La grossesse et l’accouchement

PRONOSTIC MATERNO-FOETAL DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE OUELESSEBOUGOU

INTODUCTION

La grossesse et l’accouchement constituent des moments particuliers de la vie et comportent un risque vital aussi bien pour la mère que pour le foetus.
Dans le monde, environ 800 femmes meurent de complications liées à la grossesse et à l’accouchement par jour ; soit 289000 femmes en 2013 et des milliers d’autres restent invalides[1].L’Afrique occidentale représente la région la plus concernée par ce fléau avec un taux de mortalité maternelle estimé à 510 décès pour 100000 naissances vivantes [1]. Au Mali l’estimation directe du taux de mortalité maternelle pour la période 1995-2001 était de 582 décès maternels pour 100000 naissances vivantes [2]. Grâce aux efforts importants visant à réduire la mortalité maternelle, ce taux est passé de 464 décès maternels pour 100000 naissances vivantes en 2006 [3] à 368 décès 100000 naissances en 2012 [3]. Cependant la femme malienne continue de payer un lourd tribut à la mauvaise prise en charge des grossesses et des accouchements. Dans le monde environ 2 millions de nouveau-nés naissent sans vie ou décèdent à leur première semaine de vie grâce aux complications de la grossesse et/ou de l’accouchement [4] par an et des milliers d’autres gardent des séquelles. Au Mali le taux de décès néonatal est de 35 pour1000 naissances selon EDSM-V [3].La césarienne, intervention presque aussi vieille que l’obstétrique demeure un sujet d’actualité pour les obstétriciens afin d’améliorer le plus possible le pronostic maternofoetal.
Autrefois réservée aux dystocies majeures, et aux décès maternels, cette intervention a vu ses indications s’élargir au fil des années dans le souci d’améliorer le pronostic materno foetal [5].On assiste à une augmentation notable de la fréquence de la césarienne. Dans certains pays, on dépasse même le seuil de l’OMS qui est de 5- 15%.- En France le taux de césarienne est passé de 18% en 2001à 21% en 2010.

Objectifs spécifiques 

-Déterminer la fréquence de la césarienne ;
-préciser les caractéristiques-sociodémographiques des femmes césarisées ;
-déterminer les indications de la césarienne ;
-déterminer les pronostics maternel et foetal ;
-formuler les recommandations en vue d’améliorer la prise en charge des parturientes.

 HISTOIRE DE LA CESARIENNE

L’histoire de l’opération césarienne peut être divisée en quatre périodes :
►de l’antiquité au moyen âge : césarienne post mortem ;
►du 16e siècle au 19esiècle : césarienne sur femme vivante ;
►du 19eme siècle au 20eme siècle : avènement de l’asepsie chirurgicale ;
►Période moderne.
 DE L’ANTIQUITE AU MOYEN AGE
Mythologie et légendes

L’origine de la naissance par ouverture de l’abdomen se trouve dans les légendes et la mythologie. Sa motivation a été d’attribuer à certains dieux et héros le privilège de naître par voie abdominale, des flancs le plus souvent, pour éviter la voie naturelle plus proche des émonctoires étaient pour les pauvres mortels.
-Dans l’Inde antique, Indra, le dieu suprême, refuse de venir au monde autrement qu’en sortant du flanc droit de sa mère.
– Bouddha est né également du flanc droit de sa mère.
– Dans la mythologie grecque, la mère de Dionysos, Sémélé, ayant défié son amant le dieu Zeus, et demandant de faire preuve de sa puissance divine, celui-ci apparut alors la foudre à la main, entraînant par imprudence l’incendie au palais et la mort de Sémélé alors enceinte de 6 mois. Zeus, saisi de regret, retira Dionysos du ventre desa mère et le réimplanta dans sa cuisse jusqu’à maturité.

 Histoire ancienne et moyen âge: césarienne post mortem

Pour des populations d’Afrique centrale et orientale, il fallait extirper l’organe malade(foetus) du cadavre, car celui-ci peut être cause de la mort. Le but est de soustraire les maléfices qui peuvent retomber sur les survivants.
Chez les romains, les Etrusques et certaines populations de l’Inde, une césariennepost mortem devait être pratiquée pour toute femme morte au terme d’une grossesse. Le foetus sera enterré et la mère incinérée. Pompilius, roi légendaire de Rome (715- 673 avant J.C.) avait codifié la césarienne post mortem dans la « l’exregia » (loi royale), interdisant l’inhumation d’une femme enceinteavant que l’enfant n’eut été extrait. Le régime impérial (celui des césars) continua à appliquer cette loi « l’exCæsarea».Plus tard, l’église catholique recommanda la césarienne post mortem pour ne pas faire perdre les bienfaits du baptême à un enfant sur le point de naître.Au XIVe et XVe siècle apparut la notion de sauvetage de l’enfant par césarienne post mortem. Pour y parvenir, il fallait en plus maintenir au préalable la bouche ouverte pour que l’air arrive au foetus qui sera extrait le plus rapidement possible.

 DU XVIe SIECLE AU XIXe SIECLE : CESARIENNE SUR FEMME VIVANTE

On ne sait pas très bien qui a fait la première césarienne sur femme vivante ni quand. Selon certains récits de la fin du XVIe siècle, la première césarienne aurait été réalisée en 1500 non par un médecin mais par un éleveur de porcs Suisse : Jacques Nufer.Sa femme Elisabeth resta en travail pendant plusieurs heures et ne put accouchémalgré les efforts de 13 sages-femmes.
Jacques Nuferdemanda alors la permission, auprès des autorités, d’intervenir luimême.
ElisabethNufer guérit et accoucha même plus tard à cinq reprises dont une fois de jumeaux. L’enfant vécut jusqu’à l’âge de 77 ans.L’authenticité d’un tel récit n’est pas certaine ou alors il s’agirait d’une laparotomie ayant permis d’extraire le foetus d’une grossesse abdominale, le placenta ayant étélaissé en place etl’utérus intact.D’autres récits attribuent la première césarienne àChristophores BAIN US (Italie1540).

 L’asepsie

La notion de l’asepsie est apparue à la fin du XIXe siècle et au début du XXe siècle à partir de l’école Pasteurienne.
L’infection peut être d’origine exogène d’où l’utilité de l’asepsie opératoire ou endogène d’où l’intérêt de la prévention de l’infection ovulaire.
b.La césarienne segmentaire sous péritonéale: (1921-1945)Ses précurseurs semblent être Duncker (1771) et Osiander (1821). Elle fut codifiée par Sanger en 1882 (année au cours de laquelle il a décrit la suture de l’hystérotomie).

 PERIODE MODERNE

C’est d’abord l’avènement de l’antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les autres antibiotiques. Ensuite, les progrès remarquables dans le domaine de l’anesthésie réanimation mais aussi de la transfusion. Puis, la découverte des ocytociques. Enfin, les connaissances sur la vitalité du foetus in utero se sont beaucoup développées. Tous ces facteurs ont conduit à une augmentation parfois considérable du taux de césariennes.
La césarienne segmentaire : Ses précurseurs semblent être Duncker (1771) et Osiander (1821).Elle fut codifiée par Sanger en 1882 (année au cours de laquelle il a décrit la suture de l’hystérotomie).

 RAPPEL ANATOMIQUE DES ORGANES PELVI-GENITAUX MATERNELS.

 L’UTERUS

 NON GRAVDE

C’est un petit muscle creux, situé dans le pelvis de consistance ferme mesurant 8cm de longet 4,5 cm de large ; pesant 50 g environs ; avec comme rapport la vessie en avant le rectum en arrière.
L’UTERUS GRAVIDE

L’utérus est un muscle creux destiné à recevoir l’oeuf après fécondation et migration, à le contenir pendant la grossesse tout en permettant son développement et à l’expulser lors de l’accouchement.
Il subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui portent sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques.
Au point de vue anatomique, l’utérus gravide comprend:le col ; le segment inférieur, le corps de l’utérus ;le péritoine adhérent ;le péritoine décollable.

