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La fasciathérapie et les techniques de relâchement myofascial
La fasciathérapie est une thérapie manuelle et gestuelle née dans les années 80 par Danis Bois, kinésithérapeute, ostéopathe et Docteur en Sciences. Elle consiste à redonner de la mobilité et de la souplesse aux fascias de manière manuelle c’est-à-dire par mobilisation tissulaire douce ou alors gestuelle en guidant le patient à base de mouvements lents et contrôlés.
D’après Fascia France [11] cette technique a un champ d’application assez vaste qui s’étend de la sphère crânienne à la sphère uro-génitale. Elle est indiquée en traumatologie et dans le sport, mais également chez les personnes dont l’état psychologique et émotionnel est affecté.
Elle est notamment indiquée dans la prise en charge des douleurs aigües ou chroniques.
Nous parlons également de technique de relâchement myofascial, que l’on retrouve en thérapie manuelle. Les techniques de relâchement myofascial traitent le muscle et son fascia. Il existe les trigger points, le crochetage, certaines techniques de lever de tension du fascia. Il existe aussi des techniques de traitement myofascial instrumentales comme les rollers massage qui sont des rouleaux avec des picots que l’on fait rouler sous les lombaires afin de relâcher muscles et fascias.
Les fascias
Fascia signifie tissu conjonctif.
Ce sont des tissus conjonctifs composés à 60% d’eau, de collagène, de protéoglycanes et d’élastines, mais aussi de vaisseaux et de tissus nerveux. Ils sont souvent méconnus du grand public et pourtant, ils font partis intégrants du corps humain.
Il semblerait que les fascias forment une seule et unique entité qui relie entre eux les différents organes, muscles, os du corps humain sous la forme d’une toile d’araignée par leur aspect morphologique.
Les fascias proviennent d’une origine embryologique commune qu’est le mésoderme.
Cependant, nous distinguons quatre types de fascias :
– superficiel qui constitue la couche profonde de la peau.
– le profond du système musculosquelettique qui sépare tissus sous cutané et muscles superficiels.
– les fascias viscéraux qui entourent la structure interne de certains organes.
– le fascia méningé qui entoure les nerfs et les structures du cerveau.
Lien entre lombalgie et les fascias
Anatomie de la zone lombo-sacrée :
C’est une zone complexe car elle se situe à la charnière du tronc et des membres inférieurs.
Elle est composée des vertèbres L1 à L5, du sacrum et des os coxaux.
De nombreux muscles composent cette zone, notamment le psoas, un puissant muscle qui s’attache entre autres de l1 à L5 et descend jusqu’au fémur. Il a un rôle important sur la statique du bassin, il est hyperlordosant.
Le carré des lombes qui se trouve des deux côtés, s’insère à la douzième côte, aux processus transverses de L1 à L5 et se termine sur la crête iliaque. Il joue le rôle de stabilisateur du bassin en bilatéral et est élévateur de l’hémi bassin en homolatéral.
Les muscles grand fessiers qui trouvent leurs origines entre la crête iliaque, le sacrum, le fémur et le fascia deltoïde de Farabeuf. Ils sont extenseurs de hanche et aussi rétroverseurs du bassin. Les muscles moyens fessiers qui jouent le rôle de stabilisateur du bassin dans le plan frontal.
Les muscles pelvi trochantériens dont les insertions sont multiples, sont la plupart horizontaux entre le sacrum/ os coxal et le fémur. Ils ont un rôle cybernétique sur le bassin c’est-à-dire qu’ils règlent en permanence la position du bassin en antéversion ou rétroversion par rapport à une norme.
Les muscles paravertébraux qui s’étendent du crâne au sacrum et ont des insertions complexes et nombreuses sur chaque vertèbre, ils sont également hyperlordosants et extenseurs du rachis. De nombreux nerfs se trouvent dans cette zone dont les plus connus sont les nerfs cruraux et sciatiques.
On peut également évoquer le tenseur du fascia lata petit muscle triangulaire à la partie latérale de la hanche qui joue un rôle de maintien de l’articulation sacro-iliaque en coaptation.
Le muscle transverse est également un élément important de cette zone, dont une partie aponévrotique s’insèrent en arrière sur une aponévrose du fascia thoraco lombaire. Il forme un anneau important qui maintien les viscères et à un rôle important dans l’expiration.
Le transverse et les paravertébraux forment une poutre composite afin de maintenir solidement la charnière lombaire.
Le fascia thoraco-lombaire (FTL) est un complexe de plusieurs couches de tissu conjonctif, qui sépare les paravertébraux des muscles de la paroi abdominale postérieure, du carré des lombes et du psoas.
Plusieurs modèles du FTL ont été proposés : à deux couches ou à trois couches. [12]
Il semblerait que le modèle à trois couches soit le modèle retenu par la plupart des auteurs.
Le fascia thoraco-lombaire s’étend sur les processus transverse des vertèbres L2 à L5, sur la pointe de la douzième côte et sur la crête iliaque postérieure.
Il est composé :
– d’une couche postérieure présentant une lame superficielle composé du latissimus dorsi (LD = grand dorsal) et du serratus postérieur inferieur (SPI = dentelé postérieur inférieur),
– d’une couche profonde qui est la principale, composée du paraspinal retinacular sheath (PRS) qui se trouve en dessous de la couche superficielle.
