Soutenance mémoire
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Holding et handling
Définit par WINNICOTT, la notion de « holding » qui signifie tenir, soutenir, correspond au portage de la Mère, et plus précisément, à sa manière dont elle porte son enfant tant physiquement que psychiquement. On traduit ce terme en français par celui de « maintien » évoquant alors un sentiment de sécurité dans le vécu de l’enfant. En complément de cela, une autre notion apparaît, celle de « handling ». Signifiant manier, traiter, il se réfère à la manière qu’a la Mère de prodiguer des soins à son bébé au quotidien. La façon dont seront dispensés ces soins psychocorporels (bain, change etc…) influencera alors le développement psychoaffectif de l’enfant. Ils participeront à lui conférer un ressenti d’unification de son corps propre, et de différencier le soi du non-soi. Un sentiment continu d’exister, ce que WINNICOTT nomme le « self », pourra alors apparaître. On voit ici l’importance de ce type de soin dans la construction identitaire de base de l’individu. Dans la clinique psychomotrice, des problématiques autour de l’enveloppe notamment, amène le thérapeute à travailler avec ces concepts en étant porteur d’une fonction contenante.
L’accordage affectif
Une autre notion, introduite par STERN, apporte un éclairage sur la mise en place du lien parent-enfant dans la sphère affective. Il s’agit de l’accordage affectif. A l’instar d’un instrument de musique, ce terme d’accordage, présuppose l’idée d’une partition relationnelle, à ceci près qu’elle demeure en perpétuel remaniement. Les musiciens de l’échange devenant cocréateurs du dialogue instauré. On peut alors définir cette notion comme tel : « C’est un acte d’intersubjectivité dans lequel le parent répond à une expression affective du bébé en la remaniant d’une autre façon et en la rejouant au bébé pour lui montrer qu’il a partagé son expérience subjective interne ».11 Cet outil théorique devient alors pertinent quant à son utilisation au sein d’une relation soignant-soigné. Surtout dans le cadre de la psychomotricité où le corps se fait lieu d’expression émotionnel conscient, chez le thérapeute. En effet, la palette des possibles dans l’expressivité du corps, ouvre un champ de retour au patient très large. Autrement dit, le psychomotricien, de par ses compétences, est à même de proposer un retour adapté au patient afin d’établir cet accordage affectif.
Afin de spécifier une composante interactionnelle propre à la psychomotricité, MOYANO développe le concept d’implication corporelle.
Une démarche heuristique
Il s’agit d’une discipline philosophique étudiant les procédés de recherche et de découverte scientifique. Fonctionnant par approches successives, les hypothèses heuristiques sont choisies provisoirement comme idées directrices indépendamment de leur vérité absolue. « L’heuristique se distingue de la méthodologie en ce sens qu’elle est plus une réflexion sur l’activité intellectuelle du chercheur que sur les voies objectives de solution »25. Métacommunication du processus envers lui-même où « le premier outil de la recherche heuristique c’est le chercheur lui-même lorsqu’il utilise son écoute, qu’il observe, sent, rêve, conscientise, dialogue »26. A l’instar de la psychomotricité qui se veut créative et forte de ses conceptions novatrices, il est intéressant de noter qu’heuristique et le célèbre « Eurêka ! » d’Archimède viennent tous deux de l’adjectif heuretikos qui signifie « inventif ».
A la fois inscrite dans l’ouverture de nouveaux espaces de compréhension et impliquant le chercheur lui-même, cette démarche trouve une cohérence avec la pensée psychomotrice.
Le chercheur tout comme le thérapeute, est engagé avec intensité dans cette entreprise, là où « Dans l’approche heuristique, la question de recherche émerge si et uniquement si l’intérêt de la personne pour celle-là prend suffisamment de place pour devenir une crise, un défi, pour devenir significative personnellement au point de l’investiguer selon une méthode de pensée ». […] Cependant « Le bon déroulement de ce processus nécessite, […], une capacité certaine d’introspection, de connaissance de soi afin de se connecter le plus justement avec ses valeurs et attitudes humaines fondamentales, son authenticité. »27
On voit poindre ici le caractère très personnel d’une telle démarche que l’on pourrait qualifier de « position individuelle ». Cette proposition de terme pouvant être rapprochée de ceux employés par GRIM.
