La fiabilité organisationnelle : un concept ancré dans des contextes organisationnels évolutifs

La fiabilité organisationnelle : un concept ancré dans des contextes organisationnels évolutifs 

La fiabilité organisationnelle : entre anticipation, résilience et culture de sûreté partagée

De l’accident normal à l’organisation hautement fiable : un changement de paradigme

Les théoriciens des organisations à haute fiabilité, appelés en anglais High Reliability Theorists (HRT) ont d’abord conceptualisé la notion de High Reliability Organizations (HRO) en opposition à la théorie de l’Accident Normal, développée par Charles Perrow (1981). Ce dernier, après avoir modélisé les systèmes techniques en fonction de leur niveau de couplage (fort ou faible) et de leur type d’interactions (linéaires ou complexes), en conclut que les systèmes à la fois complexes et fortement couplés sont par essence voués à l’accident. Cette vision des organisations à risques, considérée par certains comme pessimiste, tend ainsi à conclure que certains types d’organisations, dont les plus emblématiques sont les centrales nucléaires, ont un potentiel catastrophique inévitable. Charles Perrow (1981) prend comme illustration de sa théorie l’accident de la centrale nucléaire de Three Mile Island, qui survient en 1979, et qui conduit à la fusion du cœur du deuxième réacteur de la centrale. Revenant en détail sur les causes techniques mais aussi organisationnelles de l’accident, Charles Perrow démontre notamment que l’accident est le fait d’une interaction imprévue d’événements (interaction complexe), d’un manque de formation du personnel à cette situation imprévue, par ailleurs en sous-effectif étant donné que l’accident survient pendant le quart de nuit (couplage fort), et d’une redondance des outils de contrôle qui rend leur manipulation incompréhensible en cas d’accident – c’est l’effet « sapin de Noël » décrit par les opérateurs de salle de commande de la centrale, qui voient se mettre à clignoter en même temps des dizaines de boutons sur le tableau de commande, dont ils n’arrivent plus à contrôler le fonctionnement, et qui conduit à une perte de sens et à une incapacité à interpréter la situation vécue. C’est donc la nature à la fois complexe et fortement couplée de la centrale nucléaire qui conduit à l’accident. Face à ce constat, Charles Perrow conclut qu’il est mieux d’avoir des systèmes peu esthétiques mais robustes, plutôt qu’esthétiques et peu fiables. En d’autres termes, il suggère de repenser radicalement le système de fonctionnement des centrales nucléaires, ou plus simplement de les arrêter puisque celles-ci ne pourront, d’après-lui, jamais être des systèmes sûrs et fiables. Cette mise en cause de la viabilité à long-terme de certaines organisations à risques, n’est cependant pas unanimement partagée. Ainsi, un groupe de chercheurs de l’Université de Berkeley, parmi lesquels des psychologues, des sociologues des organisations et des économistes (Boin & Schulman, 2008; Weick, 1993 ; Roberts, 1990), propose d’étudier des organisations dites à risques et de comprendre non pas les causes des accidents, mais à l’inverse, ce qui fait que ces organisations, pourtant exposées à un haut niveau de risques, demeurent à la fois sûres et performantes. Les théoriciens de la haute fiabilité adoptent ainsi un raisonnement opposé à celui de Perrow et à celui des chercheurs s’intéressant plus traditionnellement aux analyses d’accidents à posteriori (Dechy et al., 2010; Vaughan, 1996) : plutôt que de mettre en lumière ce qui fait qu’une organisation échoue et qu’un accident survient, ils proposent d’étudier les conditions structurelles, organisationnelles et managériales qui permettent à ces organisations de demeurer fiables. Cette nouvelle vision de la gestion des risques modifie la vision de l’homme dans l’organisation : au paradigme de l’erreur humaine, qui voit l’homme comme moins fiable que les machines et sujet à plus d’erreurs, succède le paradigme de l’homme comme acteur de la fiabilité, et qui suggère plutôt que dans des situations imprévues où la machine ou le système technique ne répond plus aux attentes de l’organisation, l’homme développe des capacités d’adaptation et de réaction en situation qui peuvent permettre à l’organisation d’éviter l’accident. Pour ces chercheurs, l’organisation est vue comme un système sociotechnique, composé d’éléments humains et non humains qui interagissent ensemble et doivent se coordonner, et dont la finalité première est d’assurer la fiabilité et la sûreté de l’installation. Ainsi, la fiabilité n’est plus uniquement une caractéristique parmi d’autres de l’organisation mais devient l’objectif principal vers lequel sont orientés tous les acteurs, et en fonction duquel la structure et l’organisation du système vont être pensées.

Un modèle de la fiabilité fondé sur deux dynamiques complémentaires d’anticipation et d’adaptation aux aléas 

Pour appuyer leurs propos, les théoriciens de la haute fiabilité se mettent à étudier divers types d’organisations dites à risques : ils observent ainsi le fonctionnement des centrales nucléaires, le décollage et l’atterrissage sur les porte-avions, ou encore le fonctionnement des tours de contrôle aérienne (Frederickson & LaPorte, 2002; Weick & Roberts, 1993). Ce qu’ils observent, ce n’est plus des structures organisationnelles figées, mais plutôt des phénomènes organisationnels qui semblent particulièrement exposés aux risques d’accidents. Ils adoptent ainsi une perspective dynamique de l’organisation et tirent de leurs observations le constat suivant : les organisations à haute fiabilité développeraient des capacités organisationnelles bien spécifiques qui leur permettent, à tout moment, d’assurer un haut niveau de fiabilité tout en conservant un haut niveau de performance – la performance étant ici pensée comme la capacité de l’organisation à atteindre les objectifs opérationnels fixés. Les HRO auraient ainsi la capacité à détecter les signaux faibles, c’est-à-dire que le moindre écart au fonctionnement normal, même minime, la moindre menace pour la sécurité du système, va être immédiatement traité comme s’il s’agissait d’un événement majeur. En traitant à la sources les germes potentiels de l’accident, les HRO développent une première stratégie pour faire face aux accidents, qui se fonde sur l’anticipation, la préparation et la vigilance. Les chercheurs constatent par ailleurs que cette vigilance et cette préoccupation pour la détection d’erreurs est partagée par tous les membres de l’organisation, quelle que soit leur position hiérarchique. Cela se traduit par un haut niveau d’expertise détenu par tous les acteurs, et par une attention constante et partagée aux moindres dysfonctionnements. Si cette attention se matérialise en pratique par des comportements bien spécifiques (révision régulière des règles, entraînements, simulation de situations d’urgence…), elle est également soutenue par des dispositifs organisationnels formels : un ensemble de règles et de procédures sont ainsi spécifiquement établis afin d’éviter tout élément déclencheur d’accident, et lorsqu’un incident survient malgré tout, une démarche d’analyse de l’accident est systématiquement mise en place. Enfin, c’est la structure même de l’organisation qui est orientée vers un objectif permanent de fiabilité, grâce à une logique de répartition des rôles et des responsabilités flexible, qui va pouvoir s’adapter en cas de situation imprévue. Le modèle de fonctionnement initialement centralisé va ainsi adopter une logique de fonctionnement plus décentralisée, qui va s’appuyer sur des équipes projets dédiées en fonction non de leur niveau hiérarchique mais de leur niveau d’expertise. Unis autour d’une même culture organisationnelle qui fait de la fiabilité la priorité absolue, tous les membres de l’organisation vont partager une même vision de l’organisation, favorisant l’attention, le respect des procédures et la responsabilité individuelle.

Ce modèle idéal de la fiabilité organisationnelle peut finalement être résumé en cinq grands principes, proposés par Weick et Sutcliffe (2015), permettant aux organisations de faire face aux incertitude en développant des logiques complémentaires d’anticipation des événements inattendus et d’adaptation aux imprévus lorsque ceux-ci ne parviennent pas à être évités. La logique d’anticipation regroupe ainsi les principes de préoccupation pour les erreurs, de refus de simplification des interprétations et de sensibilité aux opérations. Lorsque l’événement n’a pas pu être évité et qu’il doit être maîtrisé, la démarche d’adaptation propose alors de cumuler les principes de reconnaissance de l’expertise et d’engagement envers la résilience.

Anticiper l’inattendu

Le premier principe mis en évidence par Weick et Sutcliffe (2015) est la préoccupation pour les erreurs, qui consiste en une attention constante envers tout risque d’erreurs, même les plus minimes. Cette préoccupation pour les erreurs repose en effet sur l’idée sur tout petit dysfonctionnement doit être pensé comme un élément révélateur d’un dysfonctionnement de plus grande ampleur qui pourrait conduire à un accident, et qu’il doit ainsi être traité sérieusement, au même titre que s’il s’agissait d’un véritable accident, en en analysant à la fois ses causes – techniques, organisationnelles, individuelles, et ses conséquences sur la sûreté de l’installation et sur la sécurité des travailleurs. Ce premier principe incite également à considérer l’erreur non comme une faute qui soit être punie mais comme une occasion de progresser, au niveau individuel mais aussi collectif. Pour ce faire, les HRO incitent les individus à révéler et partager l’erreur lorsque celle-ci survient, sans crainte d’être punis ou accusés. Par ce premier principe, les HR mettent ainsi en place un climat de confiance au sein de l’organisation qui permet aux acteurs d’adopter des attitudes de prudence et de remise en question permanente pour anticiper au mieux tout risque d’accident. Dans la continuité de ce premier principe, le principe de réticence à simplifier les interprétations promeut également une certaine vigilance vis-à-vis des événements imprévus. Lorsque ceux-ci surviennent, il ne s’agit pas uniquement de les traiter mais aussi de comprendre le contexte dans lequel ils sont apparus d’en comprendre les raisons plus profondes et parfois plus indirectes. Pour proposer une interprétation qui ne soit pas simpliste, les HRO vont alors s’appuyer sur le concept de « conceptual slack », qui traduit une idée de diversité de points de vue que l’organisation va mobiliser pour obtenir des visions divergentes, voire contradictoires de l’événement. En analysant l’événement du point de vue de différents acteurs, appartenant à des services et des métiers différents, les HRO vont ainsi valoriser une compréhension la plus complète possible de l’événement et de ses causes, ce qui va permettre d’anticiper au mieux l’arrivée d’autres événements similaires. L’implication d’une certaine variété d’acteurs va également se retrouver dans le troisième principe d’anticipation des imprévus théorisé par Weick et Sutcliffe : le principe de sensibilité aux opérations. Ce troisième pilier de l’anticipation va ainsi promouvoir une vision à la fois précise et empirique des situations de travail vécues par les agents, mais aussi une connaissance plus globale des activités des autres acteurs de l’organisation, dans l’idée que « chacun sait ce que chacun fait ». Cela implique notamment que les managers et le personnel d’encadrement maitrisent également la technicité et comprenne la réalité terrain des opérateurs, afin que tous les membres de l’organisation, quel que soit leur statut ou leur position hiérarchique, soient en capacité de détecter un dysfonctionnement avant que celui-ci ne devienne problématique.

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Table des matières

I. INTRODUCTION
II. REVUE DE LITTERATURE
A. La fiabilité organisationnelle : un concept ancré dans des contextes organisationnels évolutifs
1. La fiabilité organisationnelle : entre anticipation, résilience et culture de sûreté partagée
2. Penser la fiabilité dans des projets industriels : entre fragmentation organisationnelle et pressions de production, la recherche d’un compromis entre sûreté et efficacité
B. Gérer la complexité organisationnelle par la coordination des individus et des collectifs
1. Le chantier, une organisation toujours en construction et en devenir
2. Penser la performance organisationnelle sur les chantiers, une question de coordination entre individus et groupes professionnels
C. Les collectifs professionnels, des dispositifs en marge de l’organisation ou au service de sa performance ?
1. Les groupes professionnels, des métiers pluriels aux pratiques évolutives et confrontés à des enjeux multiples
2. Le métier en tant que communauté de pratique
III. METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE
A. Epistémologie de la recherche
1. Rappel des différents courants épistémologiques
2. Positionnement épistémologique dans le cadre de la thèse
B. Méthodologie employée
1. Collecte des données
2. Une démarche d’analyse réalisée en deux temps : d’une perspective centrée métier à une perspective centrée chantier
C. Présentation du terrain
1. Le chantier, un espace structuré et hiérarchisé
2. Le chantier : un espace en libre circulation… sous condition
3. Rôles et métiers sur le chantier
4. Enjeux de co-activité sur le chantier
5. L’activité des tuyauteurs montage-intégration
IV. RESULTATS
A. Qualité et sécurité : deux priorités partagées par les acteurs métier et projet sur le chantier
1. Un chantier accoutumé à la gestion de la complexité
2. Une capacité d’agir et de prise d’initiative à la marge du cadre règlementaire
B. Un chantier qui prend du retard et qui coûte trop cher : de la difficultés des acteurs métier et projet à faire correspondre leurs visions respectives de la performance
1. Des dysfonctionnements qui nuisent à la performance du chantier
2. Des visions divergentes de la performance du chantier et sur les finalités de l’activité
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION

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