Soutenance mémoire
La fréquence de la rupture prématurée des membranes
La fréquence de la rupture prématurée des membranes dans notre série par rapport au nombre d’accouchement est de 1,59% soit 124 cas /7773 accouchements. La fréquence est de 0,95% soit 225/23792 accouchements selon Keita M A [27] et Traoré A L a trouvé 2,70% [53]. Nous constatons que dans la même structure sanitaire le taux a augmenté en 5 ans. Mirlesse V [36] et Boog G [10] ont trouvé respectivement une fréquence de RPM de 5 à 10% des grossesses après 37 SA en particulier et 10% en général.
Caractéristiques Sociodémographiques
Age
L’analyse de nos résultats montre que la majorité 71,4% des gestantes ont un âge compris entre 19-35 ans avec une moyenne d’âge 29 ans, les ages extrêmes sont 15 et 43ans. Les adolescentes représentent. 18,1% des cas. Il n’ y a pas eu de différence statistique significative (p=0,56) entre nos cas et témoins. Traoré A L [53] a trouvé 68,16 % des gestantes qui ont un âge compris entre 19 et 35 ans avec 21,52% d’adolescentes. Keita M A [27] a enregistré 72 ,4% de gestantes ayant un âge compris entre 20-35 ans avec 13,8%d’adolescentes. Ces résultats permettent de dire que la RPM est fréquente dans la tranche d’âge de 19 à 35 ans où l’activité reproductrice est plus importante.
Profession
73,7% de nos gestantes sont des ménagères, avec une différence statistique significative (p=0,002) tandis que Traoré A L [53] et Keita M A [27] ont trouvé respectivement 69,06% et 91,10%. Le reste de notre population d’étude était composé de 18 fonctionnaires, 10 élèves ou étudiantes, 5 vendeuses et commerçantes. Selon Andriamady [3], 82, 5% appartenaient à la couche sociale la plus défavorisée dans son étude.
On note que les ménagères sont les plus exposées. On peut incriminer les activités physiques débordantes et le bas niveau socio économique de ces femmes.
Statut matrimonial
La majorité de nos gestantes sont des femmes mariées dans les 2 groupes Nous n’avons pas eu de différence statistique significative (p=0.33). Keita M A [27] a trouvé 96,4% de femmes mariées.
Niveau d’instruction
Les gestantes non scolarisées sont les plus fréquentes avec 55,6%.. Il n’y a pas eu de différence statistique significative (p=0,11).
Le manque de scolarisation constitue un problème majeur dans le suivi de la grossesse car il influence sur la compréhension et le bon déroulement du suivi de la grossesse. Ce constat est confirmé par Keita M A [27] qui a trouvé un taux de 85,30% de gestantes non scolarisées.
La majorité des femmes ignorent que la grossesse entraîne une baisse de l’immunité naturelle.
Provenance
Les résultats de notre étude montrent que la majorité 91,7% des gestantes résident à Bamako. Nous avons noté une différence hautement significative (p<0,001). Keita M A [27] qui a trouvé 91,60% dans les six communes du District de Bamako.
Caractéristiques cliniques
Motif de consultation
Le premier signe clinique est l’écoulement liquidien affirmé par 42,9% des gestantes qui ont consulté avec une différence statistique très significative (P<0,001) par rapport aux témoins. 44,4% des gestantes ont consulté pour contractions utérines. Keita M A [27] a trouvé ce signe clinique dans 91,60% des cas. Nos résultats nous révèlent que les femmes ne connaissent pas tous les risques de la RPM, qui pour elles ne peut constituer un motif de consultation.
Mode d’admission
Cette étude a permis de noter que 63,2% soit 84/133 des cas étaient des gestantes venues d’elles -mêmes au centre de santé de référence de la commune V contre 89,1%des témoins avec une différence statistique hautement significative (P< 0,001) entre les cas et les témoins. Cela s’explique par la mauvaise compréhension des gestantes dans la fréquentation des structures de santé et la compétence du service.
Suivi de la grossesse
Les CPN effectuées sont normales en nombre si leur nombre est supérieur ou égal à 4 selon l’organisation mondiale de la santé (OMS).