En effet, cet auteur psychomotricien et anthropologue distingue trois types de positions dans l’implication du chercheur.
• La position impliquée lui fait être lui-même porteur du phénomène qu’il tente de décrypter. Par exemple être porteur d’un handicap et d’en faire son sujet de recherche.
• La position intermédiaire est celle du soignant. Un lien existerait entre une souffrance personnelle et le fait d’exercer une profession du médico-social selon l’auteur.
• La position subjective signe la présence de l’observateur dans son observation.
Le psychomotricien se situerait dès lors, à la fois dans une position intermédiaire et subjective. Il existerait donc un lien entre un vécu personnel et sa profession de soignant. De plus, son implication corporelle le placerait à l’intérieur de son observation, dans une position subjective. Cependant, même si la subjectivité peut être considérée « comme la voie royale vers une objectivité authentique plutôt que fictive »28, il convient de s’arrêter plus en avant sur ce terme.
Théorie psychanalytique : La furor thérapeuticus ou la compréhension d’un tissage entre vie personnelle et professionnelle
PRAYEZ, dans un ouvrage intitulé « la fureur thérapeutique ou la passion de guérir », développe une théorie concernant les motivations du thérapeute à exercer cette fonction. Il établit alors des ponts entre le vécu personnel du soignant et sa volonté de soigner autrui. PRAYEZ questionne en effet ce sens aigu de la responsabilité face à la souffrance de l’autre, ainsi que le devoir d’agir sur cette souffrance. La notion de culpabilité apparaît par la suite et l’auteur ajoute que « la responsabilité pour autrui est toujours, en dernière analyse, responsabilité de la mort d’autrui », s’appuyant sur la pensée du philosophe LEVINAS. La culpabilité comme cause première de l’élan soignant rapproche PRAYEZ des théories psychanalytiques, et plus particulièrement des théories Kleiniennes.
Il s’appuie alors précisément sur le concept de la « position dépressive » de KLEIN. Phase du développement qui ferait suite à celle dite « paranoïde-schizoïde » où les premiers mécanismes de défenses apparaissent. Durant celle-ci en effet, l’enfant tolère si mal la frustration du manque (nourriture, soins du corps etc…) qu’il clive en deux sa Mère, celle lui prodiguant ces soins. Il considère comme « bon objet » celle qui le comble et « mauvais objet » celle qui le fait attendre. C’est aux alentours de six mois qu’il prend conscience que ces objets sont en réalité un seul « objet total ». C’est à cette période qu’il vit la position dépressive.
KLEIN explique que « La base de l’angoisse dépressive est […] le processus par lequel le moi synthétise des pulsions destructrices et des sentiments d’amour envers un seul objet. Le sentiment que le mal fait à l’objet aimé est causé par les pulsions agressives du sujet, telle me paraît être l’essence de la culpabilité. ».
L’enfant pense alors qu’il est la cause de l’absence de sa Mère (vécue comme un abandon) de par sa propre méchanceté. Face à cette situation, il élabore deux solutions. La première consiste à être dans un mouvement de réparation. La seconde -nous l’illustrerons plus tard avec une vignette clinique- consiste en un déni maniaque.
La réparation s’observe, selon l’auteur de cette théorie, par la destruction de jouets, et puis par la tentative chez l’enfant, de recoller, réassembler ces éléments ayant subi son agressivité. La culpabilité éprouvée dans ces jeux symboliques sera la même envers sa Mère dont il cherche la réparation « en fantasme (la croyance en la toute-puissance de la pensée lui fait croire que cette réparation magique suffit), ou encore, dans la réalité, en se montrant gentil avec maman. »36
PRAYEZ établit alors un parallèle entre le vécu de l’enfant et celui du thérapeute.
Le premier culpabilisant de l’absence de sa Mère et le second de se sentir responsable de la maladie d’autrui.
Le premier tentant de réparer l’objet aimé pour regagner son amour et le second de soigner à tout prix le malade en plaçant cette réussite dans un enjeu vital.
