bas, en avant et en dehors, et accompagne les muscles fibulaires et le septum intermusculaire antérieur jusqu’au tiers inférieur de la jambe, où il devient superficiel.
Le nerf tibial est la branche de bifurcation médiale du nerf grand sciatique. Il descend en arrière du tronc artèriel tibiofibulaire et accompagne ensuite l’artère tibiale postérieure.
• L’axe de transmission des forces passe par l’axe mécanique de la jambe:
– sur le plan frontal, il se confond avec l’axe anatomique du tibia ;
– sur le plan sagittal, il passe un peu en arrière des condyles fémoraux et tend à fléchir la jambe.
Il semble établi que les forces qui agissent au niveau du membre inférieur diminueraient de la hanche à la cheville du fait de la balance musculaire en fonction de la position de l’articulation par rapport à l’axe mécanique du membre inférieur.
Ainsi chez un sujet de 70 kg, qui aurait subi une destruction articulaire en conservant 1 cm 2 pour chaque articulation. Il s’exercerait 210 kg à la hanche. 105 kg augenou et 70 kg à la cheville. Ce qui veut dire qu’il existe des mécanismes d’absorptions des contraintes.
Les mécanismes d’absorption des contraintes
Il existe deux types de mécanismes.
Le mécanisme passif
Il existe une économie d’énergie avec diminution des contraintes.
Ce mécanisme obéit à la loi de WOLF: la résistance de l’os est basée beaucoup plus sur l’architecture que sur la quantité de matériaux:
-la résistance à la torsion est liée à la structure creuse de l’os ;
– la résistance à la flexion est liée à deux faits principaux:
• La face postérieure du tibia où s’exercent le maximum de contraintes et également l’endroit qui concentre le maximum de matériaux.
• La disposition longitudinale des ostéons permet de mieux résister à la flexion.
Larésistance à la traction est assurée par la fibula, constituée de gros ostéons avec peu de cément.
Lamembrane interosseuse harmonise les contraintes subies par la jambe. Elle présente des propriétés visco-élastiques (résistance à une contrainte rapide) à comportement partiellement plastique (faible déformabilité).
Ainsi, elle assure une précontrainte en compression du tibia.
Parailleurs, elle stabilise réciproquement les deux os, absorbe les forces de traction exercées sur les faces latérale et postérieure lors de la marche et les transforme en force de compression.
Le mécanisme actif
Il fait intervenir la contraction musculaire lors de la marche. Lorsque le genou et la cheville sont en extension, le biceps crural d’une part, les fléchisseurs plantaires d’autre part, exercent une traction sur la fibula qui tend à redresser sa courbure et supporte ainsi entre 10 et 20% des contraintes.
Les récepteurs nerveux des structures tendineuses renseignent régulièrement les centres nerveux sur la position des membres. Ces centres nerveux vont moduler la contraction du biceps qui sert de hauban au tibia. Cette contraction uniformise les forces de telle sorte que :
– la distribution quantitative de la sollicitation en flexion du tibia reste toujours identique sur toute sa longueur ;
-son mode est toujours le même quelque soit le degré de flexion.
Après avoir fait le rappel anatomique nous vous présentons le tableau de correspondance entre l’ancienne et la nouvelle nomenclature en annexe.
Etude anatomo-pathologique
Les fractures ouvertes de la jambe se définissent par l’existence d’une communication entre l’extérieur et le foyer de fracture tibial et/ou fibulaire.
Nous nous intéresserons aux fractures diaphysaires en excluant les fractures des extrémités supérieure et inférieure épiphysométaphysaires.
Epidémiologie
Dans une étude menée à l’Orthopaedics Trauma Unit of the Royal Infirmery d’Edimburgh par Court-Brown et Mc Birnie [11], la fréquence des fractures ouvertes tous sites confondus était de 11,5/ 100.000 personnes. Le quart de ces fractures était des fractures de jambe, soit le deuxième site fracturaire après les phalanges de la main. Dans deux tiers des cas, les fractures ouvertes de la jambe survenaient après un accident de la voie publique.