– d’une couche antérieure, composée du middle layer of thoraco-lombar fascia (MLF).
Physiologie des fascias
Ils ont un rôle passif, ils permettent de transmettre une tension mécanique produite par un muscle ou une force externe.
Ce rôle passif est aujourd’hui remis en question car il semblerait que les fascias soient composés de myofibroblastes donnant aux fascias des capacités contractiles et donc actives. En effet, de nombreuses études l’ont mis en évidence.
Robert Schleip et ses collaborateurs[13] ont essayé de mettre en évidence trois choses dans leur étude. Tout d’abord la présence de myofibroblastes par immunofluorescence, deuxièmement ils ont mis en évidence les qualités contractiles des fascias par stimulation pharmacologique sur des fascias thoraco-lombaire de rats in vitro et enfin, ils ont voulu estimer l’impact de la force de contraction myofasciale sur la dynamique musculo squelettique.
Les échantillons sont des coupes prises à partir des sites suivants :
– milieu du fascia plantaire.
– fascia lombaire (lame postérieure de la couche postérieure, 3–4 cm latéralement de l’apophyse épineuse de L3)
– fascia lata.
Les résultats suggèrent une densité de myofibroblastes importante uniquement pour le fascia thoraco-lombaire chez le rat et chez l’homme. Il est aussi remarqué que la densité était corrélée avec l’âge, mais non statistiquement significative.
De plus en 2019 Schleip et Klinger [14] ont réalisés une revue de littérature composés de 69 articles dont la plupart étaient en faveur de la présence de myofibroblastes dans les fascias.
Pour ce qui est des résultats de la mise en évidence de la contractibilité des fascias, plusieurs molécules (le TGFB1 et de la mypéramide) ont montré par rapport à des fascias témoins une capacité de stimulation contractile des fascias. A l’inverse, la toxine botulique elle, a mis en évidence un relâchement du fascia.
Pour finir, les résultats montrent que les forces de contraction sont en dessous du seuil hypothétique pouvant exercer un impact sur la dynamique du rachis.
Le fascia présenterait également des modifications de sa rigidité. En effet les myofibroblastes par leur contraction seraient responsables de la modification de la rigidité du tissu. Cependant, ce n’est pas le seul facteur entrant en compte.
Une fois de plus, Schleip et ses collaborateurs [15] ont étudié la réponse du fascia thoraco-lombaire de rats et porcins in-vitro. Un groupe de tissus témoin a été utilisé pour lesquels les myofibroblastes ont été neutralisés. Dans ce groupe les fascias montraient également une modification de leur tension, certes moindres que dans le groupe dont les myofibroblastes étaient conservés, mais dont l’effet était assez important pour être remarqué. Ceci suggérait que le milieu physico-chimique du fascia et plus particulièrement sa teneur en eau influencerait également sa rigidité. Le fascia réagirait donc à son étirement en se chargeant en eau.
Les fascias seraient capables de stocker de l’énergie et de la rendre. En effet il a été montré que des personnes entrainées physiquement présentaient une organisation tendineuse de meilleure qualité, plus ordonnée et une capacité de stockage élastique meilleure, et donc une diminution de l’hystérésis (perte d’énergie cinétique).
Reeves and al. [16] ont expérimenté chez des personnes âgées des contractions isométriques du quadriceps sur une durée de 14 semaines. Les résultats ont montré une augmentation de la rigidité du tendon rotulien d’environ 65% après l’entrainement, et un couple augmenté de 25% sur la réponse à la contraction. L’hystérésis est passé de 33% à 24% chez ces personnes âgées. Ces résultats suggèrent donc qu’un entrainement adapté augmente les capacités résistives des tendons et la réponse musculaire.
Le fascia est également un organe sensoriel. Il serait composé de nombreuses fibres nerveuses qui participeraient à la proprioception grâce aux organes de Golgi, Ruffini et Pacini.
La présence de fibres nerveuses dans les tissus fasciaux a été mise en évidence comme dans l’étude réalisée par Stecco and al. [17] sur des prélèvements de fascias humains du membre supérieur (l’expansion du fascia pectoral sur la région antérieure du fascia brachial; le tiers médian de la région antérieure du fascia brachial; le lacertus fibrosus; le tiers moyen de la région antérieure du fascia antébrachial; la région centrale du rétinaculum fléchisseur).
Il été mis en évidence par immunohistochimie la présence dans des proportions différentes, des terminaisons nerveuses libres, d’organes de Golgi et de Pacini dont nous savons qu’ils participent à la proprioception. Cela laisserait donc penser que le fascia participe alors à la proprioception statique et dynamique en synergie avec les articulations.
Yahia and al. [18] avaient déjà, en 1992 mis en évidence la présence de ces récepteurs nerveux dans le fascia thoraco lombaire d’humain par immunohistochimie et grâce à une protéine S-100. Ils ont également démontré la présence de terminaisons nerveuses libres.
Cela laissait déjà penser que le fascia thoraco-lombaire pouvait avoir une influence sur la mécanique rachidienne.
Les fascias, et en particulier le fascia thoraco-lombaire aurait un rôle dans la perception de la douleur appelé nociception.