L’équipe Mobile d’accompagnement en Soins Palliatifs (UMASP)
Je suis cette année en stage dans une UMASP, elle-même inclue dans une structure hospitalière. Elle est dite mobile car les différents professionnels qui la composent sont amenés à se déplacer dans différents services. En oncologie digestive, thoracique, mais aussi dans les services de chirurgie, de gériatrie et en Hôpital de Jour (HDJ). Différents espaces qui disposent de lits identifiés. Il s’agit ici de lits notamment dédiés à la prise en charge palliative, ce qui diffère d’une Unité de Soins Palliatifs (USP) où chaque lit est voué à une approche palliative au sein d’une structure spécifique à ce type de soins. L’UMASP intervient lorsqu’un médecin, référent d’un patient, estime qu’une approche palliative est pertinente et en fait la demande. Seulement l’équipe mobile, présente pour les patients, est aussi un soutien pour le personnel soignant. En effet, celle-ci peut se retrouver en difficulté dans l’accompagnement d’une personne en phase palliative. Ecouter et former les soignants en prêtant une grille de lecture afin de compléter leur perception, fait donc parti des missions de l’UMASP. Dans cette perspective de soutien d’équipe, on peut noter aussi, la mise en place de séances hebdomadaires de relaxations par la psychomotricienne destinées aux soignant qui le désirent.
L’UMASP peut intervenir lorsque la problématique d’un patient vient mettre à mal l’équipe tels des symptômes complexes ou une difficulté à contenir la souffrance de la famille. Elle est également présente lors de réflexions éthiques quand la qualité de vie du patient est questionnée suite à la limitation ou l’arrêt d’un traitement. Elle est enfin sollicitée quand le projet de vie émit par un patient, nécessite une réflexion éthique.
Ses missions d’accompagnements du patient, de ses proches, de soutien et de formation des soignants, permettent d’assurer une mise en lien entre ces différents acteurs de soins et l’UMASP. Ceci participe alors à faire revoir les représentations des soins palliatifs au sein de l’hôpital et de les solliciter assez tôt pour ouvrir si besoin, une rencontre adaptée avec le patient.
Les différents professionnels qui composent cette équipe sont deux médecins, deux infirmières, une psychologue et une psychomotricienne. Comme énoncé précédemment, une équipe de bénévole est également présente, avec un système de roulement pour les intervenants. Des bureaux individuels pour chacun des professionnels cités sont présents, ce qui permet d’accueillir certains patients en soin de « consultation ».
Chaque matin, les transmissions du personnel hospitalier, concernant les patients suivis par l’UMASP, sont partagées avec l’ensemble de l’équipe. Ceci participant à la connaissance de l’évolution de chacun d’eux, mais aussi à faire émerger des demandes, notamment en psychomotricité. Un collègue pouvant en effet transmettre de nouvelles données, donnant lieu à une indication psychomotrice. Par ailleurs, un staff réservé à l’UMASP est en place à raison d’une matinée par semaine, ainsi que d’autres staffs avec les différents services hospitaliers, hebdomadaires eux-aussi. Tout ceci participant à instaurer un véritable travail transversal et pluriprofessionnel.
La psychomotricité dans l’UMASP
Tout d’abord, il est important de savoir que l’intervention du psychomotricien nécessite au préalable l’aval du médecin de l’UMASP par une prescription. Ceci étant, il peut être sollicité par tout soignant nécessitant son approche psychocorporelle. C’est en cela que le staff est d’importance puisqu’un membre de l’équipe peut être « seul » dans le suivi d’un patient. La communication est donc primordiale avec ce type d’organisation.
Le psychomotricien peut alors intervenir pour différentes raisons et suivant différentes indications. Seul, il peut intervenir pour une évaluation afin d’établir un projet thérapeutique adapté au patient, et ainsi le poursuivre par un travail thérapeutique. Cette évaluation peut également intervenir ponctuellement afin d’ouvrir un angle de compréhension plus grand sur la problématique du patient pour l’équipe en difficulté. Avec un autre soignant (kinésithérapeute, aide-soignant etc…) le psychomotricien peut intervenir dans un objectif de « compagnonnage ». Toujours dans cette idée de formation, il peut par exemple être présent lors de la toilette du patient pour apporter des outils psychomoteurs à l’aide-soignant. Ceci ayant pour but de mutualiser les compétences des différents professionnels au profit du patient.
