Soutenance mémoire
Un déficit comptable établi par la Cour des Comptes
L’évaluation des Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA) a donné lieu à deux rapports successifs de la Cour des Comptes ces dernières années. Un premier rapport thématique, intitulé Médecins et hôpitaux des armées a été publié en octobre 2010. Ce rapport insistait sur l’existence d’un déficit d’exploitation évalué à 281 millions d’euros en 2009, équivalent à la somme de ceux de l’Assistance publique – hôpitaux de Paris, des Hospices civils de Lyon et de l’Assistance publique de Marseille. Cela représente 50% du déficit de l’ensemble des hôpitaux publics civils pour une capacité égale à 2% du total des lits au niveau national (p.74, 2010). En 2013, la Cour des Comptes a publié un état des lieux de la transformation du SSA suite aux constatations qu’elle avait établie quelques années auparavant (2013f). Si le bilan est positif, un déficit important est toujours dénoncé. Une augmentation de l’activité et une meilleure comptabilité analytique ont permis une réduction du déficit d’exploitation de 27% entre 2009 et 2011. De plus, un retraitement de ce déficit visant à établir une comparaison avec les hôpitaux civils hors différentiels de charges dus aux différences de statut des personnels permet d’établir un déficit de 109 M€ en 2011, en baisse (à périmètre égal) de 10% par rapport à 2010 (p.32 ,362013f). En effet, le personnel employé dans les hôpitaux militaires n’a pas le même statut que celui des hôpitaux civils. Les premiers relèvent généralement du statut militaire tandis que les seconds appartiennent à la fonction publique hospitalière. Les coûts de personnels sont différents selon leur statut, comparer la situation financière d’hôpitaux civils et militaires sans tenir compte de cette différence introduit donc un biais d’analyse certain. Le déficit d’exploitation mis en avant par la cour des comptes n’est pas un déficit comptable : l’ensemble des dépenses du Service de Santé des Armées étant couvertes par le budget du Ministère de la défense. Ce déficit est calculé comme le différentiel entre les charges et les produits des hôpitaux militaires. Les charges sont composées de plus de deux tiers de charges salariales. Les autres charges portent sur les services, matériels et consommables médicaux et hôteliers ainsi qu’une participation aux frais généraux du service. Les produits, quant à eux, sont composés de budgets alloués pour couvrir les coûts de réalisation des missions militaires (opérations extérieures, soins au profit de la communauté de défense, expertises médicales de militaires, formations) et du financement de l’activité médicale réalisée au profit des patients civils (assurance maladie, mutuelles et patients). Or, ces produits d’origine « militaire » ou « civile » sont calculés selon des logiques différentes. L’impact des pensions militaires dont le poids dans les charges salariales est plus élevé que celui de la fonction publique hospitalière n’a pas été pris en compte dans ce tableau. Les coûts standards calculés pour déterminer les revenus par T2A sont en effet basés sur les coûts moyens de personnels appartenant à la fonction publique hospitalière, les coûts moyens constatés dans les hôpitaux militaires sont mécaniquement plus élevés compte tenu de la date récente de création de la fonction publique hospitalière (1986) et des âges légaux de départ à la retraite inférieurs pour les personnels militaires. Afin de tenir compte de tels écarts dans les charges des hôpitaux civils et militaires, un calcul du déficit à charges de pensions équivalentes est également effectué, il est alors de l’ordre de 9% des charges pour l’année 2012, dernier état des lieux fait par la cour des comptes à ce jour.
