Soutenance mémoire
Bref historique du paludisme :
Le paludisme est une maladie ancienne et des références à ce qui était presque certainement le paludisme se trouvent dans des documents retrouvés en Chine datant d’environ 2700 avant JC, dans des tablettes d’argile de la Mésopotamie 2000 avant J.-C, dans des papyrus égyptiens de 1570 avant JC [10] et dans des textes hindous remontant au VIe siècle av J.-C. Ces récits historiques doivent être considérés avec prudence, mais en se déplaçant vers les siècles suivants nous commençons à marcher sur un terrain plus ferme. Les premiers Grecs, y compris Homère vers 850 av. J.-C., Empédocle d’Agrigentum vers 550 av. J.-C. et Hippocrate vers 400 av.J.-C., connaissaient bien la mauvaise santé caractéristique des fièvres palustres et l’hypertrophie de la rate chez les habitants des marécages. Depuis plus de 2500 ans, l’idée que les fièvres du paludisme ont été causées par des miasmes provenant des marécages a persisté et il est largement répandu que le mot malaria provient du mal’aria italien signifiant « mauvais air », bien que cela a été contesté. Avec la découverte des bactéries par Antoni van Leeuwenhoek en 1676 et l’incrimination des microorganismes comme causes des maladies infectieuses, ainsi que le développement de la théorie des germes de l’infection par Louis Pasteur et Robert Koch en 1878-1879, la recherche de la cause du paludisme s’est intensifiée. Les études scientifiques ne sont devenues possibles qu’après la découverte des parasites eux-mêmes par Charles Louis Alphonse Laveran en 1880 [11] et l’incrimination des moustiques comme vecteurs, d’abord pour le paludisme aviaire par Ronald Ross en 1897, puis pour le paludisme humain par les scientifiques italiens Giovanni Battista Grassi [12], Amico Bignami, Giuseppe Bastianelli, Angelo Celli, Camillo Golgi et Ettore Marchiafava entre 1898 et 1900. Laveran, alors envoyé en Algérie, d’abord à l’hôpital militaire de Bône, puis à Biskra et enfin à Constantine, commence à suspecter l’origine parasitaire sur les anomalies histologiques rencontrées dans le sang des paludéens. C’est en novembre 1880, qu’il eut définitivement confirmation de ses hypothèses en décrivant l’hématozoaire du paludisme. Il soupçonna l’anophèle femelle comme étant la principale source de transmission. Ces soupçons furent confirmés en 1895 par les travaux du britannique Ronald Ross. Ce dernier, en étudiant certains moustiques découvrit dans leur tube digestif l’existence des Plasmodium falciparum à différents stades de leur développement. Il apporta ainsi la preuve de la transmission du paludisme par le moustique femelle. À partir de 1895, il entreprit une série d’expériences scientifiques qui prouvèrent que le paludisme est transmis par les moustiques. Il détermina également le cycle biologique du parasite paludéen chez le moustique anophèles[13].
