LA CESARIENNE

Commentaires et suggestions

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’expérience montre que dans une population donnée, 5 % de tous les accouchements doivent avoir lieu par césarienne si l’on veut éviter pathologie, décès maternels et infantiles. Elle propose une limite supérieure de 15 % [32]. Selon Picaud, un taux de césarienne de 20 à 40 % est nécessaire pour obtenir une mortalité corrigée à nulle. Dommergues et Al [33] affirment qu’il n’y a pas d’unanimité sur le taux de césarienne qui serait le témoin d’une bonne pratique obstétricale. Pour notre série, nous avons 18,02 % d’opérations césariennes parmi les 1.420 accouchements. Ce taux est supérieur à celui proposé par l’OMS et à ceux publiés par de nombreux auteurs africains et certains auteurs européens mais comparable à ceux observés dans les pays développés. Plusieurs facteurs sont à l’origine de l’augmentation du taux de césarienne notamment :

– La diminution du nombre de grossesses pour chaque femme, grâce à la planification familiale, leur donne un caractère précieux. Le moindre accident ou incident menace d’attaques médico-légales. Le médecin pose alors plus facilement l’indication de césarienne. Après un événement dramatique (dystocie des épaules, mort foetale en cours de travail), on peut observer que le taux de césarienne de l’obstétricienne augmente de 37 % pour les 50 accouchements suivants[40].

– La banalisation de cette intervention chirurgicale due à l’amélioration de la technique opératoire, de l’asepsie, l’antibiothérapie, l’anesthésie et la transfusion sanguine, lesquelles permettent d’obtenir une bonne sécurité pour la mère et l’enfant.

– Le perfectionnement du monitorage foetal au cours du travail, le meilleur dépistage et surveillance des grossesses à risque, et le recul des manoeuvres instrumentales et des grandes extractions réputées traumatisantes et délabrantes pour la mère, tous ces facteurs impliquent souvent une préférence pour la césarienne par rapport à la voie basse.

– Les progrès de la réanimation néonatale autorisant l’extraction d’enfant hypotrophique et de prématuré avec de bonnes chances de survie sans séquelles neurologiques.

– L’amélioration du niveau socio-économique, ce qui explique que l’augmentation de la fréquence des césariennes est souvent plus importante dans les pays développés que dans les pays en voie de développement dont l’équipement sanitaire est limité. Par ailleurs, cette augmentation de la fréquence des césariennes est due à la lutte contre la mortalité périnatale qui s’est améliorée. Mais la césarienne n’est pas le seul facteur de cette réduction de la mortalité périnatale puisqu’elle continue à décroître malgré une stabilisation voire une baisse du taux de césarienne.

Dans la littérature, la majorité des césarisées sont des femmes ayant moins de 20 ans en rapport avec l’existence d’une dystocie osseuse vraie ou une immaturité du bassin due au jeune âge des parturientes [25,26]. Dans notre série, dans la majorité des cas, elles ont entre 30 et 34 ans. Les âges extrêmes sont de 15 à 44 ans avec une moyenne de 30,57 ans. La césarienne est en rapport avec les antécédents obstétricaux et certaines pathologies gravidiques où l’âge est un facteur favorisant. Les primipares (45,70 %) et les paucipares (43,35 %) ont été les plus nombreuses. Les paucipares avec utérus cicatriciel sont fréquemment opérées pour utérus cicatriciel ou dystocie dynamique. Contrairement à ces résultats, certains auteurs malgaches et africains [30,31,34,35] ont enregistré des taux de césarienne plus élevés chez les multipares qui seraient dus au niveau d’éducation bas qui entraîne une grande multiparité et des mariages précoces à l’origine des grossesses à risques chez une mère polycarencée et non assidue aux consultations prénatales [34].

Le rapport entre âge et parité (tableau XXV) nous montre que les femmes mûres avec une faible parité ont bénéficié de l’opération césarienne. Elles sont exposées aux diverses pathologies obstétricales et ont déjà eu de sérieux passés obstétricaux (avortement à répétition, mort in utéro, opération césarienne antérieure…). Les autoréférées ( 94,14 % ), qui ont espéré accoucher par voie basse, sont opérées soit pour une opération césarienne programmée soit pour une pathologie du travail (dystocie dynamique, souffrance foetale) ou pour une éclampsie – néphropathie gravidique. Les parturientes référées ( 4,29 % ) par d’autres formations sanitaires sont souvent césarisées d’emblée en urgence à l’admission. Elles ont été adressées pour une opération césarienne.

85,15 % des consultations prénatales ont été pratiquées au Pavillon Sainte Fleur et ont bénéficié d’un nombre de consultations prénatales entre 1 et 12. Les autres ont été admises à la maternité pour une césarienne d’urgence ou simplement suite à un accouchement par voie basse qui s’est mal passé pendant le travail. Généralement, elles n’ont pas été suivies par d’autres formations sanitaires. Ce taux de 85,15 % pourrait être le reflet de la qualité des CPN et de la prise en charge au cours du travail dans le service. La consultation prénatale au pavillon Sainte Fleur se fait en raison d’une fois par mois avant le 37 SA puis une fois par semaine jusqu’ à l’accouchement. Ce suivi prénatal a aussi permis d’enquêter sur l’accouchement antérieur des césarisées et les motifs des césariennes antérieures. 71,48 % de nos césarisées sont des primocésarisées ; 26,17 % ont déjà été césarisées. Parmi les motifs de ces césariennes antérieures prédominent les dystocies osseuses , la mort in utéro , les présentations dystociques, présentation du siège chez les primipares .