Le financement des activités hors soins au profit de la santé publique
Nous avons présenté jusqu’ici le système de financement en vigueur pour les activités de soins aigus (secteur MCO) au profit des patients civils. Les hôpitaux militaires réalisent cependant d’autres missions au profit de la santé publique : formation d’élèves et d’internes civils, services d’urgences accessibles 24h/24h… Nous allons décrire ici le financement de ces activités qui ne sont pas anecdotiques. En effet, le financement à l’activité des soins en France ne concerne que 66,5% des coûts totaux des établissements de soins (tous secteurs confondus) (ATIH 2015). D’autres financements viennent s’ajouter aux tarifs des groupes homogènes de séjour pour couvrir les coûts engendrés par les activités hospitalières qui ne relèvent pas directement des soins du secteur médecine, chirurgie et obstétrique. Ainsi, un système de paiement particulier existe pour les séjours de psychiatrie, les soins de longue durée et les soins de suite et de réadaptation qui ne sont pas décrits pars des GHS. La tarification à l’activité est donc un système de financement des soins basé sur des coûts standards qui permet d’encourager la production des soins. Il diffère fortement du système d’allocation de budgets en fonction des dépenses constatées qui prévaut pour les activités réalisées par les hôpitaux militaires au profit de la défense. Les profils d’activité des hôpitaux militaires étant comparables à ceux de leurs homologues civils, si les HIA ont des coûts de production supérieurs aux tarifs fixés à partir des coûts moyens constatés pour les hôpitaux civils, un déficit entre les produits issus de la T2A et les charges financières engendrées par ces activités pour les hôpitaux militaires peut donc exister. En parallèle, des budgets sont attribués pour couvrir les Missions d’Intérêt Général (MIG) qui sont des missions propres au service public de santé (enseignement, continuité des soins…) auxquelles participent les hôpitaux militaires. Ces budgets permettent de compenser les surcoûts constatés pour les hôpitaux qui s’engagent dans ces missions en plus de leur activité de soin (2011b) Ainsi, les services d’urgence et de prélèvement d’organes bénéficient d’un financement basé sur la combinaison d’une dotation annuelle et d’une part variable (en fonction du nombre de passage) afin de pourvoir aux coûts engendrés par la nécessité de disposer d’une équipe présente en continu, qu’il y ait ou non de l’activité de soin. Au cours des cinq dernières années, on constate que les financements liés aux MIG et à l’aide à la contractualisation (autres budgets alloués sous certaines conditions aux hôpitaux) représentent entre 11% et 12% de l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (Quéguiner 2011, ATIH 2015) pour les établissements en T2A (secteur MCO). Cet objectif correspond au montant total prévu pour les dépenses de l’assurance maladie pour l’année concernée. Le poids des financements liés aux missions d’intérêt général n’est donc pas négligeable et il est nécessaire de se pencher sur la logique de calcul de ces budgets.
Des ressources humaines soignantes sous représentées
La Cour des Comptes établit que les personnels soignants (médicaux et paramédicaux) sont sous-représentés dans les personnels des hôpitaux militaires : alors que 71% des emplois concernent les soignants en moyenne dans les hôpitaux civils, ce chiffre tombe à 57% pour les hôpitaux militaires (p.81, 2010). Là encore, cette constatation de la Cour des Comptes sur la structure de l’organisation nous permet de conclure qu’à effectif égal, un hôpital militaire disposera de moins de personnel soignant qu’un hôpital civil. A productivité des soignants et effectifs globaux égaux entre hôpitaux civils et militaires, l’activité de soin sera inférieure dans un hôpital militaire, engendrant des ressources financières inférieures. Nous avons à nouveau lié une spécificité organisationnelle des HIA à une explication partielle de leur déficit comptable.
