Soutenance mémoire
LA CURIETHERAPIE ADJUVANTE DANS LES CANCERS DE L’ENDOMETRE DE STADE IA
MATERIEL ET METHODES
Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective, multicentrique, des dossiers de 98 patientes opérées d’un cancer de l’endomètre dans les Instituts de Cancérologie de l’Ouest (ICO) Paul Papin d’Angers et René Gauducheau de Nantes et leurs hôpitaux périphériques, entre janvier 2002 et décembre 2007. Leurs tumeurs étaient classées stade IA d’après la nouvelle classification FIGO 2009 et le traitement postopératoire était une curiethérapie à haut débit de dose (CHDD) du fond vaginal au sein des services de radiothérapie de ces deux centres. Cela nous a permis d’analyser certaines caractéristiques des patientes, le déroulement de leur prise en charge, les résultats histologiques des pièces opératoires et leur devenir. Ces données ont ensuite été répertoriées en fonction du grade afin de comparer les taux de récidive et la survie entre un groupe « 1 » (tumeurs de grade 1) et un groupe « 2 » (tumeurs de grade 2).
Le diagnostic de cancer de l’endomètre était effectué lors de la chirurgie ou par une analyse anatomopathologique effectuée sur le produit de curetage d’une hystéroscopie ou d’un prélèvement à la pipelle de Cornier réalisés devant des métrorragies, majoritairement post-ménopausiques. La chirurgie première consistait en une colpohystérectomie totale élargie avec annexectomie bilatérale pouvant être associée à une lymphadénectomie pelvienne. La chirurgie permettait ensuite de définir le stade et le grade de la tumeur après analyse anatomopathologique. Celle-ci a été effectuée par les différents pathologistes des hôpitaux où ont eu lieu les interventions. Certains comptes-rendus ont été relus par l’anatomopathologiste du centre ICO Paul Papin afin de standardiser les types histologiques des tumeurs.
Les dossiers concernés ont été sélectionnés à partir d’une recherche dans le fichier Excel d’activités, interne au service de radiothérapie de l’ICO d’Angers, listant les patientes ayant reçu 4 séances de CHDD à titre adjuvant. Au sein du service nantais, la requête a été réalisée dans le Dossier Informatisé en Cancérologie répertoriant l’ensemble des radiothérapies effectuées à l’ICO René Gauducheau. Le recueil de données a ensuite été effectué à partir du dossier médical informatisé Prima Patient à l’ICO Paul Papin et Hall-Station de Soins à l’ICO René Gauducheau. Les informations manquantes ont été complétées par le dossier médical papier. Cela nous a permis de répertorier les caractéristiques des patientes et la séquence des traitements. Le recueil des effets secondaires immédiats (c’est-à-dire durant le traitement et jusqu’à 3 mois après) et tardifs de la curiethérapie (au-delà de 3 mois après traitement), ainsi que le devenir des patientes ont été effectués à l’aide des interrogatoires et examens cliniques réalisés lors des consultations de surveillance et au travers des courriers de correspondants. Les éventuelles toxicités ont ensuite été classées de 1 à 4 selon les grades de toxicité tardive du Common Terminology Criteria for Adverse Event (CTCAE ; annexe 2). L’étalement et les complications éventuelles de la curiethérapie ont été analysés à partir des fiches techniques de traitement réalisées pour chaque patiente. Les données ont ensuite été répertoriées dans un fichier Excel. Les calculs statistiques ont été effectués à l’aide du site OpenEpi et du logiciel SPSS. Les dates de prise en charge, de récidive, de décès et de dernières nouvelles ont permis la réalisation des courbes de survie selon la méthode de Kaplan Meier à l’aide du logiciel Stata10 special (Statacorp, Texas USA). La récidive vaginale était définie par une rechute exclusivement située dans le vagin. La récidive pelvienne correspondait à une rechute au niveau pelvien, notamment dans les aires ganglionnaires pelviennes et la récidive à distance concernait tous les autres sites de rechute. La survie sans progression était définie par la survie à 5 ans sans récidive et la survie globale par la survie jusqu’au décès toutes causes confondues. Les tests statistiques utilisés pour comparer les grades 1 et 2 étaient :
– le test de Student avec une valeur critique de 1,96 et un risque d’erreur α à 0,05 et le test de Mann-Whitney (avec un p inférieur ou égal à 0,05) pour les faibles effectifs dans le cadre de la comparaison des moyennes
– le test de Chi² avec un intervalle de confiance à 95 % (soit un p inférieur ou égal à 0,05) pour la comparaison des pourcentages avec le test de Fisher (avec un p inférieur ou égal à 0,05) pour les faibles effectifs
– le test de Breslow (avec un p inférieur ou égal à 0,05) pour la comparaison des courbes de survie.
