Soutenance mémoire
INTRODUCTION
La grande majorité d’entre nous consomme ou a déjà consommé de l’alcool. Que ce soit en famille, avec des amis, lors d’un match sportif ou encore en milieu festif : boire un verre d’alcool est courant et reste avant tout un plaisir souvent partagé. En dehors de leurs propriétés physiques, les boissons alcoolisées et leurs utilisations sont porteuses de toutes sortes de significations symboliques, positives et négatives[1]. Globalement, 3,7 % de tous les décès dans les monde sont imputables à l’alcool dans l’ensemble des classes d’âge (6,1 % chez l’homme ; 1,1 % chez la femme). Ce pourcentage est de 6 % au Canada[25], et 3.9 % en Nouvelle Zélande[27]. L’alcool fait partie des 10 facteurs de risque les plus importants dans le « global burden disease »[28]. Plus du tiers des quelques 7 millions de décès par cancer qui surviennent chaque année dans le monde sont causés par neuf facteurs modifiables, parmi lesquels le tabac et l’alcool ont un rôle prépondérant, autant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement[29]. L’Union européenne est la région du monde où les pourcentages de consommateurs d’alcool et la consommation d’alcool par habitant sont les plus élevés [4]. L’alcool est le troisième facteur de risque le plus important après le tabagisme et l’hypertension et devant l’hypercholestérolémie et le surpoids entraînant des pathologies et des décès prématurés.[4] L’abus d’alcool est la troisième cause principale de mort prématurée et de maladie dans l’UE, derrière le tabac et l’hypertension et devant l’hypercholestérolémie et le surpoids [5]. Il est directement responsable de quelque 60 maladies et états pathologiques comprenant maladies pulmonaires, cancer du sein, troubles psychiques avec retentissement sur le comportement, problèmes cardiovasculaires, troubles de la fonction de reproduction et lésions prénatales[5]. L’abus d’alcool peut avoir de graves conséquences sur le plan social: accidents de circulation, violence, hooliganisme, criminalité, problèmes familiaux et exclusion sociale. Il est responsable de 195,000 décès par an, ce qui représente 12 % des décès prématurés chez les hommes et 2 % chez les femmes. Le coût économique estimé de cette problématique pour l’UE s’élève à environ 125 milliards d’euros par an (Eurobaromètre, 2009). »En Afrique, l’alcool est consommé de manière séculaire, mais les contacts avec la civilisation occidentale ont entraîné une augmentation de la consommation depuis la décolonisation. La production de bière en Afrique a augmenté de plus de 400 % entre 1960 et 1980 (tableau 1), tandis que la consommation augmentait de 250 à 1000 % selon les pays. [44] En 1981, la consommation de bière par habitant au Gabon était de 135 litres par an, l’une des plus élevées du monde [46]. Pour les jeunes d’aujourd’hui , consommer de l’alcool est une source de plaisir. Le plaisir d’être avec des amis, de s’amuser, de faire de nouvelles expériences. La plupart des consommateurs et consommatrices en font un usage modéré et plaisant, autrement dit d’une manière qui ne nuit ni à eux-mêmes ni aux autres. D’ailleurs, pris en petites quantités, l’alcool peut être bon pour la santé: la recherche a ainsi mis en évidence qu’une faible quantité d’alcool peut avoir un effet protecteur pour le cœur. [7] Mais c’est surtout au niveau des comportements abusifs [3] que les évolutions inquiètent. Malgré une sur-médiatisation du phénomène d’alcoolisation chez les jeunes ces dernières années, ce sont les adultes qui restent les plus grands consommateurs. [2] On trouve toujours de bonnes raisons de commencer à boire de l’alcool, mais avant de décider où, quand et quelle quantité on va boire, on doit pouvoir s’informer sur les risques encourus de manière à faire les bons choix et consommer de façon réfléchie. Quand? Où? Combien? Pourquoi boivent-ils? Notre étude a pour but de répondre à ces questions. Pour cela, une enquête a été élaborée et distribuée auprès des étudiants de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie (FMPOS) du point G.
