Soutenance mémoire
La fréquence des traumatismes biliaires
Rappel embryologique
L’organogenèse des voies biliaires se fait entre la cinquième et la septième semaine de la vie embryonnaire.
Plusieurs théories existent
Selon Streeter et Patten (10,44), le développement des conduits biliaires résulterait de la transformation précoce, cellule par cellule, des hépatocytes en cellules canalaires. Ces conduits biliaires, de disposition plexiforme, se continueraient par un conduit hépatique commun rejoignant le conduit cystique dans le prolongement du cholédoque.
Selon Lassau et Hureau (10) , les conduits biliaires s’individualiseraient plus tardivement à partir des bourgeons de l’axe cholécystique ; ces bourgeons coloniseraient le parenchyme hépatique. L’axe cholécystique déterminerait ainsi la genèse des conduits biliaires.
– Quelle que soit la théorie retenue, trois conséquences en résultent :
Plusieurs conduits biliaires peuvent réunir le foie et le conduit cystique.
Le conduit cystique est plus long que le cholédoque: c’est pourquoi l’abouchement dans le cystique d’un conduit biliaire ou du conduit hépatique commun lui-même peut être situé très près de l’implantation duodénale du cholédoque.
Les conduits biliaires émergeant du foie ont une disposition plexiforme : la régression ou la persistance de certaines mailles du réseau canalaire initial permet d’expliquer la disposition définitive des voies biliaires, qui sera de type modal ou représentera une variation.
RAPPEL ANATOMIQUE
Les voies biliaires intra-hépatiques
Origine : les canalicules intralobulaires qui se jettent dans les canaux périlobulaires, ces derniers se réunissent dans les espaces portes, à partir desquels les conduits biliaires cheminent dans les gaines de la capsule de Glisson accompagnés d’un rameau de l’artère hépatique et de la veine porte.
Trajet : A mesure qu’ ils se rapprochent du hile , les canaux biliaires se réunissent les uns aux autres, et se résument dans le fond du sillon transverse en deux canaux, l’un droit, l’autre gauche constituant ainsi l’origine du canal hépatique. Le canal droit est court (1 cm environ) et son trajet est principalement intra-parenchymateux, tandis que Le canal hépatique gauche est plus long (1 à 3 cm), et son siège est principalement extra-parenchymateux.
Principales variations anatomiques(10,34) :
· Absence du canal hépatique droit (35%)
· Absence du canal hépatique gauche (0,5 à 1%)
· Abouchement du canal sectoriel postérieur droit dans le canal gauche (15-20 %)
· Abouchement du canal sectoriel postérieur droit à la partie moyenne du canal hépatique commun (5 %) · Confluence directe des deux canaux sectoriels droits avec le canal gauche (10- 15 %).
Les voies biliaires extra-hépatique
La voie biliaire principale
La convergence biliaire
-Situation : formée par l’union des deux canaux hépatiques droit et gauche, elle est située sur la face antérieure de la branche droite de la veine porte(32).
-Variations anatomiques (voir figure 21):
· Glissement inférieur : Trifurcation, les canaux sectoriels latéral et paramédian droits s’unissent au hile avec le canal hépatique gauche. (A)
· Le canal paramédian droit se jette dans le canal hépatique commun. (B)
· Glissement gauche : le canal paramédian droit s’unit au canal hépatique gauche. (c)
· Glissement spiroïde inférieur : le canal sectoriel latéral droit s’abouche dans le canal hépatique. (D)
Le canal hépatique commun
-Fait suite au confluant biliaire
-Il descend le long du bord droit du petit épiploon.
-Après un trajet de longueur différente, il se réunit avec le canal cystique et se poursuit par Le cholédoque : il présente 3 segments :
-Un segment pédiculaire qui descend le long du bord libre du petit épiploon.
-Un segment rétroduodéno-pancréatique qui descend obliquement en bas et à gauche en croisant la face dorsale du duodénum puis s’infléchit en bas et à droite jusqu’à sa terminaison.
-Un segment intra-duodénal, le cholédoque s’unit au canal de Wirsoung, les deux canaux se terminent à la face interne du 2ème duodénum au niveau de l’ampoule de water, l’ensemble, recouvert de fibres musculaires lisses, forment le sphincter d’Oddi.