Schilder and al.[19] ont mis en évidence le rôle nociceptif du fascia thoraco-lombaire par une étude dans laquelle ils ont injecté des solutions salines isotonique et hypertonique avec guidage échographique, chez des sujets sains.
Plusieurs groupes ont été formés afin d’avoir un comparatif :
– Injection dans les paravertébraux.
– Injection dans le fascia thoraco-lombaire.
– Injection dans la couche superficielle de la peau niveau l3-l4.
Les résultats ont mis en évidence d’abord que les injections hypertoniques présentaient des taux de douleur plus élevés et plus durable par rapport à la solution isotonique dans les trois groupes. Ensuite, la douleur dans le groupe injecté au niveau du fascia était significativement plus élevée que dans les deux autres groupes laissant penser que le fascia thoraco-lobaire joue un rôle à part entière dans l’apparition de la douleur lombaire.
Tesarz and al.[20] ont étudié des coupes histologique de FTL de rats. Ils ont mis en évidence la présence de différentes fibres nerveuses nociceptives réactives par immunohistochimie a différents sérums préparés pour l’expérimentation (PGP 9.5, TH, CGRP-Ir, SP-Ir).
Les données montraient que la plupart des terminaisons nerveuses libres se trouvaient dans la couche externe du FTL de rats près de la couche sous cutanée.
Dans cette étude, des prélèvements de FTL humains ont été réalisés au cours d’opérations de résection d’hernie discale. Le même procédé d’immunohistochimie décrit chez les rats a été réalisé pour ces prélèvements et les résultats mettent en évidence de grandes similarités d’innervation entre le FTL de rats et celui d’humain.
Dans les deux situations une grande densité de fibres immunoréactives au PGP 9.5. Une quantité plus faible de fibres réactives CGRP et SP ont été retrouvées également dans la couche externe du FTL et dans la couche de tissus sous cutané. Cependant, seulement les fibres réactives au sérum SP-Ir ont été retrouvées dans la couche interne du FTL de rats.
Dans l’étude de Corey and al. [21] des prélèvements de FTL de rats ont été également préparés par immunohistochimie avec les sérums PGP 9.5 et CGRP et collagen-1 afin de visualiser la présence ou non de terminaisons nerveuses.
Les résultats montrent la présence de fibres nerveuses dans les « connectives tissues » du bas du dos ce qui correspond au tissu conjonctif donc au FTL. Dans tous les prélèvements sur les 12 rats, la coloration au PGP 9.5 met en évidence la présence de fibres nerveuses réactives à ce sérum dans la couche superficielle et profonde du FTL.
A travers ces études, nous nous sommes rendu compte que les fascias sont innervés par plusieurs fibres différentes et qu’ils peuvent potentiellement être responsable des douleurs présentes dans les lombalgies. Même si de nombreuses études portent sur le rat, il semblerait que le FTL de rats et d’humain soit sensiblement similaires, de plus il a été montré que les fibres nociceptives sont également présentes dans les FTL humains. Etant donné la complexité anatomique de la zone lombo-sacrée, le FTL n’est probablement pas le seul responsable de la lombalgie et nous verrons par la suite que le FTL n’est quasiment jamais traité seul dans les études retenues.
Hypothèses théoriques
Nous nous intéressons ici à la lombalgie chronique non spécifique, car c’est la plus étudiée, la plus représentée parmi les lombalgies chroniques et celle qui va nécessiter le plus de soins kinésithérapique et d’attention par sa persistance.
La souffrance perçue par les patients lombalgiques est souvent attribuée au fait que les structures anatomiques telles que les disques, les vertèbres soient en contraintes ou encore que les nerfs sciatiques ou cruraux soient en contraintes compressives.
Cependant, les données sur les fascias sont de plus en plus complétées au cours du temps et le FTL est maintenant incriminé dans la douleur lombaire.
De nombreuses techniques manuelles ont fait leurs preuves face à la lombalgie dans la prise en charge de la douleur et de l’incapacité c’est notamment le cas de la méthode McKenzie.
La fasciathérapie est une technique assez vaste et plusieurs manières existent afin de d’obtenir un relâchement myofascial, mais il semblerait que la fasciathérapie puisse avoir un intérêt dans la prise en charge de la douleur, et donc de l’incapacité fonctionnelle.
Nous allons étudier l’efficacité des techniques de relâchement myofascial dans la prise en charge de la douleur chez les patients atteints de lombalgie chronique non spécifique.
Intérêt pour la profession
Il est bon de rappeler que nous avons une obligation de formation régulière qui est le DPC (développement professionnel continu) et que le nombre de formations et techniques de rééducation sont nombreuses, et que la fasciathérapie pourrait faire partie des choix de formations même si elle est encore peu représentée.
Pour finir, la fasciathérapie étant une technique « douce » par le fait qu’elle ne mobilise que les tissus mous, elle ne présente pas de contre-indications strictes et même si elle n’est pas efficace, elle respecte le principe premier et fondamental de la kinésithérapie qui est de ne pas nuire.
Intérêt pour les patients
Il est important de s’intéresser et d’explorer toutes les techniques et méthodes qui se présentent à nous afin d’avoir un panel d’outils à disposition pour soigner les patients de la manière la plus optimale possible. Etant une technique douce, la fasciathérapie peut éventuellement être une technique d’approche chez le patient très douloureux et kinésiophobique afin de prendre contact avec celui-ci.