En ce qui concerne les indications psychomotrices, il est possible d’en énumérer un certain nombre, sans toutefois considérer cela comme exhaustif. On retrouve majoritairement :
Des altérations de l’image du corps avec une importante mésestime de soi au sein d’une unité psychocorporelle fragile, ceci pouvant conduire à des angoisses archaïques. Un trouble du schéma corporel avec pertes des repères corporels et donc une perturbation des somatognosies. Des troubles tonico-émotionnels provoquant des paratonies50, des hypertonies ou hypotonie impliquant une région spécifique ou le corps dans son entièreté. Des perturbations de la motricité spontanée avec une agitation motrice ou un ralentissement psychomoteur. Des troubles de l’investissement corporel provoquant soit un désinvestissement soit un surinvestissement d’une partie ou de la totalité du corps. Des troubles du comportement tels que l’apathie ou l’hypercontrôle des horaires des traitements. Une anxiété somatisée avec entre autres une agitation motrice. Une perte d’autonomie progressive avec une atteinte de la verticalité ou une difficulté dans les actes quotidiens. Des troubles de la communication avec un repli relationnel. Une atteinte narcissique en lien avec un trouble identitaire.
Le travail en psychomotricité pouvant s’ouvrir par ces portes d’entrée, peut alors s’axer selon diverses problématiques. Les plus fréquemment retrouvées concernent l’atteinte de l’enveloppe, les troubles de la régulation tonico-émotionnelle, la dissociation somatopsychique, le manque d’ancrage mais aussi l’atteinte de l’axe en lien avec la perte de la verticalité.
Du fait de l’altération générale des patients rencontrés, les bilans standardisés sont peu utilisés et utilisables en clinique palliative. Néanmoins des items de bilan tels que l’équilibre bipodal et unipodal sont parfois utilisés. Ceci étant, l’observation psychomotrice est surtout qualitative, et elle consiste essentiellement à analyser la façon dont le patient habite son corps. Sa posture, son installation dans l’espace, sa qualité gestuelle et de coordination, sa gestion du temps, ses réactions tonico-émotionnelles sont autant d’éléments venant traduire un état psychocorporel singulier. La lecture psychomotrice se faisant dans la rencontre, on pourrait dire que l’évaluation est déjà une forme de soin thérapeutique.
Un apprentissage de non- appartenance
Après réflexion, mon premier constat est d’observer un fait : Le temps de la mort ne nous appartient pas. Une rencontre et un accompagnement en soins palliatifs peuvent se faire durant quelques minutes ou durant plusieurs semaines voire mois. Ce temps n’est pas l’apanage du patient et encore moins celui du soignant. Dès lors, délaissant notre toute-puissance au profit d’une compréhension dans ce qui se joue là, dans le présent, c’est toute une approche du soin qui se définie. Démarche éthique où le respect de l’autre devient la garantie d’une relation thérapeutique humanisante.
Ainsi, si ce temps de la mort n’est pas sous notre contrôle, la personne qui le traverse, ne l’ai pas davantage. Dès lors, l’usage de déterminants possessifs pour parler de « mon » patient ou bien de « ma » patiente me paraît inapproprié ici.
Le patient n’appartient pas au soignant avec lequel il chemine. Monsieur B. m’apprend à délaisser mon pouvoir soignant, et à ajuster ma conscience de l’autre. Cet autre ici, bien que vivant au moment de la rencontre, témoignait déjà de signes corporels le situant proche de sa finitude. Respiration difficile, corps dévoilé dans une nudité presque totale, altération importante de communication verbale etc…
Mais comment relier ces termes de vie et de mort sans tomber dans l’exclusivité de l’un ou de l’autre ? C’est en revenant sur les définitions de base des soins palliatifs qu’une réponse émerge et donne sens à ma recherche de compréhension. Plus particulièrement, celle de l’OMS où ce couple paradoxal s’épouse en se rassemblant dans l’unité d’une phrase :
« Les soins palliatifs […] considèrent la mort comme un processus normal, […] et proposent un système de soutien pour aider les patients à vivre aussi activement que possible jusqu’à la mort […] »
Cet extrait de définition m’apparait pertinent dans la mesure où il n’élude aucun des deux pôles, mais les inclue tous deux avec justesse dans le principe même de l’existence. Monsieur B m’apprend alors à concevoir la fin de vie comme un temps d’existence à part entière. Un temps de vie certes, mais touchant bientôt à sa fin qu’il ne faut pas ignorer non plus.