La voie biliaire accessoire
La vésicule biliaire
-Réservoir musculo-membraneux situé à la face inférieure du foie
-Forme : poire à fond antéro-externe, un corps cylindrique et un col
-Dimensions : -longueur : 8 à 11cm
-diamètre : 3 à 4 cm
-Variations anatomiques(10,40) (voir figure 25) :
· De morphologie : elle peut être cloisonnée ou multilobée.
· De nombre :
-Agénésie vésiculaire : peut être associée à une agénésie plus ou moins complète du canal cystique.
-Duplication vésiculaire (figure A et B).
· De topographie : peut être intra-hépatique ou gauche.
Le canal cystique
-Continue le col de la vésicule biliaire avec lequel il forme un angle aigu
-Longueur : 3-4 cm, diamètre : 2-4 mm
-Tapissé d’une muqueuse présentant des valvules
-Variations anatomiques (voir figure 26).
De nombre
-Absence du canal cystique : le col vésiculaire s’abouche directement dans la VBP (H)
-Duplication cystique : le canal surnuméraire s’abouche plus haut dans le canal hépatique droit ou plus bas dans le cholédoque.
Anomalies d’abouchement ou de trajet du cystique
-L’ abouchement est bas, et les deux canaux (le cystique et le canal hépatique commun) sont accolés (G).
-Il peut contourner la VBP par en avant ou par en arrière (D et E).
-Exceptionnellement il se jette dans le canal hépatique droit ou gauche, ce qui expose au risque de lésion de la VBP.
EPIDEMIOLOGIE
Historique
La première cholécystectomie par laparotomie a été réalisée en 1882 par CARL LANGENBUCH à Berlin.
La première cholécystectomie par coelioscopie a été pratiquée par PHILIPPE MOURET en 1987.
Le premier cas de traumatisme de la voie biliaire principale a été publié en 1888 par VON RIEDEL.
La première réparation immédiate des plaies biliaires a été réalisée par KEHR en 1899 En 1956, HEPP et COUNAUD décrivent la première anastomose bilio-digestive après décollement de la plaque hilaire et utilisation de la branche gauche.
Fréquence des plaies biliaires
La prévalence réelle des traumatismes biliaires est difficile à évaluer car de nombreux cas ne sont pas rapportés ou étiquetés à tort : cholangite sclérosante, ictère post-opératoire…. La prévalene de ces traumatismes opératoires a augmenté considérablement depuis l’avènement de la coelioscopie, elle s’est multipliée par 2.5 à 4 ce qui a augmenté significativement les dépenses de la santé. Au cours des cholécystectomies par laparotomie, la prévalence des plaies biliaires a été estimée entre 0.1% et 0.2% selon divers enquêtes résumées dans le tableau 11(10). Dans notre étude, cette prévalence était de 0,3%, cette différence pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos cholécystectomies étaient réalisées par voie coelioscopique.
Le sexe
-Selon la majorité des études, les traumatismes biliaires sont plus fréquents chez la femme que chez l’homme. Dans la notre, tous les patients sont de sexe féminin.
– Cependant il a été admis que le sexe masculin constitue un facteur de risque favorisant la survenue de lésions biliaires. Selon une étude incluant 152772 cholécystectomies(14), le sexe masculin augmente significativement le risque de plaies biliaires de 26%.
L’âge
-Les traumatismes biliaires sont fréquents chez l’adulte jeune d’âge moyen compris entre 42 et 44 ans. L’âge moyen de nos malades était de 50 ans (avec des extrêmes allant de 26 ans à 70 ans).
-Il est reconnu que les patients âgés de plus de 70 ans ont un risque multiplié par deux par rapport à ceux âgés de moins de 30 ans, ceci est en rapport avec la présence d’une cholécystite chronique évoluant à bas bruit avec le développement des adhérences qui gênent l’exploration de la région sous hépatique.
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes d’une plaie biliaire
Deux temps opératoires sont les plus pourvoyeurs de traumatismes biliaires
Lors de à la dissection du canal cystique
-La confusion entre le cystique et la voie biliaire principale est sans nul doute la cause la plus fréquente: 37 % des cas recueillis dans l’enquête nationale italienne.