Nous avons trouvé que 21,1% des grossesses n’ont pas été suivies, 53,4% ont été mal suivies, donc 74,5 % gestantes ont accusé une insuffisance dans le suivi prénatal. Traoré A L [53] a trouvé 20% de grossesses non suivies. Andriamady et al [3] ont noté 60,2% des grossesses qui étaient insuffisamment suivies, tandis que Soumani A et al [48] trouvent que les grossesses n’ont pas été suivies chez 64,94% des gestantes.
Les auteurs des CPN étaient des sages femmes 75,5%, matrones/infirmières14, 5%.
La relation entre RPM et CPN montre que même en cas de surveillance prénatale correcte, la RPM peut survenir accidentellement ou spontanément. Mais la CPN de bonne qualité permet d’identifier certains facteurs de risque évitables.
Il n’ y a pas eu de différence statistique (P=0,246) entre les 2 groupes.
Antécédents
– La gestite
Les pauci gestes 39,1% ont été les plus fréquentes dans notre série et les multi gestes avec 11,3% chez des cas.
-La parité
Dans notre étude, les paucipares avec 42,9% ont été les plus représentées.
Keita M A [27] et Traoré A. L [53] ont respectivement 35,20% et 40,81%.
Les pauci pares et les grandes multipares ont été les plus touchées et ont représenté 59,8%.de la population d’étude selon [46].
Les facteurs de risque
Dans la littérature, il y a eu peu d’étude sur les facteurs de risque de la rupture prématurée des membranes en particulier.
Les infections génito-urinaires maternelles ont été les plus fréquemment rencontrées dans cette étude avec 73% avec une prédominance chez les cas. Nous avons noté une différence hautement significative (p<0,001). La fièvre était présente chez 15, 8% des cas à l’admission contre 10,8% chez les témoins.
Dans notre série, l’analyse des données révèle que les gestantes ayant présentés :
-une infection urinaire courent 6 fois environ plus de risque de faire une RPM que les autres qui n’en ont pas présenté (OR=5,93).
-une infection vaginale courent 9 fois plus de risque que les autres (OR=9,39).
-un hydramnios courent 5 fois plus de risque que les autres (OR=5,16).
-les activités débordantes courent 2 fois le même risque que les autre (OR=2,45).
-une grossesse gémellaire courent 4 fois plus le risque que les autres (OR=4,14).
-une présentation foetale non céphalique courent 2 fois plus environ le risque que les autres (OR=1,55).
-les autres facteurs comme la cervicite), fibrome utérin, métrorragies ne sont pas statistiquement significatifs. Koné H [29] a trouvé une
fréquence de 2 à11% d’infection urinaire au cours de la grossesse.
Il est à signaler qu’il existe des infections urinaires asymptomatiques. Traoré A. L [53] a eu 41,90% d’infection urinaire maternelle.
L’infection a été trouvée chez 48% des gestantes et a constitué le principal facteur de risque.
Les activités débordantes constituent le second groupe soit 13,5% de facteurs de risque dans notre étude surtout avec le bas niveau de vie socio-économique.
Un seul cas de béance cervico-isthmique a été diagnostiqué ainsi qu’un seul cas de fibrome utérin soit 0,8% pour chacun, contrairement à Traoré A. L [53] qui a enregistré 7,62% pour ces deux facteurs de risque.
Andriamdy et al [3] a trouvé l’infection urinaire chez 26 % des cas sur 1468 gestantes contre 6% chez les témoins sans rupture prématurée des membranes.
L’hydramnios constitue aussi un facteur de risque pour la mère et le foetus, il est généralement associé à une malformation foetale qu’il faut rechercher.
Le placenta praevia est aussi un facteur de risque non moins important. La mesure du petit côté n’a pas été effectuée chez toutes les accouchées. Nous avons enregistré 8 cas sur 64 cas mesurés chez les cas. KEITA M A [27] a trouvé 56,70% de cas d’association RPM et de placenta praevia.
Abboud P et al [1] a trouvé 1,6% de cas de RPM après l’amniocentèse.