L’action de l’Organisation mondiale de la santé sur le paludisme
La Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030, adoptée par l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 2015, constitue un cadre technique pour tous les pays d’endémie. Elle est censée orienter et soutenir les programmes régionaux et nationaux qui s’efforcent de combattre et d’éliminer le paludisme. Cette stratégie s’est fixée des objectifs à l’échelle mondiale, de réduire de 90% l’incidence du paludisme, de réduire de 90% les taux de mortalité palustre, d’éliminer le paludisme dans au moins 35 pays d’ici à 2030, et d’empêcher la réapparition du paludisme dans tous les pays exempts (Figure 2). Cette stratégie s’appuie sur 3 piliers principaux, i) garantir l’accès universel à la prévention, au diagnostic et au traitement du paludisme, ii) accélérer les efforts vers l’élimination et vers l’obtention du statut exempt de paludisme, iii) faire de la surveillance du paludisme une intervention de base. Le Programme mondial de lutte contre le paludisme de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) coordonne les activités au niveau mondial pour la lutte et l’élimination du paludisme. À cet égard, il définit et communique des normes, des politiques, des stratégies techniques et des lignes directrices fondées sur des bases factuelles, dont il favorise l’adoption ; Il contrôle les progrès accomplis ; Il élabore des approches pour le développement des capacités, le renforcement des systèmes et la surveillance ; Et il repère tout ce qui pourrait remettre en cause la lutte contre le paludisme et l’élimination de la maladie et définit les nouveaux domaines dans lesquels il faut agir. Le Programme mondial bénéficie du soutien et des conseils du Comité de pilotage de la politique de lutte antipaludique – un groupe de 15 experts mondiaux du paludisme désignés à l’issue d’un processus ouvert. Ce comité, qui se réunit 2 fois par an, conseille l’OMS de façon indépendante afin qu’elle élabore des recommandations générales en matière de lutte contre le paludisme et d’élimination de la maladie. Il est chargé de donner des conseils stratégiques et techniques sur tous les aspects de la lutte contre le paludisme et de l’élimination de la maladie, dans le cadre d’un processus transparent, réactif et crédible de définition des politiques.
Le fardeau du paludisme au niveau mondial
Quoique parfaitement évitable et traitable, le paludisme continue d’avoir des conséquences dévastatrices sur la santé et les moyens de subsistance des populations à travers le monde. Selon les dernières estimations de l’OMS, publiées en décembre 2016 dans le « World Malaria Report »[14], on a compté en 2015, 212 millions de cas de paludisme et 429 000 décès. Entre 2010 et 2015, l’incidence du paludisme a reculé chez les populations exposées de 21% au niveau mondial tandis que le taux de mortalité a baissé de 29%. On estime que 6,8 millions de décès dus au paludisme ont été évités dans le monde depuis 2001. L’Afrique subsaharienne supporte une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme. En 2015, 90% des cas de paludisme et 92% des décès dus à cette maladie sont survenus dans cette région. 76% des cas de paludisme et 75% des décès dus à cette maladie surviennent dans 13 pays – principalement en Afrique subsaharienne. Dans les régions où la transmission du paludisme est intense, les enfants de moins de 5 ans risquent tout particulièrement de contracter l’infection, de tomber malades et de mourir ; plus des deux tiers (70%) des décès dus au paludisme surviennent dans cette tranche d’âge. Entre 2010 et 2015, le taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans a baissé de 29% au niveau mondial. Toutefois, le paludisme demeure toujours un facteur majeur de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans et un enfant en meurt toutes les deux minutes. Dans la plupart des pays d’endémie palustre, la maladie touche de manière disproportionnée les indigents et les groupes défavorisés, qui ont un accès limité aux établissements de santé et aux traitements recommandés [14].
Les faciès épidémiologiques du paludisme à Madagascar
À Madagascar, la période de transmission dépend du faciès épidémiologique. Elle débute généralement au mois d’octobre et se termine vers le mois de mai de l’année suivante, période correspondant à la saison pluvieuse et chaude. Selon la durée et l’intensité de la transmission, quatre faciès épidémiologiques caractérisés par un indice de stabilité (Macdonald, 1957) sont décrits à Madagascar [5]. Cet indice de stabilité différencie les zones de paludisme stable où une transmission intense conduit à une acquisition rapide de l’immunité au détriment d’un taux élevé de morbidité et de mortalité chez les enfants, et les zones de paludisme instable où la transmission épisodique ne permet pas à la population de développer une immunité entraînant de graves flambées affectant tous les groupes d’âge. Le profil altimétrique et la diversité des climats de l’île induisent une variété de modes de transmission (Figure 10).
Le paludisme sur le faciès équatorial de la côte Est de Madagascar se caractérise par une forte transmission, stable, pérenne et intense dans les forêts et les savanes environnantes, conduisant au développement d’une forte prémunition chez les individus âgés de plus de 5 ans.
Le paludisme sur le faciès tropical de la côte Ouest de Madagascar se caractérise par une transmission stable, saisonnière, régulière, et dure environ 6 mois entre octobre et avril.