Enfin, pour l’étude du bassin maternel, 80,85 % de nos césarisées ont eu des bassins normaux. L’exploration de base était le toucher mensurateur qui consiste à mesurer le conjugué vrai (diamètre promontorétropubien) à partir du conjugué diagonal qui est la distance du bord inférieur de la symphise pubienne au point le plus saillant du promontoire. La longueur normale est en moyenne de 12,5 à 13 cm [9] et on retranche 1,5 à 2 cm. 5,85 % ont des bassins limites. Le diagnostic est confirmé par la radiopelvimétrie avec indice de Magnin (somme des diamètres promontorétropubien et transverse médian) autour de 22. Le bassin rétréci est défini comme « un bassin dont le squelette osseux est modifié à tel point que lorsqu’il es traversé par un enfant à terme surtout par sa tête, des obstacles et des difficultés de caractère mécanique sont rencontrés » [9]. Ce type de bassin représente 7,81 % des cas. Le diagnostic a été fait par le toucher mensurateur . Pour le bassin asymétrique, on l’apprécie cliniquement par l’étude du losange de Michaelis et la boiterie caractéristique des parturientes [9]. La mesure des bassins par la pelvimétrie est très intéressante et permet de suspecter les différentes malformations du bassin. Mais cette méthode d’exploration n’est pas mentionnée dans les dossiers des patientes.

– Césarienne pour détresse foetale ou souffrance foetale aiguë : 12,89 % Dans notre série et selon la littérature, l’état de la souffrance foetale aiguë peut être diagnostiqué par l’amnioscopie permettant d’apprécier la couleur du liquide amniotique (teinté ou méconiale, voire en purée de pois) et par l’accélération ou décélération du rythme cardiaque foetal. Dans les pays développés [63], le diagnostic de la souffrance foetale aiguë est fait par l’enregistrement cardiotocographique et par la mesure du pH foetal au scalp (inférieur à 7,20). De ce fait, la césarienne est devenue plus fréquente : 28,4 % en 1990 quand la souffrance foetale est isolée et de 37,2 % quand elle est associée à d’autres pathologies (dystocie cervicale ou dynamique, dysgravidie …) [50]. Dans notre étude, la souffrance foetale aiguë représente 12,89 % des cas. Elle est fréquente surtout pour les patientes référées.

Dans notre étude, la souffrance foetale aiguë est diagnostiquée par le monitorage (au début, pendant le travail et au moment de l’expulsion). La souffrance foetale chronique est souvent associée à une pathologie gravidique maternelle (dysgravidie, anémie, … ) [1,64]. Elle est presque nulle dans notre série. La décision d’extraction se pose quand il existe des signes d’hypoxie (accélération ou ralentissement du rythme cardiaque foetal, émission de méconium associée ou non à une insuffisance de croissance) [50]. Plusieurs techniques sont actuellement disponibles [65,66] pour la surveillance foetale au cours du travail afin d’éviter les décès pendant le travail ou l’accouchement après souffrance foetale aiguë. Le monitoring et la mesure du pH foetal au scalp restent les plus fiables.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport gratuit propose le téléchargement des modèles gratuits de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
1- HISTORIQUE DE LA CESARIENNE
2- RAPPELS ANATOMIQUES
2.1- LE BASSIN MATERNEL
2.1.1- Le bassin osseux
2.1.2- La cavité pelvienne
2.2- L’UTERUS NORMAL
2.2.1- La position de l’utérus
2.2.2- Structure
2.2.3- Innervation et vascularisation
2.3- L’UTERUS GRAVIDE
3- GROSSESSE NORMALE
3.1- SURVEILLANCE PRENATALE
3.1.1- Premier trimestre
3.1.2- Deuxième trimestre
3.1.3- Au neuvième mois
3.2- ACCOUCHEMENT NORMAL
3.2.1- La filière osseuse et les parties molles
3.2.2- Le mobile foetal
3.2.3- Le moteur utérin
4-OPERATION CESARIENNE
4.1- PREPARATION DE LA PARTURIENTE
4.1.1- Préparation de la paroi
4.1.2- Installation de la patiente
4.2- Anesthésie
4.3- TECHNIQUE
4.3.1- Voies d’abord
4.3.1.1 Incisions verticales
4.3.1.2 Incisions transversales
4.3.2- Hystérotomie
4.3.3- Extraction du foetus
4.3.4- Délivrance
4.3.5- Hystérorraphie
4.3.6- Fermeture pariétale
4.4- LE TRAITEMENT POST-OPERATOIRE
5- LES INDICATIONS DE LA CESARIENNE
6- LES CONTRE-INDICATIONS DE LA CESARIENNE
7- LES COMPLICATIONS DE LA CESARIENNE
7.1- POUR L’ENFANT
7.2- POUR LA MERE
NOTRE ETUDE
1- MATERIELS ET METHODES
2- RESULTATS
2.1- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
2.1.1- Fréquences des accouchements par césarienne
2.1.2- Ages des césarisées
2.1.3- Parité
2.1.4- Situation matrimoniale
2.1.5- Conditions socioculturelles
2.1.6- Modes d’admission
2.1.7- Primocésariennes et césariennes itératives
2.1.8- Consultations prénatales
2.1.8.1- Le lieu où s’effectue la CPN
2.1.8.2- L’accouchement antérieur des césarisées
2.1.8.3- Les motifs des césariennes antérieures
2.1.8.4- Le bassin maternel
2.1.9- Age de la grossesse
2.1.10- Caractères du liquide amniotique
2.1.11- Moment de la décision opératoire
2.2- CLASSIFICATION DES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE
2.3- LES SUITES OPERATOIRES
2.3.1- Mortalité maternelle après césarienne
2.3.2- Morbidité maternelle
2.3.3- Mortalité périnatale
2.3.4- Morbidité périnatale
3-COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
3-1- COMMENTAIRES
3-2- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE