Soutenance mémoire
La hernie périnéale
Aspect extérieur de la région périnéale
La peau est fine, mobile sur les plans sous-jacents, le tissu conjonctif sous-cutané étant assez abondant. Elle est recouverte de poils mais ils sont souvent clairsemés et parfois plus fins que sur le reste du corps. Sur la ligne médiane, elle présente en haut et en bas de l’anus une petite ligne saillante ou raphé qui est peu accusé dans l’espèce canine. Au niveau de l’anus, la peau est fine, plus souple et de couleur foncée, dépourvue de poils ; elle entre en continuité avec la muqueuse rectale. A la jonction avec celle-ci, sur les marges de l’anus et de chaque côté, se trouvent les orifices des canaux excréteurs des sacs anaux sous la forme de deux petits trous d’environ 1 mm de diamètre.
En examinant la région périnéale de face, on distingue deux plans latéraux légèrement inclinés en avant et en dedans. Elle se trouve de plus un peu déprimée par rapport aux régions avoisinantes, l’anus et les organes génitaux externes faisant cependant légèrement saillie dans le plan médian (figure 1). Une dissection donnant accès au plan sous-cutané révèle que la zone déprimée, latérale aux portions pelviennes terminales des conduits digestifs et urogénital correspond à un interstice conjonctif. C’est la fosse ischio-rectale (Fossa ischiorectalis), profonde dépression en forme de coin dans laquelle s’accumule en général chez les chiens bien nourris du tissu adipeux (Corpus adiposum fossa ischiorectalis). Sa limite latérale est constituée par les muscles élévateur de l’anus et coccygien. La partie la plus caudale de sa limite médiale est le sphincter externe de l’anus dorsalement, le muscle rétracteur du pénis chez le mâle ou le constricteur de la vulve chez la femelle ventralement. La limite ventrale et latérale inférieure est formée par le muscle obturateur interne ; la limite dorsale et latérale supérieure par le muscle fessier superficiel.
Le rectum
Le côlon descendant (Mesocolon descendens) est la portion terminale du gros intestin. Son trajet est rectiligne, parallèle à la voûte lombaire à laquelle il est relié par un méso fin et très étendu : le mésocolon. Le rectum est le prolongement du côlon descendant, il constitue le dernier tronçon du tube digestif. Il débute au niveau du détroit crânial du bassin et se termine ventralement à la 2ème ou 3ème vertèbre caudale, là où commence le canal anal. L’ampoule rectale est à peine marquée (figure 2). Le rectum suit un trajet rectiligne, tout comme le côlon descendant et mesure en moyenne 5 cm de long, pour 3 cm de diamètre environ [5]. Il s’attache dorsalement à la surface ventrale du sacrum par le mésorectum, mince méso de 1 cm de hauteur qui prolonge le mésocolon, près du promontoire du sacrum. Ce méso devient plus étroit en direction caudale (2 à 3 mm), et se termine habituellement en face de la 2ème vertèbre caudale, environ 2 cm en avant du canal anal [5].
Tout comme le côlon, le rectum est composé histologiquement de quatre couches : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse. Cependant, la majeure partie du rectum ne comporte pas de séreuse, le péritoine se réfléchissant à son niveau pour former des culs-de-sacs. La partie terminale du rectum est donc rétropéritonéale. Tout comme celle du côlon, la musculeuse du rectum est composée d’une couche circulaire interne et d’une couche longitudinale externe. Au niveau de leur terminaison distale, chacune de ces couches participer à la formation de muscles particuliers : le muscle sphincter interne de l’anus et le muscle rectococcygien. Le rectum est en rapport :
– dorsalement : avec les muscles sacro-coccygiens ventraux droit et gauche
– latéralement : avec le muscle élévateur de l’anus
– ventralement : le rectum est en rapport avec le vagin chez la femelle, et avec l’urètre et la prostate chez le mâle.
