Soutenance mémoire
La fragmentation et l’extraction des calculs
L’uretère lombaire :
L’uretère lombaire a une direction à peu près verticale. Sa projection sur la paroi abdominale antérieure est indiquée par une ligne verticale passant à l’union du tiers externe et du tiers moyen d’une horizontale réunissant les deux épines iliaques antéro-supérieures. En arrière, l’uretère lombaire répond au psoas dont il est séparé par une couche de tissu cellulo-graisseux. Par l’intermédiaire du psoas, il répond aux apophyses transverses des vertèbres lombaires ; il descend à 1cm environ en dedans de leur sommet. Avant de pénétrer dans l’excavation pelvienne, il passe en avant des vaisseaux iliaques, qu’il croise au voisinage de la bifurcation de l’artère iliaque externe ; l’uretère gauche croise l’artère iliaque primitive. En avant, l’uretère est recouvert par le péritoine, auquel il adhère. Toutefois, l’uretère droit est séparé du péritoine en haut, au niveau du rein, par la deuxième portion du duodénum. Enfin, la face antérieure de l’uretère est croisée au niveau de la 3ème lombaire par l’artère spermatique ou utéro-ovarienne. En dedans, l’uretère lombaire répond à l’aorte à gauche et à la veine cave inférieure à droite. En dehors, il longe la portion sous-hilaire du bord interne du rein et descend ensuite en dedans du colon ascendant à droite et du colon descendant à gauche.
Forces de résistance : La résistance de l’uretère est essentiellement due à l’ouverture de la lumière urétérale au passage du bolus et elle est dépendante de ses propriétés viscoélastiques et de la vitesse de déplacement du bolus. Les résistances au niveau de la jonction urétérovésicale sont essentiellement représentées par la faible distensibilité de l’uretère terminal ce qui explique l’augmentation de la pression du bolus à ce niveau. L’uretère terminal participe activement à diminuer cette résistance en réduisant sa longueur pendant l’éjaculation. La pression vésicale reste basse pendant toute la phase de remplissage grâce à ses propriétés viscoélastiques (10 à 15 cm d’eau). Pendant la miction, la contraction vésicale génère des pressions souvent situées au dessus de 40 cm d’eau (la pression du bolus au niveau de l’uretère terminal) qui peuvent gêner la progression du bolus. Cependant, la brièveté de cette contraction est sans conséquence pour le rein.
L’interrogatoire : (32, 36) Il recherche la notion de fièvre, l’heure et la quantité de la dernière miction, et chez la femme en âge de procréer la date des dernières règles, les moyens de contraception. Il précise les antécédents urologiques personnels et familiaux (notion de crises identiques par le passé, lithiase urinaire, infection, malformation…), les maladies favorisant la survenue de calculs (hyperparathyroïdie, maladie de Paget, maladie inflammatoire chronique intestinale, résection iléale…), de prise de médicaments pouvant être responsables de calculs métaboliques (calcium, vitamine D, furosémide), ou de calculs médicamenteux (indinavir, triamtérène). Il recherche également des facteurs environnementaux pouvant favoriser la survenue de calculs (immobilisation prolongée, apport hydrique limité, activité sportive, séjour en pays chauds).
L’examen physique : (32, 36) Sans délai, il va rechercher un syndrome infectieux urinaire associant fièvre, brûlures mictionnelles, urines purulentes, nauséabondes qui vont orienter le diagnostic vers une CN fébrile. À l’examen clinique, l’abdomen est souple et dépressible parfois météorisé. La fosse lombaire est douloureuse, sensible à la percussion (le signe de Giordano).Il existe souvent une sensibilité du flanc et une contracture des muscles lombaires. Les touchers pelviens sont normaux. De manière générale, l’examen clinique est relativement pauvre au regard de la symptomatologie extrêmement bruyante. On réalise toujours une bandelette urinaire (BU) qui retrouve souvent une hématurie microscopique en faveur d’une origine lithiasique. Un pH urinaire acide (inférieur à 6) peut être un élément en faveur d’un calcul d’acide urique. La bandelette urinaire contrôle également l’absence de nitrites et de leucocyturie pouvant témoigner d’une infection et nécessite la réalisation d’un ECBU (39,40).
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): Les AINS diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des prostaglandines, diminuent le tonus musculaire lisse des voies urinaires et réduisent l’oedème inflammatoire au niveau de l’obstruction. Ces mécanismes en font théoriquement le traitement de choix de la CN. Sur le plan du mode d’administration, l’injection intraveineuse d’AINS supplante les autres voies d’administration par son délai d’action très bref et son efficacité. L’intramusculaire ne garantit pas une absorption rapide et totale du produit, notamment chez les personnes obèses ou âgées (52, 53). La voie rectale peut avoir une utilité en cas de contre-indications de la voie intramusculaire et de difficultés de l’abord veineux. Seul le kétoprofène peut être administré par voie intraveineuse en perfusion lente. Le diclofénac, qui est le seul AINS à avoir l’AMM pour la CN, ne peut être administré que par voie intramusculaire et contient des sulfites. Le respect des contre-indications (grossesse, insuffisance rénale chronique, prise d’anti vitamine K, hémorragie évolutive, ulcère non traité) et la brièveté du traitement concourent à la bonne tolérance du traitement par AINS pour la CN.