Le paludisme sur le faciès subdésertique dans le sud du pays se caractérise par une transmission courte ou aléatoire et instable, avec de fortes variations interannuelles. L’immunité y est faible, les zones sont favorables aux épidémies de paludisme.
Le paludisme sur le faciès des Hauts-Plateaux (entre 1000 et 2000 m) se caractérise par une transmission instable, limitée par les températures et les pentes (limitant le développement de gîtes larvaires) avec de grandes variations interannuelles de températures et de précipitations.
Pour des raisons pratiques, les autorités sanitaires malgaches ont divisé le pays en 5 modèles opérationnels correspondant à ces modes de transmission mais tout en prenant en compte la division administrative à l’échelle des Districts. Il prend également en compte les marges qui sont situées entre les hauts plateaux du centre de l’île et les côtes (Figure 10).
Les systèmes de surveillance du paludisme
Un système de surveillance du paludisme est un ensemble d’outils, de procédures, de ressources humaines et de structures collectant et produisant de l’information en continu sur les cas de paludisme et les décès, afin de guider la planification, le suivi et l’évaluation des programmes de contrôle et de lutte. Un système de surveillance efficace devrait permettre de déterminer les zones où les populations sont les plus affectées et de prédire, en fonction du nombre de cas et de décès, les tendances qui nécessitent des interventions supplémentaires, par exemple en cas d’épidémie. A posteriori, un tel système devrait aussi permettre d’évaluer l’impact des mesures de lutte. Par la mise à disposition de ces informations, les gestionnaires devraient ainsi être en mesure d’optimiser l’utilisation des ressources vers les populations qui en ont le plus besoin et de réagir à des tendances inhabituelles, comme des épidémies ou une baisse du nombre des cas qui n’a pas lieu malgré une mise en œuvre étendue des interventions. En conséquence, les systèmes de surveillance sont primordiaux afin d’accélérer les gains de la lutte antipaludique et de rationaliser les ressources. La conception des systèmes de surveillance du paludisme doit prendre en compte et être adapté à différents paramètres opérationnels, dont : i) le niveau de la transmission ; et ii) les ressources disponibles pour mener la surveillance. Cette phase de contrôle comprend l’accès au diagnostic et au traitement ainsi que la prévention des infections par le contrôle de vecteur. Selon la terminologie de l’OMS, si la transmission diminue suffisamment (ex : l’incidence annuelle est inférieure au seuil de 5‰ et le taux de positivité du test de diagnostic en dessous de 5% chez les patients suspectés de paludisme tout au long de l’année), le programme entre dans une phase de pré-élimination où les politiques sont progressivement adaptées afin d’assurer une surveillance adéquate et un traitement radical des cas. Lorsque ces politiques sont adoptées et l’incidence annuelle passe en dessous de la barre des 1 ‰, le pays entre dans la phase d’élimination au cours de laquelle toutes les personnes porteuses de parasites Plasmodium doivent être identifiées et traitées, et la transmission doit être interrompue par un contrôle approprié des vecteurs. Si la transmission locale a été complètement stoppée, le programme migre alors vers la phase « prévention de la réintroduction » et le pays peut être déclaré sans paludisme après 3 ans sans transmission locale. Dans l’hypothèse d’une élimination du paludisme dans l’ensemble des pays, la maladie serait alors considérée comme éradiquée. Dans un pays donné, les différentes régions peuvent se situer à différentes étapes du continuum, du contrôle à l’élimination. La gestion des cas et le contrôle des vecteurs sont présents tout au long de ces phases.
Caractéristiques de la surveillance du paludisme dans les zones à transmission élevée et modérée
Les zones à transmission modérée à forte :
Les zones à transmission modérée à forte se caractérisent en général par [23]:
Une forte proportion des cas et des décès par paludisme chez les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes étant également sensibles ;
Une forte proportion de cas due à Plasmodium falciparum ;
Une suspicion de paludisme pour une part élevée (en général > 20 %) des consultations externes, des patients hospitalisés et des décès enregistrés ;
Une forte proportion d’épisodes fébriles due au paludisme ;
Un taux de prévalence du parasite élevé chez les enfants (> 10 %) ;
Des vecteurs (anophèles) efficaces ;
Une fréquence élevée des décès liés au paludisme.