Une branche de l’artère iliaque interne, l’artère honteuse interne, croise en oblique la face latérale de la portion initiale du rectum. Après la division de ce vaisseau, l’artère prostatique chez le mâle ou vaginale chez la femelle prolonge le vaisseau-mère et l’artère honteuse interne cheminent parallèlement au rectum sur environ 2 cm avant de devenir latérale à l’élévateur de l’anus.
a) Muscle élévateur de l’anus
Le muscle élévateur de l’anus (M. levator ani) ou releveur de l’anus était autrefois connu sous les noms de m. coccygien médial ou de m. ilio-ischio-pubo-coccygien. Il est situé médialement au muscle coccygien (figure 3 et 4). C’est un muscle large et plat, de conformation triangulaire et d’une épaisseur moyenne de 1 à 2 mm. Il est formé de faisceaux à peu près parallèles qui s’orientent en direction dorsale et caudale. Ses fibres ont une direction plus oblique que celles du muscle coccygien. Il prend son origine sur la face pelvienne du fascia obturateur et sur le pourtour du foramen obturé. Il peut être divisé en 2 larges faisceaux : un faisceau ou muscle ilio-caudal et un faisceau ou muscle pubo-caudal qui convergent dorso-caudalement vers la base de la queue et le périnée.
Entre ces 2 parties chemine le nerf obturateur. Après avoir diminué en taille, le muscle apparaît au bord caudal du muscle coccygien, puis chemine dans le fascia de la queue et se termine sur le processus hémal de la septième vertèbre caudale au moyen d’un tendon. Ce tendon se trouve adjacent à son homologue de l’autre côté. Les deux parties du muscle élévateur de l’anus ont des formes et des insertions distinctes. La partie crâniale (muscle ilio-caudal) prend son origine sur l’ilium où elle est traversée par le nerf obturateur et va s’insérer sur les quatrième et cinquième vertèbres caudales. La partie caudale (muscle pubo-caudal) provient du pubis et de l’ischium puis elle s’incurve brusquement en direction dorsale jusqu’à sa terminaison plus crâniale et plus médiale sur les troisième et quatrième vertèbres caudales [1].
Une partie des fibres musculaires fournit en passant une connexion tendineuse au sphincter externe de l’anus et au périnée par l’intermédiaire du fascia pelvien. Caudalement, chaque muscle empiète sur la face interne du muscle obturateur interne. Latéralement, il est en contact avec le muscle coccygien et le ligament sacrotubéral. Il est en rapport sur sa face médiale avec le conjonctif graisseux rétropéritonéal. Les deux muscles élévateurs de l’anus entourent de cette façon une large masse médiane, graisseuse ainsi qu’une partie de l’appareil uro-génital et le rectum. C’est la partie ischio-pubienne qui entoure étroitement les viscères pelviens. Sa surface profonde est solidement couverte par le fascia pelvien, qui est aussi attaché au sphincter externe de l’anus. L’irrigation du muscle élévateur de l’anus est assurée par des vaisseaux issus d’une branche de l’artère circonflexe fémorale médiale qui pénètrent par la surface latérale du muscle. Une petite branche de l’artère fémorale profonde vient aussi irriguer ce muscle.
Muscle obturateur interne
Le muscle obturateur interne (M. obturatorius internus) est plat et flabelliforme. Il prend son origine sur le plancher de la cavité pelvienne et sort du bassin par la petite échancrure sciatique [4] (figure 3). Il possède un corps charnu large, rayonné, relativement mince, dont les fibres convergent en direction latérale vers la petite échancrure sciatique; il est assez bref chez les carnivores. Après s’être réfléchi sur la petite échancrure sciatique, la partie charnue se continue par un tendon aplati très bien individualisé, entouré par les muscles jumeaux. Les faisceaux charnus prennent origine sur la face endopelvienne du pubis et de l’ischium au pourtour du foramen obturé, ainsi que sur la face dorsale de la membrane obturatrice. Le tendon se termine près de celui du muscle obturateur externe, au fond de la fosse trochantérique ou sur sa paroi latérale.
La partie infra-pelvienne du muscle (partie composant en partie le plancher de la cavité pelvienne) est tapissée par le fascia périnéal profond et occupe une position rétropéritonéale. Sa face ventrale couvre la membrane obturatrice et les os du plancher pelvien. Les vaisseaux et les nerfs obturateurs passent entre le faisceau iliaque et la partie pubienne pour s’insinuer sous cette dernière et traverser le foramen obturé. Une bourse séreuse (B. ischiadica m. obturatorii interni) facilite le glissement de la partie charnue sur la petite échancrure sciatique. La partie extrapelvienne, encadrée par les muscles jumeaux, est croisée par le nerf sciatique et couverte par le fessier moyen. Une petite bourse séreuse subtendineuse (B. subtendinae m. obturatorii interni) peut exister sous la terminaison du muscle au niveau de la fosse trochantérique. Le muscle obturateur interne est principalement un rotateur de la cuisse dont il porte latéralement le bord crânial et concourt en outre à son abduction.