Les antalgiques : Le paracétamol est un antalgique de niveau I. Il ne pourra être prescrit seul qu’en cas de douleur d’intensité faible et il pourra être prescrit en association à la suite d’un traitement laissant persister une douleur faible à modérée. Le risque de son utilisation est de masquer la fièvre. Les antalgiques morphiniques gardent une place importante dans le traitement de la CN car la réponse aux AINS est imprévisible d’un sujet à l’autre, et d’autre part parce qu’un nombre important de patients (20%) n’est que potentiellement soulagé, même après injections répétées d’un AINS. Certains proposent d’emblée de combiner AINS + antalgique morphinique selon le concept d’analgésie balancée (54). Les morphiniques présentent des contre-indications à respecter et des effets indésirables. Leurs modalités d’administration sont à connaitre parfaitement par l’urgentiste. La surveillance du patient sous morphinique doit être rigoureuse.
Indications et stratégies thérapeutiques :
Le traitement initial est essentiellement médical et principalement antalgique. Il doit être précoce et rapidement efficace. En première intention, les recommandations de la huitième conférence de consensus de la société francophone d’urgence médicale de 1999 (révisée en 2008) comme de l’European Association of Urology sont en faveur de l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en l’absence de contre-indications (39, 40). Seul le kétoprofène a actuellement l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Sur le plan du mode d’administration, l’injection intraveineuse supplante les autres voies par son délai d’action très bref et son efficacité. (Il est recommandé donc d’utiliser le kétoprofène par voie intraveineuse à la dose de 100 mg en 20 minutes 3 fois par jour au maximum pendant deux jours).
En cas de douleurs modérées, des antalgiques de palier I ou II et/ou des antispasmodiques peuvent y être associés, cependant ces derniers n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité dans cette indication. Des antalgiques morphiniques, par voie systémique, peuvent être administrés d’emblée ou secondairement en cas de douleurs intenses ou en cas de contre-indications aux AINS. (On utilisera donc le chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0.1mg/kg toutes les 4 heures. On diminuera la dose de moitié chez le sujet âgé. On utilisera de préférence le chlorhydrate de morphine sans conservateur (sans sulfites) afin d’éviter les risques allergiques notamment chez l’asthmatique). Chez la femme enceinte, les AINS sont non recommandés et contre-indiqués au troisième trimestre. Les corticoïdes par voie systémique (méthylprednisolone 0,5mg/kg par jour au maximum pendant 48 heures) représentent en association avec les antalgiques de palier I une alternative thérapeutique (47). La morphine peut être prescrite en dehors du travail. Chez l’insuffisant rénal en raison de la contre-indication aux AINS, les antalgiques de palier I tel le paracétamol associé à l’administration de morphine titrée sont à utiliser d’emblée en adaptant la posologie à la fonction rénale.
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Table des matières
Introduction
Historique
Matériels et méthodes
I. Matériel
II. Technique opératoire
Résultats
I. Aspects épidémiologiques
II. Données cliniques
III. Données para-cliniques
IV. Caractéristiques des calculs
V. Résultats opératoires
1- Le délai de l’intervention
2- La faisabilité
3- La fragmentation et l’extraction des calculs
4- Le drainage
5- La durée opératoire
6- La durée d’hospitalisation
VI. Complications
VII. Succès
1- Succès global
2- Résultat incomplet
3- Echec
Discussion
I. Rappels
1- Anatomie de l’uretère
2- Histologie de l’uretère
3- Rappel physiologique
4- Rappel physiopathologique de la colique néphrétique
II. Epidémiologie de la colique néphrétique
III. Diagnostic de la colique néphrétique
IV. La prise en charge thérapeutique de la CN en situation d’urgence
1- Les buts du traitement
2- Les moyens thérapeutiques
3- Indications et stratégies thérapeutiques
V. Urétéroscopie : Matériels et technique
1- Matériels utilisés
2- Technique de l’urétéroscopie
VI. Complications de l’urétéroscopie
1- Complications immédiates
2- Complications à distance
VII. Résultats
1- Succès
2- Résultat incomplet
3- Echec
VIII. Etude comparative des différents moyens de traitement de la colique néphrétique en urgence
1- Place du traitement médical favorisant l’expulsion du calcul dans le traitement de la colique néphrétique en urgence
2- Place de l’UPR avec cathétérisme urétéral classique ou sonde double J dans la prise en charge de colique néphrétique en urgence
3- Place de la LEC dans la prise en charge de colique néphrétique en urgence
4- Place de l’urétéroscopie dans la prise en charge de colique néphrétique en urgence
5- Evaluation de l’apport de l’urétéroscopie et de la LEC dans la prise en charge de la colique néphrétique en urgence
Conclusion
Résumés
Bibliographie
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