C’est pourquoi je me suis intéressé aux techniques de relâchement myofasciales et à la fasciathérapie.
Objectifs de la revue de littérature
L’objectif premier de ce mémoire est de nous amener à avoir une pratique clinique basée sur des preuves (EBP). C’est pourquoi la réalisation de ce mémoire de fin d’étude doit nous amener à développer notre esprit critique et prendre l’habitude de chercher dans la littérature les possibles traitements existants en rapport avec une pathologie et leur niveau d’efficacité ainsi que les risques de biais des études.
L’objectif de cette revue de littérature est d’étudier l’efficacité des techniques de relâchement myofasciales sur la douleur chez les patients atteint de lombalgie chronique.
Les techniques étant vastes et souvent différentes, il m’a été impossible de rassembler des articles réalisant la même technique c’est pourquoi j’ai élargi l’intervention de cette revue aux « techniques de relâchement myofascial » et non pas à une technique spécifique ou une méthode déposée.
Méthode d’extraction et d’analyse des données
Les études vont d’abord être sélectionnées sur la base de leur titre. Ensuite, lorsque l’abstract est présent, nous affinerons la sélection sur la base de l’abstract qui donne la plupart du temps le modèle PICO. Pour finir et s’assurer que les études soient comparables, les études choisies sur la base du titre et de l’abstract seront lues en intégralité afin d’extraire les données de manière détaillées. Les doublons seront ensuite éliminés afin d’aboutir à notre sélection finale d’articles. Etudes sélectionnées pour ce mémoire
– Les études doivent s’intéresser au relâchement myofascial ou fasciathérapie chez les patients atteints de lombalgie chronique non spécifique.
– L’intervention doit traiter au moins la zone lombaire que ce soit le FTL ou le fascia des érecteurs du rachis.
– Les études doivent êtres composés d’hommes et de femmes.
– On choisira des études dont les dates de publication entrent dans les 15 dernières années.
– Le critère de jugement principal doit être la douleur.
– Les études doivent être des ECR afin de répondre au mieux à la question thérapeutique posée.
– Elles doivent avoir une bonne qualité méthodologique, qui sera évaluée par l’échelle Pedro laquelle étant la plus adaptée pour évaluer les ECR.
Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées:
Afin de produire une revue de qualité, il paraît essentiel de choisir des articles dont la qualité méthodologique est de mise. Pour ce faire, l’échelle Pedro sera utilisée (voir annexe 1) afin d’évaluer la qualité méthodologique de chaque article. Cette échelle se compose de 11 items. Le premier évalue la validité externe et, est non comptabilisé dans le score. Les critères 2 à 9 concernent la validité interne de l’étude et les deux derniers items portent sur les données statiques nécessaires à leur interprétation. [22]
(Un tableau de synthèse des différents scores Pedro sera présenté).
Méthode de synthèse des résultats:
Les résultats seront présentés de manière narrative et un de tableau de synthèse regroupant toutes les données nécessaires pour avoir une vue d’ensemble (méthode, participants, intervention, taille d’effet et intervalles).
Risque de biais des études incluses
Comme cité dans la méthode, nous nous servirons de l’échelle Pedro afin d’évaluer la qualité méthodologique des articles de notre revue. En effet cette échelle est particulièrement adaptée pour évaluer les ECR.
Pour rappel, cette échelle est composée de 11 items. Le premier évalue la validité externe de l’étude, c’est-à-dire « la possibilité d’extrapolation des résultats d’une étude à une population n’y ayant pas participé » [21]. Les items 2 à 9 évaluent la validité interne de l’étude et les deux derniers items portent sur les données statistiques nécessaires à l’interprétation.
Synthèse des biais retrouvés
Nous allons ici étudier les items de la grille Pedro afin de voir les différents biais présents dans nos articles.
L’item 1 correspond à la validité externe de l’étude et il est validé dans tous les articles de notre revue. Ce qui sous-entend qu’il y a une possibilité d’extrapolation des résultats à une population n’ayant pas participé à l’étude.
L’item 2 correspond à la répartition aléatoire des sujets dans les groupes. Etant donné que notre revue est composée uniquement d’essais contrôlés randomisés, cet item est validé pour l’ensemble de nos articles ce qui limite le biais de sélection des sujets.
L’item 3 correspond à l’assignation secrète des sujets dans les groupes, c’est-à-dire la mise en aveugle de la personne qui gère l’entrée des sujets dans l’étude selon les critères d’éligibilité. il n’est pas respecté dans les articles de Ajimsha [38] et Branchini [39], ce qui représente donc un biais de sélection pour ces deux études.
L’item 4 correspond à la similarité des groupes au départ de l’étude par rapport aux indicateurs principaux, il est rempli dans toutes les études et limite donc le biais de sélection.
Les items 5 et 6 correspondent respectivement à la mise en aveugle des sujets et des thérapeutes. L’item 5 n’est pas rempli pour les études de Boff [36] Branchini [39] et l’item 6 n’est rempli pour aucune des études. Ce qui correspond donc à un biais de suivi.
L’item 7 correspond à la mise en aveugle des évaluateurs, il n’est pas validé dans l’étude Ajimsha [38]. Cela correspond donc à un biais d’évaluation.
