Soutenance mémoire
La chirurgie traditionnelle ou classique
Visualisation directe du calcul ou de l’obstacle en échographie :
Les performances de l’échographie pour la mise en évidence de calculs de la voie biliaire principale sont médiocres et surtout peu reproductibles. Les différentes séries de la littérature donnent des valeurs de sensibilité variant de 20 % à 75 % (17, 18,19). Les calculs seront d’autant plus faciles à visualiser : que la voie biliaire principale est dilatée, que les calculs sont volumineux et nombreux (figure 16), qu’ils présentent un cône d’ombre. L’échographie s’attachera à obtenir une bonne visualisation de la portion rétro-pancréatique du cholédoque et surtout de sa partie immédiatement sus-Oddienne. Si la sensibilité de l’échographie est relativement faible, sa spécificité est au contraire excellente. En d’autres termes, la détection échographique d’un calcul du bas cholédoque est suffisante pour affirmer le diagnostic de migration lithiasique. La présence de bulles d’air au niveau d’un diverticule para-papillaire, l’existence de calcifications pancréatiques en cas de pancréatite chronique, ou vasculaire chez le sujet athéromateux sont des pièges faciles à éviter avec un minimum d’expérience. L’épaississement des parois biliaires est aussi parfois visible en échographie.
Technique :
La cholangiographie par IRM utilise des séquences spécifiques qui produisent une hyperintensité franche de tous les liquides stationnaires. Aucune injection de produit de contraste n’est nécessaire à la visualisation des voies biliaires. Les images fournies par la cholangiographie IRM sont très similaires à celles obtenues en cholangiographie directe, mais obtenues d’une façon totalement non invasive. Il existe une multitudes de séquences susceptibles de fournir des images de cholangiographie IRM : acquisition en coupes fines ou épaisses, temps d’acquisition court réalisé en apnée ou plus long nécessitant des techniques de compensation respiratoire pour limiter les artéfacts de mouvement, acquisition en mode 2D ou 3D. Les coupes épaisses (15 à 30 mm) en mode 2D vont fournir une cartographie globale de la voie biliaire, réalisant des images en « pseudo-projection », elles sont réalisées dans un plan coronal ou coronal oblique. Les coupes fines en mode 2D, le plus souvent axiales peuvent venir compléter les coupes épaisses sur la zone lésionnelles.
Toutes ces séquences sont réalisées en apnée, le temps d’acquisition variant de 1 à 20 secondes (20, 21, 22). L’utilisation de séquences 3D permet, au prix d’un temps d’acquisition long (plusieurs minutes) et d’un système efficace de compensation des artéfacts respiratoires, l’acquisition de tout l’arbre biliaire en un seul volume d’acquisition (23). Ce volume unique fera l’objet d’une lecture sur station de travail en utilisant les outils classiques de post-traitements (mode MPR avec visualisation en coupes épaisses ou en coupes fines, MIP, 3D, etc.) pour obtenir les clés diagnostiques. L’utilisation d’agents de contraste négatif de la lumière digestive (Jus d’ananas, jus de myrtilles, Lumirem®) est parfois utile pour éviter les superpositions dues au liquide digestif.
Sémiologie du calcul de la VBP : (18) Sur les coupes épaisses, les calculs de la voie biliaire sont visualisés sous forme d’une zone plus ou moins hypointense au sein de la bile. Comme sur une cholangiographie directe, les petits calculs peuvent être invisibles si leur signal est noyé dans une voie biliaire dilatée. L’utilisation de coupes fines axiales est alors indispensable pour éviter des faux négatifs. Les acquisitions 3D permettent de jongler entre cartographie globale et coupes fines sur les zones suspectes. D’autres causes d’erreurs sont possibles en cholangiographie IRM. La présence d’un vide de signal au sein d’une voie biliaire n’est pas spécifique d’un calcul ; une bulle d’air, un caillot ou du sludge peuvent simuler une lacune intracanalaire. En cas d’aérobilie, l’utilisation de coupes axiales ou sagittales rattrape facilement le diagnostic en montrant le caractère antigravitationnel de la zone vide de signal. Le passage d’une artère pancréatico-duodénale au contact de la partie intérieure de la voie biliaire peut aussi générer un artéfact de vide de signal. (figure 18a, b et c)
La principale limitation de la cholangio-IRM réside dans le diagnostic des minis et microcalculs (inférieurs à 3 mm) ainsi que dans le diagnostic des calculs impactés au niveau de l’ampoule. Si l’on suspecte un calcul enclavé dans la région de l’ampoule de Vater, il est indispensable de réaliser des coupes coronales plus ou moins obliques, sur le bas cholédoque en mode dynamique (acquisition répétée toutes les 5 à 10 secondes) pour visualiser directement l’ouverture du sphincter et le passage de la bile. La différenciation entre une Oddipathie inflammatoire réactionnelle à une migration lithiasique et un obstacle par petite tumeur ampullaire reste très difficile. Des séquences en pondération T1, avant puis après injection dynamique de Gadolinium, doivent être réalisées dans ce cas, le diagnostic final passant par une écho-endoscopie et une biopsie de la papille.
