La consommation d’antalgique

Les complications et conversion

Les complications per-opératoires liées à la technique sont extrêmement variées. Les plus fréquentes sont d’ordre vasculaire: plaie d’une artère ou d’une veine, habituellement au niveau du pédicule. Elles n’imposent pas toutes la conversion. Par voie transpéritonéale, des plaies de viscères creux sont possibles, soit par traumatisme direct par trocart ou un instrument, ou encore par électrocoagulation. Par voie rétro ou trans-péritonéale, des lésions du foie ou duodénopancréatiques sont également possibles [8]. La conversion n’est pas en soi une complication, bien au contraire. C’est un changement de stratégie raisonné et raisonnable. Il est important de garder constamment à l’esprit l’intérêt du patient, notamment en regard de la durée opératoire [8]. Comme l’a écrit KEELEY, la nécessité de conversion est plus souvent en rapport avec la maladie sous-jacente qu’avec l’expérience ou les capacités de l’opérateur [21]. Le taux de complication et de conversion des différentes séries publiées est rapporté dans le tableau 6. Deux grandes études multicentriques ont étudié le retentissement et le type de complications engendrés par la NL, celle de GILL et celle de l’association allemande d’urologie. GILL a rassemblé les résultats de 153 NL par voie TP ou RP effectuées dans 5 centres nord américains [22]. Le taux de conversion a été de 3,3% (5 cas) et le taux de complication de 12,3% (19 patients).

Parmi les complications per-opératoires, 3 étaient liées à la mise en place des trocarts (éventration sur site de trocart traitée chirurgicalement, hématome de la paroi abdominale et lésion rénale par traumatisme direct du trocart) et 2 sont survenues en per-opératoire (1 plaie splénique avec splénectomie secondaire et 1 pneumothorax drainé chirurgicalement). 14 patients (9%) ont présenté une complication post-opératoire : iléus prolongé (3 patients), complications cardiovasculaires pour 3 patients ( insuffisance cardiaque congestive, fibrillation auriculaire et thrombose de fistule artério-veineuse), complications génito-urinaires pour 3 patients (rétention vésicale complète et épididymite), complications pulmonaires chez deux patients (pneumopathie et embolie pulmonaire), complications neurologiques chez 3 patients (paralysie brachiale, paralysie du sciatique poplité externe et état confusionnel de cause indéterminée). La majorité des complications et des conversions chirurgicales sont cependant survenues au cours des 20 premières interventions. Le groupe d’étude en laparoscopie de l’association allemande d’urologie a revue 482 NL provenant de 14 institutions différentes [23].

Les auteurs ont rapporté un taux de complications de 6 % (29 patients). Le saignement per-opératoire a représenté la complication la plus fréquente (4,6% : 22 patients) devant les lésions intestinales (0,6% : 3 patients) et les lésions pleuropulmonaires (0,4% : 1 plaie pleurale et une embolie pulmonaire). Le taux de conversion a été de 9,4%. FORNARA a récemment rapporté une série de 131 NL [24]. Le taux de complications a été de 20,6% (27 cas). Le taux de conversion a été de 6,1% (8 cas). Pour les 7 centres les plus actifs (372 NL), le taux de complications s’est abaissé de 15 à 3% à partir de la vingtième NL, de même que le taux de conversion (17 à 7%). Dans une autre étude multicentrique concernant 482 patients, RASSWEILLER rapportait 4,6% de complications hémorragiques et 0,6% de plaies viscérales. Le taux de conversion a été de 10,3% [25]. PEYROMAURE a rapporté sur une série de 21 néphrectomie laparoscopiques consécutives, 3 hémorragies (14,3%) et 1 plaie splénique (4,8%) ave un taux de conversion de 14,3%[26]. Le taux de complications rapporté dans notre étude est similaire ou légèrement supérieure à celui de plus larges séries (Tableau 6), il est de l’ordre de 17 % (6 patients). Sur 35 néphrectomies, il y a eu 2 cas avec plaie vasculaire (5,6%) : une plaie de l’artère épigastrique et une atteinte de l’artère lombaire, 1 cas de plaie du foie (2,8%) et 1 brèche de la séreuse colique (2,8%). 2 patients (5,6%) ont présenté une complication post opératoire avec saignement post-opératoire chez un patient et anurie + douleur abdominale chez le deuxième. Par ailleurs, on a eu qu’un seul cas de conversion chez une patiente (2,8%) suite a une panne de bistouri électrique et ce taux de conversion est inférieure a celui des différentes séries publiées (Tableau 6).