L’item 8 correspond au suivi adéquat, c’est-à-dire qu’il faut au moins 85% des résultats par rapport au nombre de sujets initiaux s’il y a des perdus de vue ou des patients qui arrêtent en cours d’étude. On considère qu’il y a un risque de biais en dessous 85% de résultats obtenus et ce sur au moins l’un des critères de jugement principal. Cet item n’est pas validé dans les études de Boff [36]et Arguisuelas [37].On parle donc ici de biais d’attrition.
L’item 9 correspond au fait que toutes les données ont été traitées et que tous les sujets ont reçu le traitement correspondant à leur allocation ou le cas contraire que les données ont été analysées en « intention de traiter ». Cet item n’est pas validé pour les études de Ajimsha [38] et Branchini [39]. Il s’agit ici également d’un biais d’attrition.
L’item 10 correspond à la comparaison statistique inter-groupes, et il est validé pour l’ensemble des études de notre revue.
L’item 11 correspond à l’estimation de la taille de l’effet et de sa variabilité. Il est validé pour l’ensemble de nos études, cela permet donc de pouvoir interpréter les résultats.
Effet de l’intervention
Pour rappel, l’effet de l’intervention est de savoir si cette intervention a une efficacité importante ou non sur la population testée. Pour cela nous devons savoir si le p est inférieur à 0,05 c’est-à-dire qu’il y ait moins de 5% de chance que l’effet de notre traitement soit dû au hasard. Ainsi, si le p est inférieur à 0,05 nous pouvons alors calculer un intervalle de confiance à 95% afin de voir si l’effet de notre intervention se trouve dans cet intervalle. De plus lorsque l’intervalle croise la valeur zéro ou en est très proche, cela veut dire que la borne de l’intervalle correspond à un possible effet nul du traitement. Lorsqu’on parle d’intervalle de confiance à 95% nous sommes sur des significations statistiques du traitement. Il faut également vérifier si le traitement est cliniquement pertinent en comparant les tailles d’effets des traitements aux valeurs de signification minimale clinique des différents tests et questionnaires, que l’on retrouve la plupart du temps dans les articles. C’est ce qu’on appelle la MCID (différence minimale cliniquement pertinente). L’interprétation des tailles d’effet et de leur intervalle doit être prudente car une taille d’effet trop proche de la borne la plus petite ou encore un intervalle trop large ne nous donne que peu d’indication afin de pouvoir conclure sur l’efficacité du traitement.
Synthèse des limites
Deux de nos cinq articles sont réalisés par les mêmes auteurs. Ce sont les articles réalisés par Arguiselas et al.[35] [37] De plus ce sont les deux seuls articles où le relâchement myofascial est testé en tant que thérapie isolée. Cependant dans l’article d’Arguisuelas [37] il n’y a pas de suivi dans le temps des données, elles sont recueillies uniquement après l’intervention, ce qui ne permet pas de juger de la pérennité de l’effet du traitement dans le temps.
On note des différences dans les interventions des différents articles, en effet dans les articles d’Arguisuelas [35] [37] et de Ajimsha [38] les protocoles de traitement myofascial sont assez détaillés et les zones traitées sont multiples (muscles et fascias) ; alors que dans les articles de Boff [36] et Branchini [39] l’intervention n’est pas protocolisée et le relâchement myofascial est effectué par des manœuvres de trigger points sur les zones identifiées. Dans l’étude de Boff [36] les zones traitées par trigger points sont citées alors que dans l’article de Branchini
[39] nous ne savons pas quelles zones sont traitées mais seulement que les zones présentant une restriction de mobilité seront traitées.
On note également des différences dans la durée des traitements : les sessions vont de 40 minutes à 1h de traitement et s’étalent sur une durée de 2 semaines à 8 semaines. Dans les études d’Arguisuelas [35] [37] les sujets reçoivent au total 4 sessions de 40min uniquement centrées sur le traitement myofascial soit 160 minutes sur 2 semaines de traitement. Dans l’étude d’Ajimsha [38] les sujets reçoivent 24 sessions sur 8 semaines qui comprennent 40 minutes de traitement myofascial à chaque fois soit 960 minutes, près de 6 fois plus que dans les études d‘Arguisuelas [35] [37]. A l’inverse nous ne savons pas exactement le temps qui est accordé au traitement myofascial dans les études de Boff[36] et Branchini [39].
Les critères d’inclusions sont la plupart du temps similaires, cependant nous remarquons que certaines études tolèrent les traitements médicamenteux antalgiques et pour d’autres la médication fait partie des critères d’exclusions.
La réalisation d’un tableau relevant les scores Pedro des différentes études nous a permis de voir la qualité méthodologique ainsi que les différents biais présents dans les études.
En effet les études Boff [36] et Arguisuelas [37] présentent plus de 15% de perdus de vue qui doit nous amener à une interprétation prudente des résultats pour ces études car ce pourcentage pourrait amener des biais dans les valeurs obtenues.
Les études d’Ajimsha [38] et Branchini [39] n’ont pas traités toutes les données ou étudiés les résultats en intention de traiter ce qui représente également un biais quant à l’interprétation des résultats des études.
Des différences peuvent avoir lieu dans les manœuvres réalisées, que ce soit par la dextérité ou encore la pression exercée par le thérapeute. Dans les études d’Arguisuelas[35] [37] il est dit que ce sont deux séniors en fasciathérapie qui ont plus de 10 ans d’expérience dans ce domaine.
