Soutenance mémoire
La pathologie lithiasique salivaire touche 1,3% de la population et représente 60 à 70% de la pathologie obstructive salivaire. Elle touche surtout les adultes entre 30 et 60 ans, mais se retrouve aussi chez l’enfant(1) . Les glandes les plus souvent atteintes sont la glande submandibulaire (76%), la parotide (22%) et plus rarement la glande sublinguale (2) . La composition des calculs comporte 25 % de matières organiques et 75 % de sels de calcium dont essentiellement des phosphates (hydroxyapatite)(3,4) . Quant à leur formation, plusieurs hypothèses ont été évoquées comme l’infection microbienne ascendante par les germes buccaux, la stase salivaire (hyposialie, micromalformations canalaires), la sursaturation de la salive en ions Ca et phosphates et des perturbations des phosphatases de la salive (5-7) . La sialolithiase aboutit à l’obstruction mécanique d’un canal salivaire entraînant une tuméfaction glandulaire récurrente au cours des repas (hernie), des crises douloureuses (coliques) qui peuvent se compliquer d’infections bactériennes (sialodénite) (3,5).
Le traitement est d’abord médical associant antibiotiques et anti-inflammatoires en espérant une expulsion lithiasique spontanée avec un répit symptomatique. L’arrivée de la sialendoscopie dans les années 1990 a permis le développement de techniques mini invasives et combinées permettant une conservation glandulaire anatomique et fonctionnelle, en particulier pour la glande submandibulaire(8) . Le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs : nombre, taille, forme, mobilité, localisation du calcul dans la glande, et du type de glande (4,9,10) . La sialendoscopie permet d’extraire par les voies naturelles les calculs à l’aide d’instruments (pince, sonde à panier) lorsque le calcul est mobile et d’un diamètre inférieur à 3-4 mm. Sinon, une fragmentation préalable est nécessaire(9,10) . Les techniques de fragmentation endocanalaire sont dérivées de l’urologie : laser(8 ,11 13) , techniques électrohydraulique(8,12) et électro-cinétique(14) . La lithrotritie extra-corporelle (LEC) a également était développée et est préconisée lorsque l’extraction ou fragmentation par sialendoscopie n’est pas envisageable (9,15-17) . Si le traitement endoscopique ou externe n’est pas possible, des techniques combinées ou chirurgicales pures sont envisagées : abord chirurgical de la glande parotide ou submandibulaire après repérage sialendoscopique, sous maxillectomie et très exceptionnellement parotidectomie. Ces techniques sont plus invasives avec des risques plus importants notamment nerveux (18-22) .
La population étudiée
Une étude rétrospective monocentrique a été menée dans notre département sur les patients adultes et pédiatriques ayant bénéficié d’une sialendoscopie pour lithiase entre juillet 2016 et mai 2018. Les critères d’inclusion étaient l’utilisation du lithotripteur pneumatique pour des calculs inférieurs à 10 mm. Les critères de non inclusion étaient la présence de calculs supérieurs ou égaux à 10 mm et le refus du patient à participer à l’étude. L’accord du comité d’éthique à été obtenu.
La technique opératoire
Le diagnostic de lithiase salivaire était confirmé par une imagerie préopératoire : échographie, scanner, IRM voire sialographie. Les interventions avaient lieu sous anesthésie générale. Une sialendoscopie était réalisée avec le sialendoscope « all-in-one » de Marchal d’un diamètre 1.3 mm avec canal opérateur de 0.8 mm (Karl Storz Ldt) après dilatation si nécessaire . L’irrigation au sérum physiologique était réalisée à la seringue par l’aide opératoire. La présence d’une sténose pouvait nécessiter l’utilisation d’un ballonnet de dilatation.
Une fois le calcul visualisé, une tentative d’extraction à l’aide de la sonde à panier Dormia® (Karl Storz Ldt) était réalisée. Lorsque le calcul était trop volumineux ou enclavé rendant le geste impossible, la fragmentation du calcul était réalisée par le lithotripteur pneumatique intracanalaire StoneBreaker® (Cook Medical Inc., Bloomington, IN) de sorte à extraire les fragments à l’aide de la sonde à panier ou par lavage abondant à l’aide du cathéter de rinçage Cook™ .
Le lithotripteur pneumatique intracanalaire compact est portable et non électrique. Le dispositif pèse environ 500 g avec une sonde salivaire de nitinol à usage unique. Il est alimenté par une cartouche amovible de dioxyde de carbone (CO2) sous haute pression, qui délivre une pression opératoire préréglée maximale de 31 bar. Le choc mécanique produit par le dispositif est transféré sous forme d’énergie cinétique sur toute la longueur de la sonde salivaire, jusqu’à l’extrémité qui est en contact direct avec le calcul à fragmenter. Une cartouche de CO2 pleine devrait délivrer au moins 80 chocs. La cartouche doit être retirée du dispositif lorsque l’intervention chirurgicale est terminée pour permettre l’évacuation complète du gaz de la cartouche.
Le nombre de coups et de cartouches utilisées étaient reportés. Une ultime vérification était faite, s’assurant de l’absence de fragment résiduel et de lésion canalaire. Une instillation de 60 à 120 mg de methyl-prednisolone était réalisée en fin d’intervention. Le geste pouvait être complété par une papillotomie ou une sphinctérotomie voire une taille endobuccale en cas de fragmentation insuffisante.