Réflexion sur les modes de valorisation des activités de défense
Une première possibilité de valorisation des activités militaires consiste à mettre en œuvre une modélisation économique systématique des missions défense des HIA dans l’esprit de celle qui fut mise en œuvre pour les missions d’enseignement et de recherche (MERRI) pour l’ensemble des hôpitaux publics. Cette méthode suppose des moyens importants pour réaliser une modélisation efficiente mais elle permet de définir des coûts à partir d’un modèle d’organisation jugé efficient et de le moduler en fonction du contexte de l’établissement. Ainsi, les MERRI (Kane et al. 2005) comme d’autres MIGAC font l’objet d’une modélisation économique dont les principes sont les suivants :
– recourir à un « référentiel standard d’activité » permettant de définir des coûts moyens pour l’activité
– réaliser une « appréciation des surcoûts » éventuels pour chaque établissement en fonction des contraintes qui lui sont propres au regard de la mission de service public à laquelle il contribue (p.40, Jegou 2011)
Ce travail de modélisation nécessite un travail profond pour chaque activité et chaque hôpital: compréhension du processus de production, analyse de la consommation des ressources, collecte de données historiques fiables sur les coûts et les temps de travail consacrés. L’organisation des activités militaires doit donc être étudiée afin de connaitre les impacts négatifs sur l’activité au profit de la Santé Publique. Une deuxième solution de valorisation appropriée des missions militaires pourrait consister à adapter l’ensemble des tarifs et valorisations de la T2A pour tenir compte des surcoûts inévitables liés à leur réalisation dans des hôpitaux militaires dont les activités au profit de la santé publique ne sont pas la mission princeps. Les tarifs existant pour les hôpitaux civils seraient alors adaptés aux contraintes spécifiques des HIA grâce à des forfaits MIG et des tarifs GHM adaptés aux hôpitaux militaires. Dans le domaine civil, les travaux sur l’intégration d’une mesure de la précarité des patients dans le calcul du tarif du GHM donnent un exemple intéressant d’une démarche similaire à celle que nous proposons. En effet, ils proposent d’intégrer la mission d’équité de prise en charge des patients indépendamment de leur situation sociale au sein du système de financement principal de l’activité hospitalière (Bréchat et al. 2010, Mainpin et al. 2011). Cette méthode permettrait aux Hôpitaux d’Instruction des Armées d’utiliser la T2A comme élément de comparaison de leur performance. Cependant leur nombre réduit (neuf actuellement avant la fermeture récemment annoncée du Val-de-Grâce) ainsi que la variabilité de leur sollicitation OPEX pourraient limiter la portée de ce « benchmarking ».
La littérature sur les systèmes : approches déterminées et indéterminées
Le terme de projet indéterminé a pour origine la littérature sur la systémique (Yeo 1993). Opposée à la vision réductionniste de Descartes, la systémique propose de résoudre les problèmes en considérant le système au sein duquel ils se forment plutôt qu’en les isolants. Cette philosophie a émergé en biologie dans les années 50 (Von Bertalanffy 1973), et a depuis permis des développement dans des domaines scientifiques variés. Deux paradigmes distincts existent au sein de la systémique. Le premier paradigme qualifié de « déterminé » repose sur la vision que la réalité est formée d’un ensemble de systèmes que l’on peut analyser et transformer à l’aide de méthodes quantitatives. Les qualificatifs fréquemment associés à ce paradigme sont « rationaliste », « positiviste » et « quantitatif » (Pollack 2006). Une littérature importante sur la gestion des projets s’est notamment développée à partir de l’analyse et de l’ingénierie des systèmes. Ces champs de littérature interdisciplinaires s’intéressent respectivement à définir une solution pour un problème et à étudier comment mettre en œuvre cette solution (Yeo 1993, Crawford et Pollack 2004). Ces approches objectivistes s’appuient sur des méthodes quantitatives pour planifier, programmer et contrôler l’exécution des projets (Martin 2000). Le second paradigme qualifié d’« indéterminé » (« soft » en anglais) est basé sur la