Synthèse des principaux résultats
Discussion autour du critère de jugement principal : Les résultats sur la douleur
Sur les cinq articles composant notre revue, seulement celui de Boff [36] n’atteint pas la signification statistique ni d’effet inter-groupe sur la douleur. Dans cette étude le traitement myofascial additionné au trust sacro-iliaque n’est pas plus efficace que le trust sacro-iliaque seul sur la douleur bien que les groupes soit comparables au départ de l’étude.
Dans l’étude d’Arguisuelas [35] deux échelles sont utilisées pour évaluer la douleur, l’échelle SF-MPQ et l’échelle VAS. Il est à noter que les groupes sont comparables au départ de l’étude concernant les indicateurs principaux (moyenne d’âge, niveau de douleur, parité). D’après nos résultats, l’effet du traitement sur la douleur n’est significatif qu’à 12 semaines et à travers l’échelle SF-MPQ. En effet les autres valeurs d’intervalle de confiance croisent la valeur zéro qui correspond à un effet nul du traitement, on ne peut donc pas se prononcer sur l’efficacité du traitement dans cette étude à travers l’échelle VAS. Le SF-MPQ nous donne à 12 semaines une taille d’effet de -7,8 et un intervalle de confiance de [-14.5 : -1.1]. Il semblerait donc que l’effet du traitement myofascial sur la douleur dans cette étude soit en faveur d’amélioration de la douleur à 12 semaines cependant il faut rester prudent quant à l’interprétation de cet effet car l’intervalle de confiance est large et la taille d’effet se situe au milieu de l’intervalle. Dans cette étude nous avons à disposition le seuil minimal de pertinence clinique (MCID) du SF-MPQ qui est de 5 points. Notre taille d’effet est de -7,8 car nous allons dans le sens de la diminution. L’effet du traitement myofascial sur la douleur atteint donc le MCID. Les résultats sont en faveur d’une pertinence clinique du traitement myofascial sur la douleur à 12 semaines lorsque celle-ci est évaluée par le SF-MPQ. Ceci s’avère intéressant car il semblerait que l’effet du traitement myofascial isolément soit responsable d’une amélioration à la fois statistiquement significative mais également cliniquement pertinente dans le temps.
La deuxième étude d’Arguisuelas [37] dont le protocole est identique à l’étude ci-dessus que ce soit dans la durée de traitement ou dans les manœuvres effectuées, est réalisée 3 ans après. Les groupes sont comparables en regard des indicateurs principaux cependant la douleur n’est évaluée que par le SF-MPQ et uniquement en post traitement (2 semaines). Du point de vu statistique, l’effet du traitement sur la douleur est significatif. Nous constatons une taille d’effet de -9,1 et un intervalle de confiance de [-16.3 : -1.8]. La taille d’effet est située au-dessus du milieu de l’intervalle ce qui laisse penser que l’effet du traitement est en faveur d’une amélioration de la douleur immédiatement après le traitement comparativement au groupe contrôle. C’est intéressant pour plusieurs raisons : dans la première étude d’Arguisuelas[35] les intervalles de confiance à 2 semaines croisaient la valeur zéro ce qui ne nous permettez pas de pouvoir conclure. De plus nous atteignons également ici le MCID du SF-MPQ qui nous indique que le traitement est cliniquement pertinent. Cependant, cette étude comporte moins de participants (36 contre 54), et nous n’avons pas de suivi de la douleur dans le temps ce qui est dommage car nous ne saurons pas si cette étude apporte également un effet à moyen et long terme sur la douleur, chose qui avait été constaté dans la première étude d’Arguisuelas [35].
Dans l’étude d’Ajimsha[38] le protocole du traitement myofascial est détaillé et relativement complet autour de la zone lombaire. La douleur est évaluée en post-traitement soit à 8 semaines après le début de l’étude ainsi qu’à 12 semaines, soit un mois après la fin du traitement. La douleur est évaluée ici à travers la forme longue du Mc Gill Pain questionnaire et les groupes sont comparables en regard des indicateurs principaux. Nous obtenons une taille d’effet de -6,2 en post-traitement située dans un intervalle de [-10.19 : -2.21]. Cette taille d’effet moyennement importante avec un intervalle allant d’un effet de -10,19 points à -2,21 points est en faveur d’une amélioration de la douleur dans le groupe traité par rapport au groupe contrôle immédiatement après la fin du traitement. Il en est de même un mois après la fin du traitement, nous obtenons une taille d’effet un peu moins importante de -5,2 mais qui est comprise dans un intervalle réduit allant de [-8.54 : -1.86]. Notre taille d’effet est située dans la moitié de l’intervalle se rapprochant de l’effet maximum de -8,54 points. Ici aussi, l’effet du traitement myofascial est en faveur d’une amélioration de la douleur par rapport au groupe contrôle, de plus cette évaluation un mois après la fin du traitement laisse penser que cet effet perdure sur le mois suivant le traitement.