La vascularisation principale est assurée par l’artère circonflexe fémorale médiale qui pénètre par la surface ventrale du muscle à travers le foramen obturé. Des branches de l’artère glutéale caudale fournissent une vascularisation supplémentaire au moyen de l’artère périnéale dorsale. L’innervation est fournie par un grêle rameau du nerf sciatique, émis au voisinage de l’articulation coxo-fémorale (nerf des muscles pelvi-cruraux profonds).
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Table des matières
Introduction
PARTIE I : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I.La région périnéale du chien : rappels anatomiques
1.Aspect extérieur de la région périnéale
2.Le ligament sacro tubéra
3.Les viscères pelviens et abdominaux caudaux
3.1 Le rectum
3.2 La vessie
3.3 Le canal anal
3.4 Les conduits génitaux et urinaires
4.Les muscles et fascias de la région périnéale
4.1 Les muscles du diaphragme pelvien et apparentés
4.2 Les fascias et structures conjonctives de la région périnéale
5.Vascularisation de la région périnéale
5.1 L’artère honteuse interne et ses ramifications
5.2 L’artère glutéale caudale et ses ramifications
6.Innervation de la région périnéale
6.1 Le nerf glutéal caudal
6.2 Le nerf cutané fémoral caudal
6.3 Le nerf honteux et ses branches
II.La hernie périnéale
1.Définition et classification
2.Epidémiologie
2.1 Espèce
2.2 Race
2.3 Sexe
2.4 Age
3.Etiopathogénie
3.1 Dégénérescence musculaire
3.2 Affections entraînant un effort à la défécation
3.3 Troubles hormonaux
3.4 Mécanisme de formation de la hernie
4.Présentation clinique
4.1 Symptômes locaux
4.2 Symptômes généraux et fonctionnels
4.3 Diagnostic différentiel
III. Techniques chirurgicales
1.Principes généraux de la chirurgie de la hernie périnéale
1.1 Préparation du patient
1.2 Anesthésie et antibioprévention
1.3 Analgésie
1.4 Préparation chirurgicale
2.Techniques chirurgicales lors du temps abdominal
2.1 Colopexie
2.2 Cystopexie et déférentopexie
2.3 Castration et chirurgie de la prostate
3.Techniques chirurgicales lors du temps périnéal
3.1 Voie d’abord, réduction du contenu herniaire et identification des éléments anatomiques
3.2 Herniorraphie simple
3.3 Mise en place de prothèse synthétique
3.4 Mise en place d’un transplant musculaire
IV.Les complications du traitement chirurgical de la hernie périnéale
1.Infections de la plaie
2.Ténesme – constipation
3.Troubles urinaires
4.Incontinence fécale
5.Prolapsus rectal
6.Hémorragies
7.Lésions nerveuses
8.Récidive
9.Synthèse sur les complications
PARTIE II : ETUDE RETROSPECTIVE DE 25 CAS OPERES A L’ENVA
I.Matériels et méthodes
1.Matériel
2.Méthodes
2.1 Evaluation clinique initiale
2.2 Technique opératoire
2.3 Analyse des dossiers
.Compte rendu opératoire
.Fiche d’hospitalisation après l’opération :
2.4 Questionnaire
II.Résultats
1.Population canine étudiée
1.1 Age
1.2 Races
1.3 Poids
2.Délai de suivi post-opératoire
3.Répartition des hernies et des lésions associées à l’admission
4.Complications
4.1 Incidence globale
4.2 Chiens morts ou euthanasiés
4.3 Complications de plaie
4.4 Troubles de la défécation
4.5 Prolapsus rectal
4.6 Troubles de la miction
4.7 Troubles neurologiques
4.8 Récidives
4.9 Complications majeures et mineures
5.Enquête de satisfaction et qualité de vie de l’animal
III. Discussion
1.Préambule
2.Population étudiée
3.Comparaison des résultats obtenus lors de précédentes études portant sur le traitement chirurgical de la hernie périnéale
4.Limites de cette étude
5.Synthèse
Conclusion
Bibliographie
Annexe : Questionnaire pour les propriétaires
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