vision d’un monde complexe dont l’approche systémique peut constituer un processus d’investigation. Les systèmes ne constituent alors plus le réel mais la représentation qui en est faite par les observateurs pour l’appréhender (Checkland 1999). Les systèmes sont souvent qualifiés d’indéterminés lorsque les méthodes quantitatives se révèlent peu appropriées pour les résoudre. Les approches indéterminées de la systémique sont qualifiées d’ « interprétatives » et souvent associés à des méthodes qualitatives plus à même de rendre compte de la complexité du réel étudié (Pollack 2006). Les méthodes employées dans ce cadre mettent l’accent sur l’intersubjectivité de la construction de la connaissance (Midgley 2000). La méthodologie des systèmes indéterminés développée par l’université de Lancaster propose une approche cyclique de résolution des problèmes grâce à la comparaison de la réalité à des modèles conceptuels des systèmes (Checkland 1999). Cette approche a été mise au point afin de traiter des problèmes indéterminés (dont la définition était partielle ou défaillante) et a permis à l’équipe de Lancaster d’accompagner le développement d’organisations publiques et privées. C’est une approche de recherche action très développée au Royaume-Uni qui s’écarte du courant dominant inspiré par les approches liées au paradigme déterminé de la systémique (ingénierie des systèmes notamment). Les premières applications des approches indéterminées des systèmes à la gestion de projet remontent au début des années 1990, le travail de Yeo (1993) s’est basé sur la méthodologie développée à Lancaster (Soft System Methodology -SSM) pour étudier la complémentarité entre approches déterminées et indéterminées pour la gestion de projet. Il démontre que les pratiques historiques de gestion de projet basées sur des techniques quantitatives pour la planification des projets échouent parfois, les coûts de certains projets dépassant largement les prévisions (jusqu’à 500% du coût prévu). Les causes de ces surcoûts sont connues :
– Les changements qu’ils soient consécutif à des décisions internes (stratégie) ou externes (liées à l’environnement du projet)
– Les facteurs humains : relations et culture, interfèrent dans la réalisation du projet.
Au-delà des approches classiques de gestion des risques, les approches indéterminées basées sur la participation des acteurs et leur capacité d’apprentissage permettent selon Yeo de favoriser l’adaptabilité nécessaire pour surmonter les difficultés rencontrées dans la gestion de projet. Depuis ces premiers travaux, des chercheurs se sont attelés à étudier les apports respectifs des différentes approches des systèmes pour la gestion de projet. Pollack et Crawford ont publié de nombreux articles sur cette thématique qui témoignent d’un travail de synthèse important des influences de la systémique sur l’émergence de nouvelles pratiques en gestion de projet. Ces auteurs s’attachent à dépasser une vision réductrice des paradigmes déterminé et indéterminé comme le recours à des méthodes respectivement quantitatives et qualitatives. Pollack (2006) démontre que les approches philosophiques de ces paradigmes sont irréconciliables : la première considérant la réalité comme un ensemble de systèmes tandis que la seconde réfute cette vision et considère les systèmes comme une méthode d’investigation de cette réalité. Cependant, il insiste pour renier la vision en « silo » de ces paradigmes qui les sépare de façon irrémédiable. Il démontre que les méthodes et outils employés dans le cadre de ces deux philosophies peuvent se recouper et que l’approche philosophique ne doit pas condamner à priori certaines méthodes d’action. Cette vision est partagée par Forrester (1994) qui a grandement contribué à la systémique en développant la dynamique des systèmes, qui vise à étudier l’évolution des systèmes dans le temps. Du point de vue philosophique, Forrester est partisan d’une approche déterminée et refuse de mettre en doute l’existence de systèmes réels, critiquant vivement l’approche SSM qui manque selon lui d’un cadre d’analyse congruent avec la réalité. Il défend cependant, l’intérêt des méthodes indéterminées pour la dynamique des systèmes et notamment de la recherche opérationnelle.