Définition de l’alcoolisme
Les définitions de l’alcoolisme sont nombreuses et dépendent de plusieurs facteurs comme les représentations que chacun en a. L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) définit l’alcoolisme en fonction de critères observables et objectivables. Elle parle du Syndrome (=ensemble de symptômes) de dépendance à l’alcool que l’on peut identifier par :
• Altérations au niveau physique :Lésions digestives (œsophagite, ulcères, perte de poids, troubles intestinaux, troubles de la fonction hépatique- cirrhose-, …), lésions cérébrales et nerveuses (pertes de mémoire, polynévrite, …), lésions métaboliques (diabète, …), etc.
• Syndrome de sevrage :Si la personne est empêchée de consommer de l’alcool, elle verra apparaître des symptômes de manque : besoin irrépressible de boire de l’alcool au lever voire pendant la nuit, palpitations cardiaques, sueurs, tremblements, convulsions, confusion mentale, nausées, angoisses…La définition de l’OMS dit d’une personne qu’elle est alcoolique dès lors que cette personne est dépendante physiquement de l’alcool, c’est-à-dire lorsque cette personne a besoin physiquement d’alcool pour pouvoir mener ses activités quotidiennes normalement. A cette définition s’en ajoute une autre, élaborée par des psychiatres. Elle prend plutôt en compte la dépendance psychologique à l’alcool : « Est alcoolique toute personne qui a perdu la liberté de s’abstenir de boire de l’alcool ». Toutefois, cette définition est incomplète et si elle permet parfois une prise de conscience, elle mène aussi bien souvent à une impasse (« C’est pas vrai, je m’arrête quand je veux… » ; « Je peux rester plusieurs jours et même plusieurs mois sans boire d’alcool… » ; « Oui, c’est vrai quand je commence je ne sais plus m’arrêter et alors …? ») Toutefois, il est utile de se mettre d’accord sur ce dont on parle. C’est pourquoi nous proposons la définition suivante : « Est alcoolique toute personne qui a un problème physique, psychologique, familial, de couple, social, professionnel, … lié à sa consommation d’alcool »
Les différentes étapes du devenir de l’alcool dans l’organisme
a. La résorption de l’éthanol : La résorption est l’étape qui permet à l’éthanol, venant juste de pénétrer dans l’organisme de rejoindre la circulation sanguine. L’éthanol est une petite molécule absorbée par simple diffusion. Cette diffusion est lente au niveau gastrique et la majeure partie (70 % à 80 %) est absorbée au niveau de l’intestin grêle(duodénum et jéjunum). Quand l’alcool est ingéré à jeun, la concentration maximale est atteinte rapidement, environ une demi-heure après l’ingestion [10]. L’ingestion de nourriture ralentit la vidange gastrique en entraînant la fermeture du verrou pylorique et en réduisant la motricité gastrique, en particulier au niveau antral. En conséquence, l’ingestion de nourriture, en prolongeant le temps de séjour de l’éthanol dans l’estomac, va modifier la cinétique de l’absorption de l’éthanol. On admet classiquement que les graisses retardent plus la vidange gastrique que les hydrates de carbone. Cependant, l’effet sur l’absorption de l’éthanol est compliqué par le fait que les graisses augmentent le flux sanguin mésentérique, avec pour conséquence une augmentation de l’absorption de l’éthanol [12]. L’effet de la nourriture ne se manifeste pas uniquement sur la vidange gastrique, mais également sur le métabolisme. La consommation d’alcool chez les étudiants: Valeurs obtenues chez un homme ayant consommé 0,80 g d’alcool/kg de poids corporel avant (º) ou après (•) le petit déjeuner Une différence sexuelle pourrait exister à ce niveau : il semble en effet que le même repas entraînerait un allongement du délai de vidange gastrique plus important chez les femmes que chez les hommes, principalement à cause d’une diminution plus importante des contractions antrales chez la femme [14]. Les concentrations élevées d’œstradiol et de progestérone correspondant à la phase lutéale du cycle menstruel et à la grossesse ralentissent