Les zones de transmission modérée à forte se retrouvent majoritairement dans les pays à faible revenu, où les dépenses de santé par habitant sont faibles. Ainsi l’offre de santé est généralement limitée avec des structures souvent dégradées et difficilement accessibles pour les populations. Les structures ne bénéficient pas des ressources humaines suffisantes et sont fortement enclin à des interruptions fréquentes dans l’approvisionnement en médicaments et en capacité de diagnostic parasitologique. Dans ce contexte, l’accent est alors mis principalement sur la baisse de la mortalité (par la prévention et la prise en charge adaptée des cas sévères), puis secondairement sur la diminution du nombre des cas.
Systèmes de surveillance en zones de transmission forte à modérée : Dans le cas des systèmes de surveillance en zones de transmission forte à modérée, l’ensemble des cas individuels est reporté dans des registres consignant les tests effectués et leurs résultats. Compte tenu de la surcharge éventuelle des établissements de santé (rapport entre le nombre de cas important et les ressources humaines limitées), les systèmes de surveillance se basent sur la notification et l’utilisation de données agrégées par entités administratives de niveau supérieur (i.e. districts). La surveillance du paludisme est souvent intégrée dans un système plus large d’information sanitaire ou de surveillance des maladies transmissibles. La surveillance est essentiellement basée sur des cas hospitalisés pour cause de paludisme ainsi que les décès afin de répondre aux cas sévères et d’atteindre un objectif de zéro décès lié au paludisme. Les indicateurs sont agrégés au niveau des districts et du pays, afin d’évaluer l’efficacité des interventions de lutte et de dégager les tendances nécessitant une intervention de contrôle.
Ces indicateurs couvrent :
l’incidence du paludisme et les taux de mortalité ;
les taux généraux de consultation des patients ;
l’activité diagnostique (taux annuel d’examens hématologiques) ;
La qualité des diagnostics et de la notification par les établissements de santé.
Limitations dans l’utilisation des données de surveillance
Les cas notifiés aux systèmes de surveillance du paludisme constituent un échantillon incomplet de l’ensemble des patients atteints de fièvre ou de paludisme. Dans la plupart des pays d’endémie, moins de la moitié des patients présentant des épisodes fébriles consultent dans les établissements de santé publics d’où provient la majorité des rapports de surveillance. Les données transmises peuvent également être incomplètes parce que tous les patients manifestant une fièvre ne bénéficient pas d’un test de diagnostic ou parce que les établissements n’enregistrent pas tous les patients ou ne transmettent pas des rapports mensuels. Ces facteurs peuvent rendre difficile la comparaison des taux d’incidence entre les zones.En plus de n’être qu’une fraction de l’ensemble des épisodes fébriles et des cas de paludisme dans la communauté, les rapports de surveillance provenant des établissements de santé peuvent aussi représenter un échantillon biaisé, les personnes venant consulter dans un établissement pouvant vivre plus près et avoir davantage accès aux médicaments, à toute une gamme de services publics et jouir de meilleures perspectives économiques. Il est donc possible que les tendances observées dans les établissements de santé ne soient pas représentatives des tendances globales dans la communauté. L’accessibilité générale des services influe sur la mesure dans laquelle un biais se produit : celui-ci sera plus probable si le système de santé traite seulement un petit pourcentage des patients ayant une fièvre ou le paludisme. Le biais dépend aussi de la mesure dans laquelle les interventions affectant l’incidence du paludisme sont en corrélation avec la présence d’établissements de santé. Comme la mise en œuvre de certaines interventions, telles que la distribution à grande échelle de moustiquaires imprégnées d’insecticide ou les pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent, n’est pas liée à la présence d’établissements de santé, des baisses du nombre des cas sont alors tout aussi probables dans des populations éloignées des établissements de santé que dans celles vivant à proximité.