Ainsi quelle protection s’est activée en moi pour ne pas concevoir cette idée d’une mort proche ? Une défense psychique inconsciente ?
Les mécanismes de défense
Les mécanismes de défenses agissent comme des anticorps psychiques. Là où « toute situation d’angoisse, d’impuissance, de malaise, d’incapacité à répondre à ses propres espérances ou à l’attente d’autrui, engendres-en chacun de nous des mécanismes psychiques qui, s’instaurent à notre insu, revêtent une fonction adaptative et nous préservent d’une réalité vécue comme intolérable parce que trop douloureuse. Ces mécanismes de défense, fréquents, automatiques et inconscients, ont pour but de réduire les tensions et l’angoisse, et s’exacerbent dans des situations de crise et d’appréhension extrême. ».
Les patients en soins palliatifs, face à la contraction d’une maladie grave et évolutive engageant le pronostic vital présentent de fait des défenses. Cependant, ils ne sont pas les seuls, les soignants sont aussi concernés par ces protections du psychisme. Il est à noter que « quel que soit la défense, il faut toujours séparer ce qui ne doit pas se toucher sous peine d’être contaminé psychiquement. » A ce titre, du côté soignant « beaucoup d’exemples en attestent : port de gants pour toilette mortuaire, changement de stéthoscope entre vivants et morts etc… »52. Les mécanismes de défense permettraient donc d’expliquer le phénomène décrit auparavant, où l’idée de mort ne pouvait être liée à la vision vivante de Monsieur B. Dès lors, séparer une pensée d’une autre peut être rapproché du mécanisme de défense nommé isolation.
GAUCHER et GUIOSE nomment cette défense du côté soignant, en expliquant qu’il s’agit d’un phénomène comparable au « clivage »53 que l’on retrouve chez le patient.
L’isolation devient ainsi la séparation de l’affect lié à une représentation ou la séparation artificielle entre deux pensées ou deux comportements qui sont liés en réalité.
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Table des matières
I/ L’identité, une construction relationnelle
1/ L’identité
a)Définition
b)Une construction dans l’échange
2/ La relation
a)Définition
d)Le cadre, une structurante limite pour accueillir et transformer un vécu
a)Les acceptions de la personne soignée
II/ Les bases théoriques
1/ Théories Philosophiques
a)Une démarche heuristique
b)La phénoménologie
2/ De la psychanalyse à la psychomotricité
a)Théorie psychanalytique : La furor thérapeuticus ou la compréhension d’un tissage entre vie personnelle et professionnelle
b)Théorie psychomotrice : Le contre-transfert corporel
III/ Immersion en Soins palliatifs
1/ Une autre approche du soin
a)Présentation historique
b)Une inscription sociale
2/ L’équipe Mobile d’accompagnement en Soins Palliatifs (UMASP)
a)Son rôle dans l’hôpital
b)La psychomotricité dans l’UMASP
IV/ La clinique palliative
1/ Rencontre avec Monsieur B.
a)Une ouverture dans le monde palliatif
b)Un apprentissage de non- appartenance
c)Les mécanismes de défense
2/ Rencontre avec Madame H.
a)Un suivi où la rencontre s’installe
b)Articulation entre processus créatif et construction identitaire psychomotrice.
3/ Rencontre avec Madame R.
a)Le massage, un premier contact
b)Le dialogue tonique ou dialogue tonico-émotionnel
c)Le Moi-peau
d)Le contrôle, une défense maniaque ?
e)Le dessin, un support à la rencontre
4/ Rencontre avec Madame M.
V/ Discussion
1/ Fragments autobiographiques
2/ La réciprocité transformatrice
3/ Le deuil, un concept à plusieurs niveaux
4/ Tentative d’une modélisation de la relation thérapeutique
Conclusion
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