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Table des matières
Introduction Générale
1. A l’origine de la thèse : un questionnement sur le financement des hôpitaux militaires
2. La démarche de recherche de la thèse : recherche intervention
3. Approche théorique développée dans la thèse
4. Plan synthétique de la thèse
Partie 1 : La gestion des projets indéterminés, une question sous-jacente à celle de l’impact financier des OPEX
Chapitre 1 : Les OPEX dans les HIA, derrière la problématique financière, une question organisationnelle
1. Les hôpitaux d’instruction des armées
1.1. Présentation et spécificités
1.1.1. Activités de soin
1.1.2. Prestations régaliennes défense
1.1.3. Missions d’Intérêt Général
1.2. Les hôpitaux militaires dans le monde : tour d’horizon et positionnement des hôpitaux militaires français
1.3. Conclusion
2. Déficit d’exploitation et financement des activités des hôpitaux militaires
2.1. Un déficit comptable établi par la Cour des Comptes
2.2. La Loi Organique relative aux Lois de Finance (LOLF) détermine le calcul du financement des activités militaires des HIA
2.3. La tarification à l’activité (T2A) : le déterminant des financements pour les soins au profit des civils
2.4. Le financement des activités hors soins au profit de la santé publique
3. L’efficience organisationnelle, une problématique sous-jacente au financement des hôpitaux d’instruction des armées
3.1. Une sous utilisation des ressources en comparaison des établissements civils, qui explique le déficit d’exploitation constaté
3.1.1. La sous utilisation des ressources matérielles
3.1.2. Des ressources humaines soignantes sous représentées
3.1.3. La sous utilisation des ressources soignantes
3.2. Les spécificités militaires des HIA à l’origine de la sous utilisation de leurs ressources
3.3. Réflexion sur les modes de valorisation des activités de défense
3.4. Contexte de la thèse : les opérations extérieures et leurs impacts sur l’activité chirurgicale
3.5. Conclusion
4. Les OPEX, des projets indéterminés
4.1. Les OPEX, des projets
4.2. … dont l’objet est l’intérêt général
4.3. …dont les résultats sont faiblement mesurables
5. Conclusion : En quoi la littérature sur la gestion de projets indéterminés permet de traiter les problématiques organisationnelles et financières liées aux activités des hôpitaux militaires ?
Chapitre 2 : Revue de la littérature : Les projets indéterminés
1. La littérature sur les systèmes : approches déterminées et indéterminées
2. Gestion de projet : orientations stratégiques des deux approches existantes
2.1. La structuration du projet ou planification
2.2. La participation des parties prenantes du projet : un engagement global
3. Méthodes et outils de gestion pour les projets indéterminés
Conclusion de la partie 1 : Problématique de la thèse
Partie 2 : La simulation, un outil d’observation de la planification et de l’engagement dans les HIA participant aux OPEX
Introduction : Quelle méthode pour observer la gestion des OPEX et de ses conséquences sur l’activité de soin ?
Chapitre 3 : Méthodologie
1. Recherche intervention et positionnement épistémologique de la thèse
2. Entretiens avec les personnels des HIA
3. Conception de la simulation
3.1. Choix de la méthode : une simulation discrète et déterministe
3.2. Une simulation discrète du processus chirurgical
3.2.1. Cadre de l’étude
3.2.2. Variables de sortie du modèle
3.3. Hypothèses de simulation et données
3.3.1. Hypothèses
3.3.2. Sélection des hôpitaux modélisés
3.3.3. Données
4. Description de la simulation
4.1. Logique de la simulation
4.2. Validation de la simulation
5. Conclusion
Chapitre 4 : La simulation révélatrice des mécanismes de planification et d’engagement
1. La simulation de la production de soins chirurgicaux permet de mettre en évidence et d’expliquer la variabilité de l’impact des OPEX sur l’activité chirurgicale
1.1. Entretiens avec les personnels et premières constatations sur la variabilité de l’impact des OPEX
1.2. La simulation, support à l’évaluation quantitative de l’impact des absences dues aux OPEX sur l’activité chirurgicale