la vidange gastrique et le transit intestinal, et pourraient ainsi (bien qu’agissant en sens inverse) modifier l’absorption de l’éthanol. Ces facteurs pourraient, au moins partiellement, expliquer les différences intersexuelles de la pharmacocinétique de l’éthanol, jusqu’ici attribuées à des différences d’effet de premier passage gastrique [15]. Les alcools forts (d’une concentration supérieure à 20 %) entraînent un spasme pylorique qui retarde la vidange gastrique et donc ralentit l’absorption [16]. Origines de l’éthanol dans l’organisme [18] L’éthanol présent dans l’organisme peut avoir plusieurs origines :
– la fermentation des sucres, réalisée par différentes levures (saccharomyces, par exemple). Ces levures permettent la formation d’éthanol, de dioxyde de carbone et de chaleur (réaction exothermique). La fermentation nécessite une température optimale aux alentours de 30° C. Elle aboutit à un liquide contenant de 3 à 20° d’alcool ( le degré alcoolique correspond au pourcentage en volume d’alcool dans une boisson alcoolisée. Exemple : 3° = 3% d’alcool). C6H12O6 2CH3-CH2-OH + 2CO2 + 33 Cal (glucose)
– l’ingestion de boissons alcooliques (contenant naturellement de l’alcool : les boissons fermentées). Exemple : Vin, bière, cidre, poiré, hydromel…
– l’ingestion de boissons alcoolisées (issues de la distillation, qui est l’opération destinée à obtenir des produits dont la concentration alcoolique est supérieure à celle des produits de fermentation). Exemple : eau de vie.
– l’absorption de médicaments alcoolisés (gouttes, sirops…).
– l’utilisation d’eaux de toilettes, parfums et autres « after-shave ».
Les différentes voies de résorption
– La voie digestive [26]
L’alcool pénètre principalement dans l’organisme par la bouche. Contrairement aux aliments et aux boissons non alcoolisées, l’alcool ne subit aucune attaque des enzyme sécrétées par les glandes digestives ; il rejoindra donc le système sanguin sans aucune modification [30]. Suite à la cavité buccale, la molécule d’éthanol parcourt l’œsophage, qui comporte quelques rétrécissements et une fermeture pour contrôler l’entrée de l’estomac. Celui-ci, parfois tente de refuser cette entrée. L’alcool peut, dans ce cas, stagner et attaquer la paroi œsophagienne. L’alcool ingurgité se retrouve ensuite dans l’estomac, passe le pylore et descend dans le duodénum. Après environ une demi-heure (selon que l’on est à jeun ou non, car les aliments retardent le passage de l’alcool de l’estomac dans l’intestin grêle), l’alcool va traverser la paroi duodénale et se faire happer par un flux puissant et très actif : le flux sanguin.
– La voie pulmonaire et la voie cutanée
Il s’agit de voies mineures de pénétration de l’alcool dans l’organisme. Elles concernent les solvants qui pénètrent par voie respiratoire (évaporation, pulvérisation) et par voie cutanée.
b. La diffusion de l’alcool dans l’organisme L’alcool passe dans le sang, arrive au niveau de la veine porte et est emmené vers le foie. Selon la quantité de molécules d’éthanol, le foie va alors traiter une partie et laisser passer les autres qu’il traitera au prochain passage. On appelle cela le coefficient d’épuration hépatique. Environ 90% de l’alcool seront dégradés par ce biais à raison de 0,1 g d’alcool par kg de masse corporelle et par heure.Du foie, l’alcool non métabolisé passe dans la veine sus-hépatique, passe par le cœur droit, les poumons, le cœur gauche, puis atteint les membres jusqu’au bout des doigts et des orteils, les yeux, le nez, et même le cerveau. La molécule d’alcool a la possibilité de se glisser dans le moindre recoin d’eau ou de graisse (l’alcool est hydrosoluble et liposoluble). Elle va ainsi toucher les mécanismes les plus délicats et les plus sensibles de notre corps, comme les fentes synaptiques par exemple, qui sont le carrefour d’échanges d’informations nerveuses. Enfin il est à noter que l’alcool franchit la barrière placentaire, ses concentrations dans le liquide amniotique et chez le fœtus étant voisines de celles de la mère.