Mécanisme
Ondistingue deux types de mécanismes :
– DIRECT: c’est l’agent traumatisant qui crée la fracture et l’ouverture cutanée. C’est le cas le plus fréquent. Tous les degrés lésionnels peuvent exister.
– INDIRECT: l’agent traumatisant n’est pas en contact avec le foyer de fracture. La fracture du tibia survient à la suite d’une contrainte exercée à ses extrémités, soit :
-Contrainte en flexion par chute en avant alors que le pied est bloqué au sol;
-Contrainte en torsion par rotation brusque de la jambe alors que la cheville est bloquée.
Lésions anatomiques de la jambe
Lésions osseuses
Les lésions osseuses permettent de donner les caractéristiques de la fracture qui sont les suivantes :
Le trait de fracture;
Le siège du trait;
La direction du trait;
Le déplacement de la fracture.
Le trait de fracture
Il peut être unique, double ou multiple. La fracture est alors respectivement dite fracture simple, complexe, ou comminutive.
Les fractures complexes peuvent avoir un troisième fragment en aile de papillon, être bifocales ou multifragmentaires.
Siège du trait
La fracture peut siéger au niveau du tiers supérieur, moyen ou inférieur du tibia et/ou de la fibula.
Direction du trait
• le trait de fracture peut être horizontal ou oblique court. Il se produit souvent à la suite d’un choc direct et la fracture est dite stable.
• Lorsque le trait est oblique long ou spiroïde, la fracture est souvent secondaire à un mécanisme indirect. Il s’agit alors d’une fracture instable de la jambe.
Déplacement
Quatre déplacements peuvent être individualisés dans l’espace et ces déplacements que nous désignerons par les lettres A, B, C, et D.
Lésions cutanées
La lésion cutanée correspond à l’ouverture primitive c’est-à-dire contemporaine autraumatisme ou secondaire à ce dernier.
Ouverture primitive: On peut distinguer deux manières :
– Soit c’est une ouverture qui se fait de dehors en dedans. Donc l’agent traumatisant vient au contact de l’os.
– Soit c’est une ouverture qui se fait de dedans en dehors et dans ce cas c’est l’os qui crée l’ouverture.
Ouverture secondaire: c’est une lésion cutanée survenant après le traumatisme. Initialement c’est une fracture fermée qui s’ouvre secondairement par nécrose et chute d’escarre.
Parmi les lésions cutanées on peut distinguer entre autres :
– l’ouverture punctiforme qui est la lésion élémentaire ;
– la plaie linéaire qui peut être franche ;
– les ouvertures semi-circulaires ou linéaires multiples qui circonscrivent des territoires cutanés dont il importe de préciser l’étendue, la localisation de la charnière proximale ou distale, l’existence d’un décollement ou d’une contusion en regard.
– le décollement qui est fréquemment associé à une plaie linéaire;
– la contusion cutanée qui est fréquemment associée aux plaies linéaires et aux pertes de substances cutanées;
– les pertes de substances cutanées avant tout traitement se voient surtout après les traumatismes majeurs tels que les broiements de jambe et s’accompagnent fréquemment en périphérie de décollement et de contusion.
Lésions musculaires
Les lésions musculaires sont aussi importantes à évaluer en cas de fracture ouverte et vont de la simple contusion aux lésions profondes en passant par les attritions musculaires qui présentent un aspect ecchymotique et enfin les lésions qui vont évoluer vers la nécrose.
Lésions vasculaires et nerveuses
Parmi les lésions vasculaires on peut craindre l’atteinte du tronc tibio-fibulaire et lasurvenue de lésions en doluminales en cas d’écrasement de membre.
L’atteinte de 2 troncs vasculaires sur 3 impose la réparation au moins d’un axe.
La gravité des lésions nerveuses est dominée par celle du nerf tibial postérieur : Neuropraxie qui pose un problème de conservation du membre.