-La traction excessive sur une vésicule aux parois normales et sur un pédicule hépatique fin entraîne un alignement du canal cystique et du cholédoque. Ce dernier, pris pour le cystique, peut être sectionné. À ce moment deux possibilités se présentent :
1) la première où la dissection continue vers le haut le long d’un plan à gauche du canal hépatique commun, puis elle s’incurve vers la droite pour débuter le dégagement de la vésicule du foie, elle intéresse ainsi le canal hépatique commun ou la convergence principale
2) la seconde, consiste à mettre le clip distal sur le cholédoque alors que le clip proximal est placé «correctement» sur le canal cystique, on s’aperçoit alors d’une obstruction du cholédoque et une fistule du moignon cystique (figure 27)
Lors de la dissection de la vésicule biliaire
-Responsable de 23% de traumatismes biliaires selon la même enquête.
-Les adhérences inflammatoires entre l’infundibulum cystique et le canal hépatique commun, souvent associées à la présence d’un gros calcul bloqué dans le collet vésiculaire, peuvent favoriser des lésions hautes, situées au-dessous de la convergence.
-Elles se présentent comme une excision complète d’un segment de voie biliaire ou comme un arrachement du canal hépatique commun (figure 28).
|
Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
I- Recrutement des malades
II- Méthodologie du travail
Résultats
I- Epidémiologie
1- La fréquence
2- L’âge
3- Le sexe
4- Les antécédents
II- Physiopathologie
1- Les circonstances de survenue
1-1- L’intervention en cause
1-2- Lieu de l’intervention
1-3- L’indication initiale de la cholécystectomie
2- Les facteurs de risque
III- Diagnostic clinique des lésions
1- Découverte per-opératoire
2- Diagnostic post-opératoire précoce
3- Diagnostic post-opératoire tardif
IV- Examens paracliniques
1- Examens morphologiques
2- La biologie
V- Traitement
1- Symptomatique
2- Etiologique
2-1- La chirurgie réparatrice
2-2- Drainage d’un bilome
2-3- Surveillance d’une fistule biliaire externe
2-4- Traitement endoscopique
VI- Evolution
1- La morbidité
2- La mortalité
Discussion
I- Rappel embryologique
II- Rappel anatomique
1- Les voies biliaires intra-hépatiques
2- Les voies biliaires extra-hépatiques
2-1- La voie biliaire principale
2-2- La voie biliaire accessoire
III- Epidémiologie
1- Historique
2- La fréquence des traumatismes biliaires
3- Le sexe
4- L’âge
IV- Physiopathologie
1- Mécanismes d’une plaie biliaire
2- Les facteurs de risque
2-1- Les facteurs relatifs au malade
2-2- Les facteurs dépendant de l’anatomie du pédicule hépatique
2-3- Les facteurs dépendants des altérations inflammatoires de la vésicule
2-4- Les facteurs relatifs à l’équipe chirurgicale
2-5- L’hémorragie per-opératoire
2-6- Les facteurs inhérents à l’approche laparoscopique
V- Place de la cholangiographie per-opératoire
1- Définition et objectifs
2- Technique de réalisation
3- Avantages
4- Limites
5- Risques
VI- Diagnostic des traumatismes biliaires
1- Diagnostic per-opératoire
1-1- Fréquence
1-2- Intérêt
1-3- Eléments du diagnostic
2- Diagnostic post-opératoire précoce
2-1- Signes d’appel
2-2- Examens complémentaires
3- Diagnostic post-opératoire tardif
3-1- Signes d’appel
3-2- Examens complémentaires
VII- Diagnostic différentiel
VIII- Principales classifications des plaies biliaires
IX- Traitement
1- Principes du traitement
2- Moyens thérapeutiques
2-1- Traitement chirurgical
2-2- Traitement instrumental
3- Indications thérapeutiques
3-1- En per-opératoire
3-2- La réparation précoce
3-3- La réparation différée
X- Prévention des traumatismes biliaires
1- Avant l’intervention
2- Au cours de l’intervention
Conclusion
Résumés
Bibliographie
Télécharger le rapport complet