Scanner sans injection
La recherche de calcul de la voie biliaire principale nécessite obligatoirement la réalisation d’une série sans injection. Avec les scanners à acquisition incrémentale, la sensibilité de la tomodensitométrie sans injection pour ce diagnostic était comprise entre 60 et 70 %. Les performances se sont améliorées avec l’utilisation de scanners hélicoïdaux, puis multidétecteurs offrant une sensibilité évaluée entre 65 et 80 % (33,34). L’utilisation de coupes fines et de reconstruction multiplanaire améliore significativement les capacités de détection. Le remplissage du duodénum par absorption d’eau favorise la détection des petits calculs enclavés au niveau de l’ampoule, au contraire l’utilisation de produit de contraste positif de la lumière digestive gêne leur visualisation et doit être proscrite (35). Si la détection des petits calculs nécessite de manière obligatoire un passage sans injection, c’est bien souvent la lecture simultanée des séries sans injection et des séries injectées qui permet de s’assurer que l’hyperdensité visible avant injection est bien située dans la lumière du cholédoque ou dans l’Oddi. Avec les scanners multidétecteurs, il est nécessaire d’épaissir les coupes jusqu’à 2-3 mm lors de la lecture pour obtenir un rapport signal sur bruit favorable à la détection de petit calcul faiblement hyperdense. La fenêtre doit être resserrée autour du signal de la bile. Quoi qu’il en soit, 20 à 25 % des calculs biliaires sont isodenses par rapport à la bile, comme cela a été démontré in vitro . La sensibilité du scanner sans injection ne devrait donc pas pouvoir, a priori , dépasser 80 %.
Cholangio-scanner : La cholangiographie par tomodensitométrie correspond à la réalisation d’une acquisition volumique de l’ensemble de l’arbre biliaire après opacification indirecte des voies biliaires par une cholangiographie intraveineuse ou orale. L’utilisation de produit de contraste biliaire améliore la sensibilité du scanner pour la détection de calculs. Celle-ci se rapproche des 90 %. Les performances du cholangio-scanner restent inférieures à celle de la cholangiographie par IRM. Le risque allergique des produits de contraste biliaires est élevé, produits qui ne sont pas disponibles dans de nombreux pays, dont la France. Ces raisons font que le cholangio-scanner ne s’est pas véritablement développé. Dan notre série, la TDM était pratiquée chez 18 malades (15%): Elle a permis d’affirmer la LVBP chez 11 malades (61,11%), de la suspecter dans 5 cas (27,77%) alors qu’elle était normale chez 2 malades. Une étude récente réalisée par Chih-wei T et al, a montré que la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et prédictive négative pour le la TDM dans le diagnostic de la LVBP sont : 77.3%, 72.8%, 81.8% ET 67.0% respectivement. La taille du calcul affecte considérablement le diagnostic, le scanner reste donc moins efficace en matière de LVBP. (36)
La cholangiopancrétographie rétrograde endoscopique (CPRE) : (14) C’est l’exploration la plus ancienne dans le diagnostic de la LVBP. Les calculs de la VBP apparaissent sous forme de lacunes mobiles (sous la pression ascendante du produit de contraste) ou immobile (calculs enclavés), le nombre, le siège et la taille peuvent ainsi être déterminés. La sensibilité de la CPRE a été estimée à 89% et sa spécificité à 100%. Les faux négatifs sont presque exclusivement représentés par de petits calculs (moins de 4 mm) aisément « noyés » par le produit de contraste dans une VBP dilatée. La sphinctérotomie endoscopique est venue encore agrandir le champ de compétence de cette technique, permettant l’évolution rapide d’un outil à potentiel à la fois diagnostique et thérapeutique, ce qui a fait de l’ERCP, le gold standard de la prise en charge de nombreuses pathologies dont la lithiase cholédocienne. Bien qu’il s’agisse d’un outil de grande valeur dans la prise en charge de tel désordre, l’ERCP a néanmoins été associée à des complications variées.
Des taux de complications globaux de l’ordre de 3 à 15.9% ont été rapportés, incluant notamment la pancréatite, l’hémorragie et la perforation. D’autres complications relatives à l’ERCP sont la formation de fistules cholédocoduodénales, la perforation sous-capsulaire hépatique, les problèmes cardio-pulmonaires et la mortalité (37). Dans la plupart des séries, la mortalité imputable à l’ERCP est inférieure à 1% (38, 39) mais elle peut découler de situations de morbidité engendrées par la procédure. L’éventail et le taux de complications liées à l’ERCP ont conduit de nombreux praticiens à exprimer des réserves quant à sa sécurité, notamment dans le cadre diagnostique. Cependant, il est à prévoir que dans la mesure où de bons résultats diagnostiques peuvent être obtenus grâce à l’échoendoscopie et à la CPIRM, et que ces technologies seront de plus en plus disponibles, l’ERCP à visée uniquement diagnostique ira de plus en plus vers le déclin.