Dans notre dernière étude réalisée par Branchini [39], la douleur est évaluée par l’échelle VAS et le BPI. Dans cette étude il faut rappeler que les groupes ne sont pas comparables pour la douleur, qui est en moyenne moitié moins importante pour le groupe d’étude. Pour ce qui est des résultats à travers l’échelle VAS, ils sont statistiquement significatifs cependant les intervalles de confiance croisent la valeur zéro à tous les stades d’évaluation ce qui sous-entend un possible effet nul du traitement. A l’aide du BPI, les résultats montrent ici un effet en faveur d’une diminution de la douleur à T15 et T16 soit après l’intervention ainsi qu’un mois plus tard. De plus les tailles d’effets à T15 (3,11) et T16 (3,16) atteignent le MCID donné dans l’article pour le BPI qui est de 1,5 points. Cependant qu’en serait-il si les groupes étaient comparables au début de l’étude concernant la douleur ? les résultats ressembleraient certainement à quelque chose de différent et les seuils de pertinence clinique n’auraient peut-être pas été atteints. Il est donc difficile ici de conclure quant à la pertinence et l’efficacité du traitement car la moyenne de la douleur du groupe d’étude était plus faible que celle du groupe contrôle.
Sur un total de 5 études, un seul n’a pas atteint la signification statistique ni d’effet du traitement par rapport au groupe témoin, c’est l’étude de Boff [36]. L’étude de Branchini
[39] ne présente pas des valeurs similaires quant à la douleur au départ de l’étude entre les groupes. Quant à l’étude d’Arguisuelas[37] aucun suivi de la douleur n’est effectué dans les semaines suivant la fin de l’intervention. Malgré les différences dans les interventions des différents articles, quatre des cinq articles semblent montrer un effet positif du relâchement myofascial sur la douleur, avec la plupart du temps une pertinence clinique atteinte.
Discussion autour du critère de jugement secondaire : les résultats sur l’incapacité fonctionnelle L’incapacité fonctionnelle est notre critère de jugement secondaire, il est retrouvé dans tous les articles et il est lié directement à la douleur.
Nous rencontrons le même constat avec l’article de Boff [37] qui n’atteint pas la signification statistique pour l’incapacité fonctionnelle. On constate cependant une taille d’effet de -4,4 au suivi à trois mois mais l’absence de signification statistique ainsi que le rapprochement d’une des bornes de l’intervalle de zéro ne nous permettent pas de conclure.
Un deuxième article n’atteint pas la signification statistique pour l’incapacité fonctionnelle, c’est celui de Branchini [39] et en l’absence de signification statistique, nous ne pouvons pas savoir si la différence observée n’est pas dû au hasard.
Dans la première étude d’Arguisuelas [35] l’incapacité fonctionnelle est évaluée par le Rolland Morris Questionnaire (24 points) et nous obtenons une taille d’effet faible (-2,6) à 2 semaines d’évaluation, mais l’intervalle ne croise pas la valeur zéro et ne s’étend pas de trop : [-6.2 to – 1,0]. L’effet du traitement myofascial semble être en faveur d’une amélioration de l’incapacité fonctionnelle, cependant le MCID nous est donné à 3 points, ce n’est donc pas cliniquement pertinent malgré une comparabilité des groupes en regard des valeurs au départ de l’étude. A 12 semaines de suivi, nous constatons une taille d’effet (-3,7) qui atteint le seuil de pertinence clinique cependant, la borne de l’intervalle se trouvant trop proche de zéro ([-7.6 to -0.2]) nous amène à une impossibilité de conclure.
La deuxième étude d’Arguisuelas [37] nous offre une évaluation de l’incapacité fonctionnelle uniquement après le traitement (2 semaines) comme c’était le cas pour la douleur. Les valeurs d’incapacités fonctionnelles sont légèrement différentes entre les groupes au départ de l’étude, elles sont moins élevées dans le groupe traité (8,8) que le groupe témoin (11). L’incapacité est donc moins importante dans le groupe traité. La taille d’effet est de -5,6 pour un intervalle allant de -9,1 à -2,1. La taille d’effet est située au milieu de l’intervalle et celui-ci est relativement étroit, cependant la différence de valeur d’incapacité fonctionnelle au départ de l’étude biaise notre analyse qui semble être en faveur d’une amélioration de l’incapacité fonctionnelle en faveur du groupé traité.
L’étude d’Ajimsha [38] atteint la signification statistique à 8 et 12 semaines cependant nos intervalles de confiance croisent la valeur zéro dans les deux cas, ce qui induit une impossibilité de conclure quant à l’effet du traitement sur l’incapacité fonctionnelle.
Sur un total de cinq articles, deux n’atteignent pas la signification statistique. Les trois autres articles présentent des intervalles de confiance croisant la valeur zéro ou s’en rapprochant nous amenant à une impossibilité à conclure. L’ensemble des résultats concernant l’effet du traitement myofascial sur l’incapacité fonctionnelle n’apportent que peu de certitudes que ce soit d’un point vu statistique mais également clinique concernant les articles étudiés. Le relâchement myofascial sur la douleur semble montrer son effet à court terme et moyen terme ; cependant les échantillons de sujets présents dans les études sont peu importants et pour pouvoir s’assurer d’un réel effet et d’une pertinence clinique Il faudrait que les études portent sur un grand nombre de patients.