1.3. Mise en évidence des ressources critiques
1.4. Conclusion : les conséquences sur la situation comptable des HIA
2. La planification des OPEX : entre participation des acteurs et centralisation
2.1. Contraintes liées au contexte des OPEX
2.2. Le système de planification des OPEX en 2013: une décision centralisée et une répartition des efforts entre les HIA
2.3. Une planification centralisée ?
2.4. Conclusion : La simulation comme support à l’action pour la planification des OPEX
3. L’engagement des personnels hospitaliers, un facteur déterminant de l’impact des OPEX
3.1. Les entretiens révèlent le fort engagement des personnels hospitaliers dans la réalisation des OPEX
3.2. La simulation révèle que l’engagement des personnels hospitaliers influence l’impact des OPEX sur l’activité
3.3. Conclusion : organisation réelle et prescrite
4. Les facteurs de l’engagement
4.1. La culture militaire favorise l’engagement
4.2. Existence d’un « contrat moral » entre les personnels des HIA
4.3. Conclusion : Propositions pratiques pour la gestion des OPEX
Conclusion de la partie 2
Partie 3 : Structuration de l’espace des projets et intérêt de la planification interactive et des contrats relationnels pour la gestion de projet
Chapitre 5 : La planification interactive, un outil de planification flexible
1. Partage d’information et prise de décision collective : les apports de la littérature
2. La planification interactive selon Ponssard et Tanguy, un outil adapté aux caractéristiques des projets indéterminés
2.1. Description du modèle
2.2. Limites du modèle
2.3. La planification interactive selon Ackoff
3. Intérêt de la planification interactive pour les projets indéterminés
Chapitre 6 : Les contrats relationnels, support d’engagement de longue durée dans des projets indéterminés
1. Quelques exemples de mécanismes incitatifs développés dans le cadre des projets indéterminés
2. La coordination d’agents économiques en situation d’incertitude et d’information incomplète
3. Les limites de l’approche classique des contrats
3.1. La définition du contrat et l’approche classique des contrats
3.2. Remise en cause l’approche classique du contrat
3.2.1. La complexification de la vie économique au XXème siècle remet en cause l’approche classique des contrats
3.2.2. Le nouveau contrat social de Macneil
3.3. La théorie relationnelle du contrat
3.3.1. Le spectre des contrats: du contrat discret au contrat relationnel
3.3.2. Les normes contractuelles établies par Macneil
3.4. Les travaux de Hart et Moore : du contrat incomplet au contrat comme point de référence
3.4.1. L’invérifiabilité des contrats
3.4.2. Grossman et Hart : expliquer l’existence de la firme
3.4.3. Hart et Moore (1988): la théorie du contrat incomplet et son apport au problème de coopération en situation d’incertitude
3.4.4. Hart et Moore (2006) : Dépasser les limites du contrat incomplet grâce au contrat comme point de référence
3.5. Les apports de la théorie relationnelle du contrat et de la théorie des contrats comme points de référence pour les projets indéterminés
3.5.1. Contrat et flexibilité
3.5.2. Gestion des risques
4. Conclusion : les nouvelles approches des contrats, une opportunité pour la gestion des projets indéterminés
4.1. Le contrat relationnel
4.2. Le contrat comme point de référence
4.3. Contrat relationnel et contrat comme point de référence : vers une incitation qui préserve la flexibilité de l’échange
Chapitre 7 : Les projets indéterminés : outils de gestion appropriés et situation dans l’espace des projets
1. Structuration de l’espace des projets
1.1. Première dimension : le degré de détermination de l’objet du projet
1.2. Deuxième dimension : le degré d’engagement des parties prenantes
1.3. Révision de la définition des projets indéterminés et description de l’espace des projets
2. Définition des espaces d’application des outils de gestion des projets
3. Conclusion : La structuration de l’espace des projets, facilite la diffusion des pratiques de gestion
Conclusion de la partie 3 : apports théoriques de la thèse
Conclusion générale de la thèse
1. Enjeux
2. Résultats
3. Discussion
Annexe A
1. Histoire
2. Mission du Service de Santé des Armées
3. Financement
Annexe B – Guides d’entretiens sur l’impact des OPEX sur l’activité
1. Questionnaire Anesthésiste – Réanimateur
2. Questionnaire Cadre de santé
3. Questionnaire Chirurgien
4. Questionnaire Directeur des soins
Annexe C – Guide d’entretien sur l’organisation du bloc opératoire
Liste des Abréviations
Publications et activités de recherche
Références
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