Soutenance mémoire
La construction de la relation médecin-malade
Population
Le recrutement des participants a été déterminé initialement à partir des médecins précédemment interrogés par P. DAGNICOURT [7], afin d’obtenir un miroir de leurs réponses. Après qu’ils aient été informés de la poursuite du projet, les coordonnées de l’intervieweur leurs ont été envoyées par mail. Soit les médecins les ont fait suivre à leur proche qui ont contacté directement l’intervieweur, soit ils ont communiqué les coordonnées de certains d’entre eux. En l’absence de saturation des données, l’échantillon devait être complété grâce à des proches de médecins généralistes, connus de l’intervieweur ou de proche en proche, chez lesquels des variables ont été préalablement identifiées comme pertinentes notamment le degré de parenté ou la relation amicale avec le médecin, le lien hiérarchique, l’âge et le sexe du proche, l’éloignement géographique et la déclaration en tant que médecin traitant [Annexe VI]. L’échantillonnage a été réalisé selon le principe de variation maximale. Le recrutement a été effectué jusqu’à saturation des données. Etaient exclus, les proches géographiquement éloignés ne maîtrisant pas les nouvelles technologies et pour des raisons de recueil de consentement, les proches âgés de moins de 18 ans.
Constitution de l’échantillon
Le recrutement initial a été difficile et ne permettant la réalisation que de 6 entretiens. Devant l’absence de saturation des données, l’échantillon a été complété pour totaliser 14 proches (10 femmes et 04 hommes). Les entretiens ont été réalisés entre avril et octobre 2014 : 12 au domicile du proche, 1 par vidéoconférence et le dernier dans un cabinet médical. La durée moyenne était de 51 minutes [28 minutes – 98 minutes]. La moyenne d’âge des proches était située aux alentours de 60 ans [32 – 86]. Ils ont été recrutés à de 10 médecins principaux (5 femmes et 5 hommes). 10 avaient un lien familial avec leur médecin (5 de manière indirecte et 5 de manière directe, pour l’un des proches le degré du lien familial était inconnu) et 4 un lien amical (2 de manière directe et 2 de manière indirecte). 8 proches avaient déclaré leur médecin comme médecin traitant et pour les 6 restants il s’agissait d’un médecin tiers. A noter que 6 des entretiens renvoyaient majoritairement à deux médecins (2 x 3 entretiens). Dans l’interviewe, le soigné pouvait faire référence à plusieurs médecins, ce qui porte leur nombre à au moins 15. De même, l’interviewé pouvait rapporter le ressenti et le comportement d’autres proches des médecins au(x)quel(s) ils faisaient référence, portant leur nombre à environ 27 [Annexe VI]. Par ailleurs, 3 fils et 1 fille de médecin n’ont pas donné suite à la sollicitation du chercheur. Un quinzième entretien n’a pas été comptabilisé par défaut de recueil du consentement écrit de l’interviewé. Deux cas de fils ont tout de même été rapportés par les proches interviewés : l’un semblait faire des demandes, l’autre pas.
L’évidence de la relation et de la demande
La demande de soins à leur médecin était « évidente » pour tous les interviewés. [Annexe IX] même si elle était parfois difficilement avouée : « Je ne lui demande pas des soins réels mais à chaque fois qu’il y a quelque chose, je lui en parle » et ce quelle que soit la situation. En effet, 14 / 70 on constatait que le proche faisait des demandes même si son médecin s’était clairement positionné contre initialement: « à chaque fois, on lui pose la question… et qu’est-ce que tu penses de ça ? ». La demande existait également lors d’une situation familiale conflictuelle ou lors d’un éloignement géographiquement mais aussi selon la situation du proche (isolé (veuvage) ou non), ou encore quel que soit le statut du médecin « maintenant qu’elle est passée médecin bon…, mais même quand elle était […] encore moins avancée au point de vue médical […] je lui demandais facilement ». Enfin, certains proches évoquaient avoir réfléchi à cette situation, de façon spontanée ou provoquée entraînant un questionnement temporaire qui se soldait systématiquement par une reprise des demandes de soins à leur médecin.
Les motivations de la demande de soins « L’évidence » était la première raison qui incitait le proche à faire des demandes de soins. Elle était décrite par tous et particulièrement pour la demande spécifique de devenir le médecin traitant « parce qu’on voyait pas… prendre un autre médecin », qui s’était faite « naturellement » dans un contexte familial et « de fil en aiguille » dans un contexte amical. Outre l’aspiration naturelle, la proximité globale avec le médecin et ses déclinaisons poursuivait l’argumentaire. Premièrement d’un point de vue géographique « forcément, on a un médecin sous la main, on demande » ce qui rendait le médecin plus disponible et plus accessible « c’est plus pratique […] on pose la question tout de suite si on est angoissé ou pas et puis… on peut avoir la réponse », deuxièmement la proximité d’ordre affective de par le lien qui les unit, de par leur connaissance réciproque « elle nous a toujours soignés… qu’elle nous connaît… elle connaît notre parcours de santé alors heu… […] elle sait comment… comment on vit » ; plusieurs proches disaient même qu’ils auraient pu retrouver cette relation avec un autre proche : « je pense que je pourrais quand même globalement tenir le même discours […] Si c’est un proche, c’est que… ça passe quoi ! On se comprend et on est d’accord surtout sur un certain nombre de choses » comme un autre ami médecin généraliste par exemple parce que « c’est un bon copain ». Mais aussi de par la confiance qu’ils avaient et qu’ils qualifiaient même parfois d’« absolue » ou d’« aveugle », certains allant jusqu’à rapporter « un confort moral, je m’interroge pas quoi ».