L’antibiothérapie : Elle doit être toujours instituée. Les antibiotiques doivent être choisis pour leur efficacité sur les germes présumés responsables d’infection des voies biliaires qui sont les germes digestifs aérobies (bacilles à Gram négatif de type entérobactérie [E.coli, klebsielle, proteus, enterobacter], Cocci à gram positif [Streptococcus faecalis, streptococcus, enterococcus]) ou anaérobies (bacteroides fragilis). L’antibioprophylaxie est effectuée de façon systématique pour toute chirurgie biliaire. Son efficacité sur la diminution de la prévalence des complications infectieuses post-opératoires a été démontrée. Les recommandations proposées par la société française d’anesthésiologie et réanimation (SFAR) consistent à injecter lors de l’induction anesthésique une céphalosporine de 2ème génération, la molécule retenue est la céfazoline. En cas d’allergie, une association clindamycine-gentamycine est recommandée. (53) Si une infection clinique, cholécystite ou angiocholite, motive l’acte chirurgical, une antibiothérapie probabiliste est prescrite. Cette antibiothérapie sera adaptée si nécessaire en post-opératoire en fonction de l’antibiogramme, des hémocultures et des bilicultures. Il parait nécessaire de faire appel à une association synergique pour pallier aux résistances et éviter les sélections de germes. On préconise :
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Table des matières
Introduction
Patients et méthodes
Résultats et analyse
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Répartition en fonction de l’âge
3. Répartition en fonction du sexe
4. Facteurs associés
II. Diagnostic positif :
1. Stratégie diagnostique
2. Critères prédictifs
2-1. Critères cliniques
2-2. Critères biologiques
2-3. Critères échographiques
3. Autres examens complémentaires
III.Aspects thérapeutiques
1. Préparation des malades
2. Le traitement chirurgical
2-1. Anesthésie
2-2. Laparotomie
2-2-1. Voie d’abord
2-2-2. Exploration per-opératoire
2-2-3. Désobstruction de la VBP
2-2-4. Rétablissement du flux biliaire
2-2-5. Drainage sous hépatique et/ou abdominal
Les lithiases de la voie biliaire principale (A propos de 120 cas)
2-2-6. Fermeture de la paroi
2-3. Sphinctérotomie endoscopique
2-4. Traitement laparoscopique de la VBP
IV. Evolution
1. Durée moyenne du séjour
2. La mortalité
3. La morbidité
4. La lithiase résiduelle (LR)
5. Les suites lointaines
Discussion
I. Physiopathologie
II. Epidémiologie et facteurs de risques
III. Diagnostic positif
1. Critères prédictifs clinico-biologiques et échographiques
1-1. Cliniques
1-2. Biologiques
1-3. Échographiques
2. Autres examens complémentaires :
IV. Formes cliniques
1. Formes graves
2. formes asymptomatiques :
3. lithiase résiduelle
Les lithiases de la voie biliaire principale (A propos de 120 cas)
V. Diagnostic étiologique
VI. Diagnostic différentiel
VII. Traitement de la LVBP
1. Préparation préopératoire
1-1. Correction de l’hypovolémie :
1-2. Troubles de la coagulation :
1-3. Contrôle de la fonction rénale :
1-4. Contrôle nutritionnel :
2. L’anesthésie
3. Traitement chirurgical
3-1. Moyens
3-1-1. La chirurgie traditionnelle ou classique
a- Les voies d’abord :
b- Les explorations per-opératoires
c. Traitement de la LV : La cholécystectomie
d. La désobstruction de la VBP :
e. La vérification de la liberté de la VBP
f. Le rétablissement du flux biliaire
g. Drainage sous hépatique et/ou abdominal
h. la fermeture de la paroi
3-1-1. La coelio-chirurgie
3-2. Résultats
Les lithiases de la voie biliaire principale (A propos de 120 cas)
3. Traitement endoscopique de la LVBP
3-1. les moyens :
3-1-1. cathétérisme sélectif biliaire et CPRE :
3-1-2. Sphinctérotomie endoscopique (SE):
3-1-2. Evacuation des calculs :
4. Les associations thérapeutiques
4-1. La cholécystectomie laparoscopique suivie d’une de SE
4-2. La SE suivie de cholécystectomie :
4-3. La SE per-opératoire (la technique du rendez vous)
5. Conduite à tenir devant suspicion de LVBP :
5-1. La situation habituelle
5-2. Les situations graves
Conclusion
Résumés
Annexes
Bibliographie
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