La courbe d’apprentissage

La raison de ces différences de résultats est la période d’apprentissage inhérente aux interventions laparoscopiques. La totalité des auteurs ayant une grande expérience personnelle rapporte une période d’apprentissage plus au moins longue, au cours e laquelle le taux de complications et de la durée opératoire sont élevés [17] . Ainsi, ERAKY décrit une diminution quasiment de moitié du taux de complications (mineures et majeures) et du taux de conversion entre les 53 premières néphrectomies et 53 dernières de la série de 106 interventions. De même la durée opératoire moyenne est passée de 217 mn à 154 mn [28]. KEELEY a analysé la durée de la néphrectomie simple par voie transpéritonéale dans une série de 100 patients en comparant les cinq groupes successifs de 20 patients. Il a ainsi mis en évidence une diminution régulière de la durée opératoire (204 mn en moyenne pour les patients 1 à 20 et 108 mn en moyenne pour les patients 80 à 100) [21].

En revanche le taux de complications et de conversion est resté relativement stable au cours du temps. Ces évènements seraient plus dépendants de la maladie rénale sous jacente ou du terrain que de l’expérience de l’opérateur. GILL a rapporté les résultats d’une étude multicentrique qui montrait une nette diminution du taux de complications techniques au-delà des 20 premiers patients, et ceci était vérifié dans la plupart des centres participants [34]. Cette nette diminution de morbidité au-delà de 20 procédures a également été retrouvée dans la série de 482 néphrectomies laparoscopiques rapportée par RASSWEILLER [25]. Dans notre service, comme dans la plupart des services de CHU Mohammed VI. La laparoscopie est une acquisition récente qui vient d’être intégré dans l’activité du service et par conséquent on est au début de la période d’apprentissage. Ceci peut bien expliquer le prolongement de la durée opératoire et le taux légèrement augmenté des complications par rapport aux résultats de la littératures. Par ailleurs, il a été difficile d’évaluer la diminution de la durée d’intervention et de la morbidité au cours du temps car on a 3 chirurgiens qui interviennent et aussi il nous faut une série plus large.

Laparoscopie ou lombotomie ? Le succès de la néphrectomie laparoscopique est lié aux bénéfices qu’elle apporte par comparaison à la néphrectomie conventionnelle (à ciel ouvert) en terme de suites post-opératoires et de complications. Cependant, aucune étude prospective randomisée, n’a comparé directement les résultats de la NL et de la néphrectomie à ciel ouvert. Plusieurs équipes ont cependant évalué leur expérience personnelle des 2 techniques sur une même période de temps. Kerbl a ainsi comparé un groupe de 20 NL par voie TP avec 1 groupe de 23 et 29 néphrectomies à ciel ouvert pour respectivement, pathologie bénigne du rein et transplantation intra-familiale [7]. Dans le groupe NL, Aucune conversion n’a été nécessaire. Les pertes sanguines (200 ml contre 332 ml et 180 ml respectivement) et le taux de transfusion (5% contre 0% pour les 2 groupes à ciel ouvert) ont été comparables pour les 3 groupes. La durée d’intervention a été plus importante pour le groupe NL (355 minutes contre 165 et 235 minutes) mais la consommation d’antalgique a été moins importante (54 mg d’équivalents de sulfate de morphine contre 123 et 175 mg). La durée d’hospitalisation a été plus courte pour le groupe NL (3,7 jours contre 7,4 et 5,6) ainsi que la durée de convalescence (27,9 jours contre 74,4 et 67,5 jours). En revanche le taux de complications a été plus important dans le groupe NL (15% contre 0% pour les 2 sous-groupes à ciel ouvert). De la même façon, Parra a comparé 13 NL par voie TP à 12 néphrectomies à ciel ouvert [29]. A l’inverse de Kerbel, les auteurs ont rapporté des durées opératoires comparables entre les 2 groupes (145 minutes pour le groupe NL et 157 minutes pour le groupe à ciel ouvert). Une conversion pour saignement a été nécessaire dans le groupe NL. Concernant les pertes sanguines, la consommation d’antalgiques, la durée d’hospitalisation et le temps de convalescence, les résultats de la NL étaient supérieurs à ceux de la néphrectomie à ciel ouvert.

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Table des matières

INTRODUCTION
HISTORIQUE
PATIENTS & METHODES
I. Patients
II. Méthodes
1- Matériel de la laparoscopie
2- L’intervention chirurgicale
2-1 L’Antibioprophylaxie
2-2 La position
2-3 La technique opératoire
RESULTATS
I. Temps opératoire
II. Pertes sanguines
III. Difficultés opératoires
IV. Conversion
V. Les complications
1- Complications peropératoires
2-Complications postopératoires
VI. La douleur postopératoire
VII. La consommation d’antalgique
VIII. La reprise de transit
IX. L’alimentation
X. L’ablation du redon
XI. la durée d’hospitalisation
XII. transfusion et mortalité
DISCUSSION
I. Les indications
II. les contres indications
III. les complications et conversion
IV. La durée de l’intervention
V. Le Saignement
VI. la durée d’hospitalisation
VII. la courbe d’apprentissage
VIII. les séquelles esthétiques
IX. La faisabilité
X. Laparoscopie ou lombotomie ?
XI. Voie trans ou rétro-péritonéale
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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