Durant la période étudiée, il n’est survenu aucun changement de protocole ou de pratique concernant la réalisation de la curiethérapie. L’équipe de radiothérapeutes angevins et nantais, responsables du traitement était également similaire. Le protocole de curiethérapie était identique dans les deux centres. La curiethérapie était délivrée au tiers supérieur du vagin par un applicateur cylindrique standardisé, à haut débit de dose, relié à un projecteur de source radioactive d’iridium 192, à raison de 6 Gray (Gy) hebdomadaires pendant 4 séances, calculés à 5 mm de la surface de l’applicateur vaginal, selon les recommandations (annexes 3 et 4).(4)
La période étudiée s’étale de janvier 2002 à décembre 2007 et précède 2010, date à laquelle les nouvelles recommandations ont été publiées. Les indications des traitements ont donc été portées en fonction des anciennes recommandations et selon l’ancienne classification de la FIGO de 1989 (annexe 5).(2)(12) Les patientes répertoriées de stade IA de la nouvelle classification FIGO correspondaient au stade IB de l’ancienne classification.
Nous avons donc inclus toutes les patientes ayant bénéficié d’une CHDD en postopératoire d’un cancer de l’endomètre, réalisée au sein des ICO d’Angers et de Nantes, sur la période de janvier 2002 à décembre 2007, dont la tumeur était classée de stade IA, de grade 1 ou 2. Les critères d’exclusion étaient les patientes ayant reçu une radiothérapie externe complémentaire, les types histologiques de type 2, les stades supérieurs à IA, les tumeurs de grade 3 ou avec une infiltration myométriale de plus de 50 % et lorsque des emboles étaient présents à l’analyse anatomopathologique ou lorsqu’il était retrouvé des métastases ganglionnaires chez les patientes ayant bénéficié d’une lymphadénectomie pelvienne. Ces critères ont été définis dans le but d’obtenir une population homogène en éliminant certains facteurs pouvant interférer sur le devenir des patientes. Le critère de jugement principal était de rechercher une éventuelle influence du grade sur le taux de rechute locale et secondairement sur les taux de rechute locorégionale et à distance ainsi que sur la survie globale et sans progression.
RESULTATS
Nous avons inclus dans notre étude 98 patientes dont 39 ont reçu leur traitement de curiethérapie à l’ICO Paul Papin et 59 au centre René Gauducheau. Leur âge moyen était de 62,3 ans (39-78).
Les caractéristiques de leur cancer correspondaient aux critères d’inclusion avec 100 % de lésion de type 1 endométrioïde, de stade IA de la nouvelle classification FIGO (IB de l’ancienne classification), sans embole, de grade 1 ou 2, soit 100 % de tumeurs à bas risque de récidive. Il a été répertorié 63 grade 1 et 35 grade 2, soit respectivement 64,3 % et 35,7 % (figure 1). La lymphadénectomie pelvienne a été pratiquée chez 85 patientes. 11 patientes n’ont pas bénéficié de cette chirurgie, soit 86,7 % de curages réalisés et 11,2 % d’interventions sans curage (2,1 % de données manquantes).
Les délais de prise en charge étaient en moyenne de 95 jours (9-136) entre le diagnostic histologique et la chirurgie, sans prendre en compte les 32 patientes, soit 32,7 %, chez lesquelles le diagnostic de cancer de l’endomètre a été effectué lors de l’intervention chirurgicale (11,2 % de données manquantes). 25 patientes ont été opérées dans les 30 jours suivants leur diagnostic histologique, soit 37,9 % et 41 patientes après 30 jours, soit 62,1 % (figure 2). Le délai entre la chirurgie et le début du traitement complémentaire par curiethérapie était en moyenne de 109 jours (25-129) avec 66 patientes dont le délai est inférieur à 60 jours et 32 patientes ayant bénéficié de la curiethérapie à plus de 60 jours, soit respectivement 67,3 % et 32,7 % (figure 3). La durée entre le début de la curiethérapie et la fin du traitement était de 21 jours en moyenne, durée correspondant à l’étalement théorique du traitement. Il n’y a donc pas eu de problème d’étalement dans notre population.
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-INTRODUCTION
-MATERIEL ET METHODES
-RESULTATS
-DISCUSSION
-CONCLUSION
-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
-LISTE DES FIGURES
-LISTE DES TABLEAUX
-TABLE DES MATIERES
-ANNEXES
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