Applicabilité des résultats en pratique clinique
La population:
Il est important de s’intéresser à la population de nos études car nous devons nous poser la question de savoir si cette population correspond à celle retrouvée dans notre pratique clinque. Tout d’abord la population a été choisie en regard de la pathologie étudiée, à savoir la lombalgie chronique non spécifique. Cette définition a été étudiée dans l’introduction et même si elle peut avoir plusieurs origines, la lombalgie chronique non spécifique rassemble les patients ayant mal au dos depuis plus de 3 mois. Les critères d’exclusions des études sont similaires et correspondent à tous ce qui n’est pas une lombalgie chronique ou qui pourrait influencer les résultats de l’étude. L’avantage d’avoir une définition validée de la lombalgie chronique nous permet de nous retrouver dans notre pratique clinique en regard des études que nous avons à disposition. Si l’on reçoit un patient étiqueté lombalgique chronique, on pourra alors s’appuyer sur des études qui étudient la lombalgie chronique non spécifique car cette définition permet de définir la pathologie, encore faudra-t-il que ce soit réellement de cela que notre patient souffre. La douleur est un mécanisme complexe et il faudra s’assurer par notre expérience que ce patient souffre de lombalgie chronique non spécifique avant d’agir sans réfléchir sur la base d’une prescription médicale.
Concernant l’état de santé de nos populations, nous devons d’abord nous intéresser à l’âge des participants. Est-ce que cet âge reflète les patients que nous allons retrouver dans notre pratique quotidienne ? Sur l’ensemble de nos cinq études, l’âge des participants est compris entre 18 ans et 60 ans. Trois études ont des intervalles d’âge allant de 18 ans à 60 ans ce sont celles de Arguisuelas [35][37] et Boff [36], une quatrième avec une intervalle allant de 20 ans à 60 ans c’est celle de Branchini [39]. Ces quatre études présentent des intervalles d’âges assez large qui reflètent la population que l’on pourrait retrouver dans notre pratique ; même si la lombalgie chronique pourrait apparaitre plus tôt, il semble que pour des raisons de consentement, uniquement des personnes majeures aient participé aux études. Quant à la borne des 60 ans, elle parait convenable même si l’on retrouve des lombalgies chroniques après 60 ans. Une seule étude présente un intervalle d’âge peu large c’est celle de Ajimsha [38] avec des sujets allant de 20 ans à 40 ans. Les intervalles d’âge sont une chose mais pour pouvoir comparer nos études nous devons nous intéresser aux moyennes d’âges présentes.
On note deux études avec une population plus jeune que les autres, avec 38 ans en moyenne pour l’étude de Boff [36] et 35 ans pour l’étude d’Ajimsha [38]. Les trois autres études [35] [37] [39] présentent des populations dont la moyenne d’âge est plus vieillissante de presque 10 ans, se situant dans des moyennes entre 46 et 48 ans.
Pour finir intéressons-nous aux sex-ratios. Comme nous l’avons cité dans l’introduction, la prévalence est presque similaire entre hommes et femmes concernant la lombalgie chronique. Si l’on regarde sur la totalité de nos 5 études, nous dénombrons 117 hommes (45%) et 143 femmes (55%). La parité est presque respectée, nous trouvons 5% plus de femmes que d’hommes ce qui reste acceptable et représentatif de ce que l’on pourrait retrouver dans notre pratique clinique.
L’intervention:
L’objectif de cette revue était de s’intéresser à l’efficacité des techniques de relâchement myofascial sur la douleur chez les patients atteints de lombalgie chronique. Dans la plupart des articles, il est dit que les techniques myofasciales sont réalisées par des personnes bénéficiant d’une expérience dans ce domaine de plusieurs années. Toutes les études de cette revue présentent des protocoles détaillés à l’exception de l’étude de Branchini [39]. De plus de nombreuses illustrations sont présentent dans les articles afin d’accompagner l’explication des manœuvres réalisées.
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Table des matières
1. Introduction
1.1 La lombalgie chronique
Définitions
Facteurs de risques
Types de lombalgies
Conséquences de la lombalgie
Traitement de la lombalgie
1.2 La fasciathérapie et les techniques de relâchement myofascial
1.3 Les fascias
1.4 Lien entre lombalgie et les fascias
1.5 Physiologie des fascias
1.6 Hypothèses théoriques
1.7 Intérêt pour la profession
1.8 Intérêt pour les patients
1.9 Objectifs de la revue de littérature
2. Méthode
2.1 Critères d’éligibilité des études pour cette revue
2.2 Méthode de recherche
2.3 Méthode d’extraction et d’analyse des données
3. Résultats
3.1 Descriptions des études
3.2 Risque de biais des études incluses
3.3 Synthèse des biais retrouvés
3.4
3.5 Effet de l’intervention
Critère de jugement principal = la douleur
Critère de jugement secondaire = l’incapacité fonctionnelle
4. Discussion
4.1 Synthèse des limites
4.2 Synthèse des principaux résultats
Discussion autour du critère de jugement principal : Les résultats sur la douleur
Discussion autour du critère de jugement secondaire : les résultats sur l’incapacité
fonctionnelle
4.3 Applicabilité des résultats en pratique clinique
La population
L’intervention
Les comparateurs
Les critères de jugement
Balance bénéfice/risque
Dimension coût/efficacité
4.4 Qualité de preuves
4.5 Biais potentiels de la revue
5. Conclusion
5.1 Implication pour la pratique clinique
5.2 Implication pour la recherche
6. Bibliographie
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