L’utilisation des technologies mobiles de communication dans les systèmes de surveillance
Définition : MHealth est l’abréviation de « santé mobile », un terme utilisé pour la pratique de la médecine et de la santé publique soutenue par des dispositifs mobiles [31]. Le terme est le plus couramment utilisé en référence à l’utilisation de dispositifs de communication mobile, tels que les téléphones mobiles, ordinateurs tablettes et PDA, pour les services de santé et d’information. Le concept de mHealth fait partie de la « e-santé », c’est-à-dire de l’utilisation des technologies de l’information et de la communication (TIC), comme les ordinateurs, les téléphones mobiles, les satellites de communication, les moniteurs de patients, etc. pour les services de santé et d’information. Les applications de mHealth incluent l’utilisation de dispositifs mobiles pour (i) recueillir des données sur la santé communautaire et clinique, (ii) la mise à disposition d’informations sur la santé aux praticiens, aux chercheurs et aux patients, (iii) la surveillance en temps réel des signes vitaux des patients et (iv) la fourniture directe de soins (via la télémédecine mobile). Le concept de mHealth a connu une croissance exponentielle ces dernières années dans les pays en voie de développement, résultat de la montée rapide de la pénétration de téléphonie mobile dans les pays à faible revenu, dont les réseaux téléphoniques filaires restent réduits et où l’internet tarde à se développer. Ce domaine apparaît donc largement comme un moyen d’offrir un meilleur accès à des segments plus importants d’une population dans les pays en développement et d’améliorer la capacité des systèmes de santé de ces pays à fournir des soins de santé de qualité [32]. Au sein du concept de mHealth, les projets visent une variété d’objectifs : (i) faciliter l’accès aux soins de santé et à l’information (en particulier pour les populations difficiles à atteindre) ; (ii) améliorer la capacité de diagnostic et de suivi de la maladie ; (iii)faciliter et accélérer la transmission de données ; et (iv) élargir l’accès à l’éducation et aux formations médicales continues pour les acteurs de la santé [33]. Le terme mHealth a été inventé par Robert Istepanian comme l’utilisation de « communications mobiles émergentes et les technologies de réseau pour les soins de santé ». Une définition utilisée au sommet mHealth 2010 de la Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) était « la prestation de services de santé via des dispositifs de communication mobile » [34]. Bien que certains projets ne soient considérés uniquement dans le domaine de mHealth, le lien entre mHealth et eHealth est incontestable. Par exemple, un projet de mHealth qui utilise des téléphones portables pour accéder aux données sur les taux de VIH / SIDA nécessiterait un système de e-santé afin de gérer, stocker et évaluer les données. Ainsi, les projets e-santé fonctionnent souvent comme l’épine dorsale des projets mHealth [34]. Dans le même ordre d’idées, bien qu’elle ne soit pas clairement divisée par une telle définition, la e-santé peut être largement considérée comme une technologie qui soutient les fonctions et la prestation des soins de santé, alors que mHealth repose en grande partie sur l’accès à la santé [10]. Parce que mHealth est par définition basé sur la technologie mobile telle que les smartphones, elle peut mieux atteindre les zones, les personnes et / ou les professionnels de la santé avec une exposition préalablement limitée à certains aspects des soins de santé.
Les smartphones
Des technologies de téléphones mobiles plus avancées permettent d’offrir de nouvelles prestations de soins de santé [31]. Les technologies des smartphones sont maintenant entre les mains d’un grand nombre de médecins et d’autres professionnels de la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Bien que loin d’être omniprésent, la diffusion des technologies de smartphone ouvre des portes aux projets de mHealth tels que le diagnostic à distance et la télémédecine, la navigation sur le Web, la navigation GPS, l’accès aux informations sur les patients sur le Web, et les systèmes d’information sur la gestion de la santé décentralisée (Health Management Information System). Bien que l’adoption de la technologie des smartphones par le domaine médical ait progressé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, il convient de noter que les capacités des téléphones mobiles dans les pays à revenu faible ou intermédiaire n’ont pas atteint la sophistication des pays à revenu élevé. L’infrastructure qui permet la navigation sur le Web, la navigation GPS et le courrier électronique via les smartphones n’est pas aussi bien développée dans la plupart des pays à revenu faible ou intermédiaire [40]. La disponibilité et l’efficacité accrues des systèmes de transmission de la voix et des données en plus du déploiement rapide de l’infrastructure sans fil vont probablement accélérer le déploiement de systèmes et de services de santé mobiles dans le monde [41].