Ou encore de par le comportement du proche : « je suis toujours en train de la chahuter sur le point de vue médical ». Troisièmement la proximité via les caractéristiques du médecin et notamment son sexe (surtout pour les proches de sexe féminin) : en effet, à plusieurs reprises des proches femmes avaient témoigné préférer être soignées par un médecin femme dans la mesure où elle pouvait également s’occuper de la gynécologie et était, selon elles, mieux à même de comprendre les problèmes relatifs à cette spécialité. Mais aussi son professionnalisme, il « correspondait au médecin que je souhaite rencontrer » et sa réputation : «c’est un [proche] et plus, je sais que c’est un excellent médecin donc heu… voyez, je ne vois pas… pour moi tout coule de source » alors pourquoi aller « s’emmerder à aller voir quelqu’un de moyen alors qu’on a un très très bon médecin». Toutefois, on remarquait que le proche pouvait contrebalancer cette proximité en expliquant préférer une certaine distance, et ce notamment quand le médecin n’était pas le médecin traitant. En effet, concernant la proximité géographique, pour certains l’éloignement pouvait au contraire favoriser la confidence : « mais d’un autre côté, il serait [ici], je lui en causerais pas ». De même, la connaissance pouvait parfois freiner le proche « c’est bien d’avoir quelqu’un qui vous connait pas de trop ». Un des autres arguments utilisés par le proche, lorsque le médecin appartenait à la famille, était le fait que bon nombre des membres de l’entourage était suivi par lui : « elle soigne mes parents… […] deux de mes soeurs…, peut être bien trois […] un de mes frères… donc voilà […] [sourire] c’était une évidence ». Enfin, le contexte national pouvait être évoqué pour justifier la sollicitation avec des arguments économiques : « ça fera des économies pour la sécu » ou en lien avec la désertification médicale : « Surtout dans nos campagnes à nous, faut trouver un médecin, c’est loin, faut se déplacer et tout » notamment quand le médecin n’était pas le médecin traitant.
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Table des matières
Page de garde
Liste des enseignants de la Faculté de médecine d’Angers
Composition du jury
Remerciements
Plan
Introduction
Matériel et méthodes
A- Type d’étude
B- Population
C- Elaboration du guide d’entretien [Annexe VII]
D- Situation des entretiens
E- Analyse des résultats
F- Validation du projet par le comité d’éthique
Résultats
A- Constitution de l’échantillon
B- La relation médecin-malade telle qu’on la qualifie
B.1- L’évidence de la relation et de la demande
B.2- Les motivations de la demande de soins
B.3- L’évidence confirmée par les médecins
C- La construction de la relation médecin-malade
C.1- Origine et ancrage
C.2- L’évolution de la relation
C.3- Les modalités de rupture de la relation
D- La place qu’on occupe dans la relation
D.1- Les rôles du médecin
D.2- Les rôles du proche
D.2.1- Un patient comme un autre
D.2.2- Une singularité à double tranchant
D.2.3- Le patient décideur
D.3- Le cloisonnement pour éviter les interférences et les règles implicites
D.4- La difficulté à maintenir les rôles
D.5- La comparaison du soin
E- Ce qu’on fait dans la relation
E.1- Typologie des demandes
E.2- Ce qui ne se demande pas
E.3- L’échange / La contrepartie
F- La relation telle qu’on la vit
F.1- Côté proche
F.1.1- La gêne et la critique de la normalité
F.1.2- Les contextes facilitateurs de la demande
F.1.3- La gestion de l’indisponibilité du médecin proche
F.2- Côté médecin
Discussion
A- Critique de la méthode
B- L’évidence à questionner
C- La confusion des rôles et les limites de chacun d’eux
D- Un système dynamique équilibré par des négociations
E- La réciprocité des échanges : Qu’est-ce qu’ils y gagnent ?
F- Les grands absents
Conclusion
Références bibliographiques
Table des matières
ANNEXE I : Serment d’Hippocrate retenu par l’ordre des médecins – 1996
ANNEXE II : Codes et Conseils de l’Ordre
ANNEXE III : Principaux Résultats des thèses référencées [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9]
ANNEXE IV : Les sept questions de LA PUMA et PRIEST, 1992 [13]
ANNEXE V : RESUME : Thèse Pauline DAGNICOURT – juillet 2012 [7]
ANNEXE VI : Tableau de synthèse des caractéristiques des proches
ANNEXE VII : Guide d’Entretien
ANNEXE VIII : Accord Comité d’Ethique
ANNEXE IX : Substituts exhaustifs à « l’évidence »
ANNEXE X : risque d’engagement du médecin vis-à-vis des proches en haut, faible, moyen risque : en fonction des actes réalisés [16]
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