Dans la littérature [5, 30, 10] : nous retrouvons d’autres facteurs de risque tels que :
Dilatation du col
Dans cette étude, nous avons enregistré 63, 9% des gestantes qui ont une dilatation cervicale inférieure ou égale à 3 cm à l admission, en phase de latence. Keita M A [27] avec 83,60% et Traoré A L [53] retrouve 50% ceci peut expliquer par le retard dans la consultation de ces femmes
Caractéristiques du liquide amniotique
Nous avons noté 31,6% de cas d’écoulement liquidien franc abondant sans problème au diagnostic évident. Nous avons eu recours à l’échographie pour apprécier la quantité de liquide amniotique. Nous avons enregistré : 54 cas d’oligo amnios et 6 cas d’an amnios sur 93 échographies réalisées.
Le liquide amniotique est clair dans 58,6% des cas, verdâtre dans 17,3 %des cas, jaunâtre dans 12 % et sanglant dans 12 % des cas aussi.
Examens complémentaires
Notre laboratoire ne fait que la technique de coloration de GRAM
Nous avons enregistré 28 cas de bacille gram négatif sur 46 prélèvements réalisés.
93 échographies ont été réalisées avec 54 cas d ‘oligo amnios. Ce taux minime d‘examens complémentaires réalisés s’explique par le bas niveau économique, la non disponibilité en urgence du plateau technique, le délais d’induction du travail souvent très court après la RPM. La différence statistique est très significative (p< 0,001) entre les cas et les témoins.
De nombreuses études démontrent qu’une proportion importante de patientes présentant une RPM présente une infection, on retrouve 30% de culture de liquide amniotique positive chez les patientes admises pour RPM entre 16 et 26 SA Koné H.
Aspect thérapeutique
Mode d’induction du travail d’accouchement
Dans notre étude, nous avons obtenu 72,9% d’induction spontanée du travail dans les heures qui ont suivi la rupture prématurée des membranes.
La durée moyenne de l’expectative dans notre étude a été de 48heures .La durée moyenne de l’expectative pour Traoré A L [53] ; elle a été de 38,5 heures et pour Keita M A [27] est de 72 heures.
L’induction du travail a été spontanée selon Dreyfus M [21], Traoré A L [53] et Kouam L [30] respectivement chez 80%, 80,92% et 93,2%.
Nous avons eu 27,1% de déclenchement artificiel.
Le déclenchement du travail d’accouchement a été fait par la prostaglandine et ou l’ocytocine selon le tableau clinique (score de BISHOP0,) si BISHOP > à 6 on déclenche d’emblée, Seguy B [44].La
maturation se fait d’abord le misoprostol (cytotec) si le score de BISHOP < à 6 puis l’ocytocine en perfusion pour déclencher les contractions utérines si elles ne sont pas présentées.
Ce taux élevé de déclenchement spontané du travail s ‘explique. Avec la RPM, il y a les prostaglandines du liquide amniotique qui sont libérés et agissant sur le col (mûrissement du col), stimulation par la sécrétion endogène prostaglandine E2, entraînant la sécrétion post hypophysaire d’ocytocine par l’intermédiaire des prostaglandines endogènes [23].
Les femmes sont entrées spontanément en travail dans un délai de 48 heures après la rupture de la poche des eaux dans 81,60%, Khabouzes [28].
L’accouchement s’est déclenché spontanément dans 82,2% des cas selon Andriamady [3].
Voies d’accouchement
Dans notre population d’étude, nous avons enregistré 76 ,7% d’accouchement (dont un cas de forceps 9 avortements) par les voies génitales naturelles, 23,3% de césarienne avec une différence significative (p=0,035).
Nouveau nés
APGAR à la 5ème minute de vie
Dans notre étude il a été enregistré 3,7% de mort nés.
Les circonstances de survenue des décès ont été : la rupture prématurée des membranes prolongées au delà de 5 jours (5cas), l’anémie (1) et l’HTA (1 cas). 23,7% ont eu un score d’APGAR < 7sur 10 la 5ème minute de vie. TRAORE A L [3], Keita M A [27], Andriamady et al [3] ont trouvé respectivement 11,57% 13,7% et 11,7%. 90,30% de nouveau-nés avaient un score d’ APGAR supérieur ou égal à 7 sur 10 à la première minute de vie Khabouzes et al [28].