La prise en charge post opératoire
Le traitement post opératoire consistait en une corticothérapie par Methylprednisolone 60 mg pendant 3 jours, une antibiothérapie par Spiramycine-Métronidazole 1cp x 3 /j pendant 10 jours, un traitement antalgique de palier 1 et 2 par paracetamol et tramadol si besoin pendant 10 à 15 jours et des sialologues (Sulfarlem® ou teinture de Jaborandi) pendant 1 mois. Le patient était revu en consultation à 1 semaine et 1 mois.
Lorsque la symptomatologie persistait et que la fragmentation avait été insuffisante, une nouvelle intervention était réalisée après un bilan d’imagerie par échographie ou scanner. Il pouvait s’agir :
– d’une taille endobuccale submandibulaire lorsque le calcul était palpable : le plancher buccal postérieur était infiltré. Le nerf lingual était systématiquement repéré et préservé. La dissection, aidée par la palpation et la diaphanoscopie, conduisait au calcul. Une incision du bassinet ou du canal est alors faite pour l’extraction. Une fermeture canalaire était réalisée après exploration sialendoscopique vérifiant l’absence de fragment résiduel ;
– d’une lithotritie extra-corporelle (LEC) par onde de choc magnétique pour les calculs parotidiens < 7 mm localisés au niveau des tiers moyen et postérieur : le centreur du lithotripteur (Minitlith SL1®, Storz) est placé après repérage échographique du calcul. Le nombre d’impacts par séance va de 3 000 à 6000. L’onde de choc est focalisée (2,5 mm sur 20 mm) et délivre une énergie de 5 à 30 mPa ;
– d’une voie combinée endoscopique et transjugale pour les calculs parotidiens ≥ 7 mm : la diaphanoscopie permettait de localiser le calcul et de l’aborder par voie jugale. Une incision transjugale dans un pli cutané était réalisée. Une incision en U du SMAS était pratiquée. Le canal de Stenon était disséqué et les branches du nerf facial étaient découvertes par voie rétrograde. Un monitoring du nerf facial était réalisé. Une microsuture du canal de Stenon était faite ;
– d’une nouvelle sialendoscopie avec éventuellement une nouvelle séance de lithotritie endocanalaire.
Le recueil de données
Le dossier médical informatique du patient a été utilisé. Un entretien téléphonique a été réalisé au moment du recueil de données. Le patient répondait à un interrogatoire portant sur la douleur, les épisodes d’ hernie, de colique ou d’infection et le flux salivaire depuis l’intervention. Quand les patients étaient symptomatiques, ils évaluaient leur gêne globale en légère, modérée ou importante.
Les critères de jugement
Le critère de jugement principal était la fragmentation complète soit l’absence de fragment supérieur ou égal à 1 mm de diamètre après lavage des voies salivaires. Le critère de jugement secondaire était l’absence de symptôme après une intervention de lithotritie endocanalaire pneumatique en dehors de toute nouvelle prise en charge thérapeutique.
Les caractéristiques générales
La cohorte comprenait 14 hommes et 12 femmes âgés de 11 à 70 ans. L’âge moyen des patients était de 44.6 ± 17 ans . La durée moyenne du suivi était de 13 ± 7 mois. Deux patients ont été perdus de vue.
La glande concernée était la glande submandibulaire pour 19 patients (73%) et la parotide pour 7 patients (27%). Cinq patients avaient des calculs multiples, maximum trois, tous submandibulaires. Les calculs fragmentés mesuraient en moyenne 5.1 ± 1.6 mm et 26 étaient enclavés (89%). La durée moyenne d’intervention était de 101 ± 41 minutes. Seize patients (62%) ont bénéficié d’une dilatation avant introduction du sialendoscope. Une sphinctérotomie initiale a été nécessaire dans un cas. Deux patients présentaient une sténose nécessitant une dilatation au ballonnet. Le nombre moyen de coups délivrés par le lithotripteur pneumatique était de 57± 49.5. Le lavage évacuateur par cathéter de rinçage a été effectué chez 23 patients (88%). L’hospitalisation était ambulatoire pour 21 patients (81%) .
Des complications per opératoires ont été décrites chez 7 patients :
– quatre hémorragies endocanalaires de faible abondance,
– quatre perforations canalaires submandibulaires
– une fausse route parotidienne.
Des gestes chirurgicaux complémentaires peropératoires ont été nécessaires pour 4 patients :
– une sphinctérotomie pour 3 glandes submandibulaires
– une sphinctérotomie suivie d’une taille endobuccale submandibulaire .
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Table des matières
RESUME
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
1. La population étudiée
2. La technique opératoire
3. La prise en charge post opératoire
4. Le recueil de données
5. Les critères de jugement
6. L’analyse statistique
RESULTATS
1. Les caractéristiques générales
2. La fragmentation des calculs
2.1 Fragmentation complète
2.2 Fragmentation partielle
2.3 Conclusion
3. Le suivi clinique
3.1 Les patients asymptomatiques
3.2 Les patients symptomatiques
3.3 Conclusion
DISCUSSION
1. Nos résultats
2. Les techniques de fragmentation
2.1 Les autres techniques de lithotritie endocanalaire
2.2 La lithotritie extra-corporelle
3. Les données de la littérature
CONCLUSION
CONFLITS D’INTERET
REFERENCES
ANNEXE
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