►Forme :Il a la forme d’une calotte évasée ouverte en haut. Le col se situe sur laconvexité, mais assez en arrière, de sorte que la paroi antérieure est plus bombée et plus longue que la paroi postérieure : caractère important, puisque c’est sur la paroi antérieure que portel’incision de la césarienne.
►Situation : Le segment inférieur occupe, au-dessus du col, le tiers inférieur de l’utérus.
►Caractères : Son caractère essentiel est sa minceur de 2à 4 mm, qui s’oppose à l’épaisseur du corps. Cette minceur est d’autant plus marquée que le segmentinférieur coiffe plus intimement la présentation, circonstance réalisée au maximum dans la présentation du sommet engagée.
C’est dire que la minceur du segment, qui traduit l’excellence de sa formation, est la marquede l’eutocie. La bonne ampliation du segment inférieur, appréciée par la clinique, est donc un élément favorable du pronostic de l’accouchement.
►Limites : La limite inférieure correspond à l’orifice interne du col, bien visible après hystérotomie lorsde l’opération césarienne pratiquée avant le travail.
La limite supérieure est marquée par le changement d’épaisseur de la paroi, quiaugmente assez brusquement en devenant corporéale.
Cet épaississement donne l’impression d’un anneau musculaire, surtout au moment de la contraction et plus encore après l’expulsion du foetus.

►Physiopathologie : L’importance du segment inférieur est considérable au triple point de vue clinique, physiologique et physiopathologique.
L’étude clinique montrera la valeur pronostique capitale qui s’attache à sa bonneformation, à sa minceur, au contact intime qu’il prend avec la présentation.
Saphysiologie, liée à sa situation, à sa date de formation à sa texture est celled’un organe passif qui se laisse distendre.
Situé comme un amortisseur entre le corps et le col. Il conditionne les effetscontractiles ducorps sur le col. Il s’adapte à la présentation, qu’il épouse exactement dans l’eutocie, ens’amincissant de plus en plus. Il reste au contraireflasque, épais, distant, dans la dystocie.
C’est une zone de transmission, mais aussi d’accommodation et d’effacement qui, aprèsavoirconduit la contractilité corporéale vers le col, laissera aisément lepassage au foetus.
Au point de vue pathologique, il régit deux des plus importantes complications ,de l’obstétrique : c’est sur lui que s’insère le placenta prævia, c’est lui qui est intéressé dans presque toutes les ruptures utérines.

►Structure : Le col est formé essentiellement de tissu conjonctif. Par ailleurs, il est pauvre en tissu musculaire, avec une proportion de 6,4% dans le tiers inférieur du col, 18% dans le tiers moyen et 29% dans le tiers supérieur. La muqueuse ne subit pas de transformation déciduale.
Ses glandes secrètent du mucus abondant qui se collecte dans le col sous forme d’un conglomérat gélatineux, le bouchon muqueux, protégeant la cavité utérine contre les germes exogènes.
Sa chute, au terme de la grossesse, annonce la proximité de l’accouchement.
Quelques jours avant le début du travail, survient un phénomène nommé maturation.
Il consiste à une modification de la composition moléculaire du tissu conjonctifcervical.
Au moment du travail, sous l’effet des contractions utérines, le canal cervical s’évase progressivement, mais ceci n’est possible que si les modifications de structures se sont déjà produites.

CONCLUSION 

Au terme de notre étude au centre de santé de référence de Ouélessé bougou nous pouvons retenir que le pronostic de la césarienne est encore grevé de mortalité et de morbidité tant néonatale que maternelle.
Nous avons conclu que dans notre étude le pronostic maternel est satisfaisant et le pronostic foetal sombre mais pourraient être améliorer par :
-Une bonne organisation du système de référence /évacuation,-un recrutement de personnel qualifié dans les centres de santé périphériques, -une amélioration de la qualité des CPN, – un équipement du CSRef (en matériel de réanimation du nouveau né, banque de sang) etc…

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Table des matières

I-INTODUCTION
II.OBJECTIFS
III.GENERALITES
IV.METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VII. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

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