c. Métabolisme hépatique de l’éthanol . Le foie est un organe vital. Ses fonctions sont aussi importantes que diverses (métabolisme digestif, formation du sang, excrétion, détoxication, etc..). L’essentiel du métabolisme de l’éthanol a lieu dans le foie ; cependant, d’autres tissus peuvent participer à l’oxydation de l’éthanol, le rein pour une faible part et le tractus gastro-intestinal dont la part peut dans certaines circonstances être significative. La majeure partie de l’éthanol est oxydée au niveau de l’hépatocyte. Le métabolisme fait intervenir deux oxydations, la première transformant l’alcool en acétaldéhyde, la seconde l’acétaldéhyde en acétate (figure 2). L’oxydation de l’éthanol en acétaldéhyde se fait selon trois voies enzymatiques, chacune située dans un compartiment cellulaire différent. Les voies les mieux établies sont celles de l’alcool déshydrogénase (ADH), qui est cytosolique, et celle du système microsomal d’oxydation de l’éthanol (MEOS), qui fait intervenir le cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) et qui est localisée dans le réticulum endoplasmique. La voie de l’ADH est prépondérante. La voie de la catalase, localisée dans les peroxysomes, semble peu importante, car la présence d’eau oxygénée, nécessaire à la réaction, est limitée dans l’organisme. Une partie de l’éthanol peut également être oxydée par une voie radicalaire, résultant de l’attaque de l’éthanol par des radicaux hydroxyles (•OH) générés au cours du métabolisme de l’éthanol. Cette voie a plus récemment été décrite et son importance est encore mal connue.L’acétaldéhyde est ensuite oxydé en acétate par l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH), dont la localisation est cytosolique et mitochondriale. L’acétate est libéré en grande partie dans la circulation générale et oxydé en CO2 et H2O dans les tissus extra hépatiques. Seules sont reprises dans ce chapitre les principales enzymes du métabolisme de l’éthanol, l’ADH, le CYP2E1 et l’ALDH.
Les différentes étapes du métabolisme de l’éthanol
1) Transformation de l’éthanol en acétaldéhyde
Cette étape est assurée par quatre systèmes d’importance décroissante :
o Voie de l’alcool déshydrogénase (ADH) :Il s’agit de la voie majoritaire (80 à 90%), qui intervient pour de faibles doses d’éthanol. Chez l’adulte sain, cela représente en moyenne 70 mg d’éthanol par kg et par heure [19].
Présentation de l’ADH L’ADH est une enzyme présente dans le cytosol des hépatocytes. On la retrouve également au niveau des reins, des poumons ou de l’estomac. Cette enzyme existe sous différentes formes :
– la classe I, représente par les isoenzymes ADH1, ADH2 et ADH3, se caractérise par un Km (constante de Michaelis) bas et Vmax (Vitesse maximale d’élimination) élevée pour l’éthanol.
– la classe II, représentée par l’ADH4, a un Km plus élevé pour l’éthanol.
– la classe III, constituée de l’ADH5, a un Km très élevé mais n’intervient pas dans ce métabolisme hépatique.
L’existence de ces différentes isoenzymes expliquent les variations interindividuelles de l’élimination de l’éthanol.
o La voie du MEOS (Microsomial Éthanol Oxydizing System) :Présentation du MEOS [19] Le MEOS est un système présent dans le réticulum endoplasmique lisse (ou microsome) des hépatocytes. Chez le sujet sain, le MEOS serait responsable de 25% de l’oxydation de l’éthanol, les 75% restants relevant du système ADH. Cela représente en moyenne 2g d’éthanol par kg de poids corporel en 24h. Au-delà de cette quantité, chez le buveur excessif et l’alcoolique chronique, la participation du MEOS à l’oxydation augmente notablement : il s’agit donc d’un système inductible par l’éthanol.
o Voie de la catalase hépatique :Présentation de la catalase [30] La catalase est présente au niveau des microsomes des hépatocytes. Cette troisième voie, la plus nocive, n’entre en jeu qu’après débordement des voies précédentes, à la suite d’une intoxication alcoolique prolongée ( plus de 2g d’éthanol par kg et par jour). Elle conduit à des délabrements physiques importants (destructions tissulaires et dénutrition).