Poids
Nous avons enregistré 30,2% de poids inférieurs à 2500g et 68,4% de poids compris entre 2500-4000g, les extrêmes ont été 550g et 4200g. Traoré A L [53] a trouvé 24,38% de poids inférieurs à 2000g et 41,74% de poids compris entre 2000-2500g. Keita M A [27] a trouvé 51,10% de nouveau nés avec un poids inférieur 2500g.
Taille
Dans notre série 23 ,7 % des nouveau-nés ont eu une taille inférieure 47 cm. Traoré A L [53] et Keita M A [27] ont eu respectivement 57,20% et 43,10%.
Sexe
Dans notre étude, nous avons enregistré 56 nouveau–nés de sexe féminin contre 83 de nouveau–nés sexe masculins, ce qui donne un sexe ratio égal à 1,42 contrairement à Traoré A L [53] avec 0,9.
Antibiothérapie à la naissance
Dans notre étude 88,6% de nouveau nés des cas ont reçu une antibiothérapie à la naissance contre 17,6% de nouveau nés des témoins.
Dans l’étude de Keita M A [27] 29,6% des nouveau–nés ont reçu un antibiotique. L’antibiothérapie a été systématique car le bilan biologique infectieux n ‘a pas été effectué chez tous ces nouveaux pour des raison financiers et ou techniques.
L’antibiothérapie préventive à base d’antibiotique genre amoxicilline à la dose de 1gramme par 12 heures a été pratiquée dans l’étude de Audra P [5] . L’antibiothérapie systématique utilisée par Ville Y [55]. Selon Boog G [10], l’antibiothérapie préventive reste contestée car elle expose la mère au risque de choc anaphylactique et le foetus au risque de sélection ou de résistance des germes. Quoi qu’il en soit l’antibiothérapie reste indiquée chez les femmes à haut risque de choc et en cas de culture positive notamment au streptocoque du groupe B.
Référence
62,6% de nos nouveau-nés ont été référés pour une souffrance foetale, une prématurité et /ou une éventuelle infection néonatale probable, mais il y a des cas de référence interne (dans l’unité de néonatologie du service). 7,47% de nouveau-nés ont été transférés au service de néonatologie pour infection néonatale, dans 4,89% des cas pour détresse respiratoire, dans 1,38% des cas et pour inhalation méconiale, dans 1,17% des cas selon Khabouzes et al [28].
Complications
Complications maternelles: nous n’avons pas enregistré de cas de décès maternel dû aux complications de la RPM au cours de cette étude mais certaines complications ont été notées.
La fréquence de l’infection amniotique croit avec l’augmentation du temps de latence. Selon Dellenbbach P et al [19], cette fréquence est de : 4 à 6% dans les 12 heures, 10% dans les 24heures et17à18% dans les 48heures qui suivent la RPM [16].
La Chorioamniotité
Nous avons enregistré 6% de chorioamniotite comparable à celui de Keita M A [27] avait 6,60% de cas. Le diagnostic de chorioamniotite est basé sur l’association d’une température supérieure à 38° et un liquide amniotique teinté à odeur fétide. Traoré A L [53] et Dreyfus M ; Baldauf et al [20] avaient respectivement 7,6% et 7%. Claris et Audra [49] ont eu 27% de chorioamniotité chez les patientes traitées avec les βêta-mimetiques. La chorioamniotite a été retrouvée dans 17,14% des cas de RPM par Kouam L [28].
Le taux de chorioamniotite par rapport à la voie d’accouchement a été la même dans les 2 voies soit 4 cas. Sa survenue a été plus dans les ruptures de plus 24 heures.
L’amniocentèse est le seul moyen actuellement disponible pour démontrer l’infection amniotique [6]. L’amniocentèse permet de réaliser un diagnostic rapide par examen bactériologique direct et mesure de la concentration en glucose dans le liquide amniotique rendant possible une prise en charge rapide et adaptée.
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Table des matières
I INTRODUCTION
II OBJECTIFS
III GENERALITES
IV METHODOLOGIE
V RESULTATS
VI COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII CONCLUSION
VIII RECOMMANDATIONS
IX REFERENCES
X ANNEXES
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