Renseignements concernant le traumatisme
Il précise le type de mécanisme : s’il s’agit d’un mécanisme à basse ou haute énergie. Parmi les mécanismes à basse énergie on peut citer comme exemple les chutes en avant alors que le pied est bloqué au sol et les rotations brusques de la jambe alors que la cheville est bloquée. Les mécanismes à haute énergie sont les accidents de la voie publique, les plaies par armes à feu et les chutes d’un lieu élevé.
Il précise aussi les circonstances, la date et le lieu et surtout l’heure de l’accident, la nature de l’agent traumatisant et les premiers gestes effectués sur le lieu de l’accident.
-Renseignements concernant le traumatisé.
Ces renseignements précisent l’état civil du patient, les antécédents pathologiques : diabète ou tabagisme car ces deux pathologies peuvent retarder la cicatrisation , l’existence de lésions cutanées préexistantes du ou des membres lésés et l’état vasculaire pré-traumatique (varices, artériopathie) qui sont des facteurs aggravants. Ils précisent aussi les signes fonctionnels (douleur et impotence fonctionnelle) et l’heure du dernier repas.
Examen physique
L’examen physique commence d’abord par l’appréciation de l’état général pour pouvoir vite déceler les signes de menace vitale tels que le choc en appréciant le pouls, la tension artérielle, la fréquence respiratoire et la conscience ensuite on procède à:
-L’examen local;
-La recherche de complications;
-L’examen des autres appareils.
L’examen local s’intéresse au membre traumatisé à la recherche de lésions, apprécie une déformation en rotation du pied, une angulation ou un raccourcissement du membre, enfin l’importance de l’ouverture cutanée et son degré de souillure.
La recherche de complications s’intéresse aux éventuelles lésions vasculaires et nerveuses en recherchant les quatre « P » de Griffith (« Puls », « Palor », « Pain », « Paralysis ») c’est-à-dire la palpation du pouls, l’appréciation de la chaleur locale, de lacoloration des téguments, de la douleur, de la sensibilité et de la motricité du membre traumatisé.
L’examen des autres appareils recherche des lésions associées.
Diagnostic radiographique
Lebilan radiologique est indispensable.
Radiographie standard
Le bilan radiologique comporte deux incidences orthogonales (face et profil) prenant toute la jambe et les articulations du genou et de la cheville, parfois des incidences de ¾ peuvent être nécessaires. Le membre inférieur lésé est provisoirement immobilisé et la plaie protégée par un pansement. Les clichés sont réalisés soit en technique classique soit en technique numérisée (plaque photo stimulable).
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Table des matières
Introduction
1 Rappels anatomiques
1.1 La diaphyse du tibia
1.1.1 Les faces
1.1.2 Les bords
1.2 La diaphyse de la fibula
1.2.1 Les faces
1.2.2 Les bords
1.3 La membrane interosseuse de la jambe
1.4 Les loges musculo-aponévrotiques de la jambe
1.4.1 Cloisons aponévrotiques
1.4.2 Contenu des loges
I.4.2.1 Loge antérieure
I.4.2.2 Loge latérale
I.4.2.3 Loge postérieure
1.5 Vascularisation et innervation de la jambe
1.5.1 Vascularisation
1.5.2 Innervation
1.6 Les exigences mécaniques
I.6.1 Les contraintes subies par la jambe
I.6.2 Les mécanismes d’absorption des contraintes
I.6.2.1 Le mécanisme passif
I.6.2.2 Le mécanisme actif
2 Etude anatomo-pathologique