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
I – LA SURVEILLANCE CONTRE LE PALUDISME, UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE À MADAGASCAR
I.1 – Généralités sur le paludisme
I.2 – Le fardeau mondial du paludisme
I.2.1 – L’action de l’Organisation mondiale de la santé sur le paludisme
I.2.2 – Le fardeau du paludisme au niveau mondial
I.2.3 – Le financement du contrôle et de l’élimination du paludisme
I.2.4 – Le financement de la Recherche
I.3 – Le paludisme, un problème majeur de santé publique à Madagascar
I.3.1 – Madagascar, l’Ile continent
I.3.2 – L’incidence du paludisme à Madagascar
I.3.3 – Les faciès épidémiologiques du paludisme à Madagascar
I.3.4 – Les vecteurs et les parasites impliqués dans la transmission
I.4 – Les systèmes de surveillance du paludisme
I.4.1 – Caractéristiques de la surveillance du paludisme dans les zones à transmission élevée et modérée
I.4.2 – Caractéristiques de la surveillance du paludisme dans les zones à transmission faible
I.4.3 – Caractéristiques de la surveillance du paludisme en phase d’élimination du paludisme
I.4.4 – Limitations dans l’utilisation des données de surveillance
I.4.5 – L’utilisation des technologies mobiles de communication dans les systèmes de surveillance
I.5 – Le système de santé à Madagascar
I.5.1 – Organisation du système de santé à Madagascar
I.5.2 – L’Institut Pasteur de Madagascar
I.5.3 – Le système national de surveillance du paludisme
I.6 – Objectifs de la thèse
II – LES SYSTÈMES D’ALERTE PRÉCOCE
II.1 – La détection précoce
II.1.1 – Les algorithmes de détermination des seuils d’alerte
II.1.2 – Evaluation des méthodes de détection
II.2 – Les systèmes d’alerte précoce
II.2.1 – Les méthodes statistiques de type SARIMA(X)
II.2.2 – Les modèles dynamiques des populations : S.I.R
II.2.3 – Les modèles d’auto-apprentissage informatisé
II.2.4 – L’évaluation des méthodes de prédiction
II.3 – La prédiction des épidémies à long terme
II.4 – L’apport de la télédétection et des systèmes d’information géographique dans les systèmes d’alerte précoce
II.4.1 – Association entre épidémie de paludisme et variables environnementales
II.4.2 – Principes de télédétection
II.4.3 – Les principales données de télédétection utilisées pour la mise en place d’un MEWS
II.4.4 – L’accessibilité et la qualité des données
II.5 – Exemples et limites du développement de systèmes d’alerte précoce à visée opérationnelle
II.6 – Mise en place d’un système d’alerte précoce des épidémies de paludisme à Madagascar
III – EVALUATION ET PERSPECTIVES DES MÉTHODES DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME
III.1 – Préambule
III.2 – Les méthodes de lutte
III.2.1 – La lutte anti-vectorielle
III.2.2 – Chimio prévention
III.2.3 – Tests de diagnostic et traitement
III.2.4 – Vaccins contre le paludisme
III.2.5 – Résistance aux médicaments antipaludiques
III.3 – L’évaluation des méthodes de lutte
III.3.1 – Évaluation des méthodes de lutte à Madagascar
III.4 – Évaluation de la durabilité de l’efficacité des CAID grâce au réseau de surveillancensentinelle
IV – DISCUSSION
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