Définition de l’alcoolémie
L’alcoolémie désigne la teneur en alcool du sang. Une fois ingéré, l’alcool diffuse en effet très rapidement dans l’organisme du sujet, passant de son appareil digestif (intestin) à son système circulatoire où il se trouve véhiculé par le sang. Il existe un rapport direct entre le taux d’alcoolémie et la quantité d’alcool contenue dans l’air expiré : ainsi, une teneur en alcool de 0,25 mg par litre d’air expiré équivaut à un taux d’alcoolémie de 0,5 g/L par exemple. C’est pourquoi l’alcoolémie d’une personne s’évalue :
– soit par analyse de l’air expiré à l’aide d’un éthylomètre (mesure électronique / aspect quantitatif) ou d’un éthylotest (coloration d’un réactif chimique / aspect qualitatif et semiquantitatif)
– soit par dosage sanguin : la prise de sang
Les variations interindividuelles face à l’alcool
1. Les raisons de ces variations interindividuelles Les possibilités d’élimination d’alcool de l’organisme sont directement fonction du poids du sujet, de l’importance de l’équipement de son foie en enzymes alcool-déshydrogénase et aldéhyde-déshydrogénase et de la vitesse de travail de ces enzymes. Si l’on sait que, jusqu’à l’âge de la puberté, les enzymes alcool-déshydrogénase et aldéhyde déshydrogénase sont pratiquement inopérantes, que la quantité et les performances de ces enzymes s’effondrent avec la survenue de l’andropause ou de la ménopause, et diminuent avec les altérations physiques ou psychiques, que, par ailleurs, l’équipement enzymatique du foie est variable suivant les individus, et qu’il est impossible de modifier volontairement le nombre et la vitesse de travail de ces enzymes, on commence à comprendre les raisons de notre inégalité devant l’alcool, et la possibilité de déclenchement inopiné d’un processus d’intoxication éthylique.
2. Les conséquences observées chez les buveurs d’alcool C’est ainsi que deux sujets buvant ensemble au même moment, dans les mêmes conditions et au même rythme une même quantité d’une même boisson alcoolique s’en trouveront différemment affectés, qu’il s’agisse de l’alcoolémie ou de l’intoxication éventuelle. C’est également ainsi que l’habitude prise de donner aux enfants et aux jeunes encore impubères des boissons alcooliques, même si elles se réduisent à du vin additionné d’eau, peut en faire des alcooliques précoces. C’est encore ainsi que des sujets malades, opérés (notamment les gastrectomisés), dépressifs,ou atteignant l’âge de l’andropause ou de la ménopause dont le régime d’absorption d’alcool est relativement élevé, s’intoxiquent et peuvent brutalement tomber dans l’alcool odépendance s’ils ne modifient pas leur régime de boissons.En fait, une proportion importante de buveurs plus ou moins intoxiqués frôle, en permanence et sans le savoir, l’alcoolodépendance. Il suffit que, pour une cause quelconque, leur seuil de tolérance à l’alcool s’affaisse pour que survienne cette alcoolodépendance. Par ailleurs, on constate curieusement que le lot des sujets dont l’équipement enzymatique est déficient n’est pas celui qui fournit le plus d’alcooliques. Les sujets sous-équipés éprouveront des malaises à la moindre absorption d’alcool. Ils bénéficient ainsi d’un signal d’alarme les conduisant à refuser la part excessive d’alcool. En revanche, les sujets suréquipés pourront tolérer très longtemps, sans malaise et sans manifestation d’ivresse, de grandes quantités de boissons en se vantant ouvertement de leur résistance à l’alcool. Franchissant journellement les frontières de l’intoxication, ils réussissent pendant un certain temps à accroître encore leur tolérance à l’alcool (élimination par les voies auxiliaires) jusqu’au moment où, sans qu’ils puissent s’en rendre compte, leur seuil de tolérance s’effondre, leur interdisant désormais de revenir en deçà de la frontière qu’ils ont imprudemment franchie.
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
GENERALITES
METHODOLOGIE
RESULTATS ET ANALYSE
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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