2.1 Epidémiologie
2.2 Mécanisme
2.3 Lésions anatomiques de la jambe
2.3.1 Lésions osseuses
2.3.2 Lésions cutanées
2.3.3 Lésions musculaires
2.3.4 Lésions vasculaires et nerveuses
2.4 Diagnostic clinique
2.4.1 Interrogatoire
2.4.2 Examen physique
2.5 Diagnostic radiographique
2.6 Classifications
2.7 Traitement des fractures ouvertes de jambe
2.7.1 Historique
2.7.2 Traitement actuel des fractures ouvertes de jambe
2.7.2.1 Buts
2.7.2.2 Moyens
2.8 Complications
2.8.1 Les complications précoces
2.8.2 Les complications secondaires
2.8.3 Les complications tardives
Présentation de l’étude
1. Objectifs
2.Matériel de l’étude
2.1 Cadre d’étude
2.2 Type d’étude
2.3 Patients et méthode d’étude
3 Résultats
3.1 Epidémiologie
3.1.1 Répartition selon l’âge
3.1.2 Répartition selon le sexe et sexe ratio
3.1.3 Répartition selon l’âge et le sexe des patients
3.1.4 Répartition selon l’étiologie du traumatisme
3.1.4.1 Les accidents de la voie publique (A.V.P)
3.1.4.2 Les accidents sportifs (A.S)
3.1.4.3 Les accidents du travail (A.T)
3.1.4.4 Les accidents domestiques (A.D)
3.1.4.5 Les accidents balistiques (A.B)
3.1.4.6 Les accidents ferroviaires (A.F)
3.1.5 Le délai de prise en charge
3.2. Aspects anatomo-cliniques
3.2.1 Répartition selon le côté atteint
3.2.2 Répartition selon le siège de la fracture
3.2.3 Répartition selon le trait de la fracture
3.2.3.1 Les traits simples
3.2.3.2 Les fractures à double étage
3.2.3.3 Les fractures à trois fragments
3.2.3.4 Les fractures comminutives
3.2.4 Répartition selon la classification de Gustilo
3.2.5 Répartition selon la classification de Catagni
3.2.6 Les lésions associées
3.3 Aspects thérapeutiques
3.3.1 Les méthodes utilisées
3.3.1.1 Les méthodes orthopédiques
3.3.1.2 Les méthodes chirurgicales
3.3.2 Les méthodes thérapeutiques en fonction de la classification de Gustilo
3.3.2.1 Dans les 60 fractures ouvertes type I de Gustilo
3.3.2.2 Dans les 93 fractures ouvertes type II de Gustilo
3.3.2.3. Dans les 52 fractures ouvertes type III de Gustilo
3.3.3 Les gestes secondaires
3.4 Aspects évolutifs
3.4.1 Les complications générales
3.4.1.1 La mortalité
3.4.1.2 Les amputations secondaires
3.4.1.3 Les embolies
3.4.2 Les complications locales
3.4.3 Les infections
3.4.3.1 Répartition du nombre de germes Microbiens par
3.4.3.2 Répartition des germes
3.4.3.3 Infections et délai de prise en charge
3.4.4 La durée moyenne d’hospitalisation en fonction de la
3.4.4.1 Type I de Gustilo
3.4.4.2 Type II de Gustilo
3.4.4.3 Type III de Gustilo
3.4.5 La durée moyenne de consolidation en fonction de la
3.4.5.1 Type I de Gustilo
3.4.5.2 Type II de Gustilo
3.4.5.3 Type III de Gustilo
3.4.6 Résultats fonctionnels
Discussion
1 Epidémiologie
1.1 Répartition selon l’âge
1.2 Répartition selon le sexe et sex-ratio
1.2 Etiologie du traumatisme
1.3 Le délai de prise en charge
2 Aspects anatomo-cliniques
2.1 Répartition selon le côté atteint
2.2 Répartition selon le siège de la fracture
2.3 Répartition selon la classification de Gustilo
2.4 Répartition selon la classification de Catagni
2.5 Les lésions associées
3 Aspects thérapeutiques
4 L’évolution
4.1 Durée d’hospitalisation
4.2 Les complications générales
4.2.1 La mortalité
4.2.2 Les amputations secondaires
4.2.3 Les embolies
4.3 Les complications locales
4.4 Les infections
4.5 Résultats fonctionnels et anatomiques
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes
