Soutenance mémoire
RAPPELS
Anatomie de la prostate
La prostate est une glande sexuelle. Elle mesure chez l’adulte en moyenne 30 mm de hauteur et 25 mm d’épaisseur, avec un poids moyen de 20 grammes Elle est entourée d’une capsule conjonctive mince, dont les fibres déterminent en profondeur des cloisons isolant des lobes glandulaires.
Elle est située au fond du pelvis et contenue dans une loge dont la conception reste discutée.
La loge prostatique
La loge prostatique est formée :
• En bas et latéralement par l’aponévrose pelvienne ;
• En arrière par l’aponévrose de Denonvilliers ;
• En haut par les connexions avec la base vésicale ;
• En avant par le pubis.
1.2. Les rapports de la prostate (figure 26 et 27)
Les rapports de la prostate par l’intermédiaire de l’aponévrose pelvienne se font avec :
• En avant le sphincter strie de l’urètre ;
• Latéralement, le muscle releveur de l’anus limite l’espace pelvi-rectal ou est située la prostate ;
• En arrière la prostate répond au rectum dont elle est séparée par l’aponévrose de Denonvilliers, celle-ci contient au-dessus de la prostate, les vésicules séminales et la terminaison des canaux déférents.
Répartition topographique des lobes de la prostate normale
La glande est clivée par le passage de deux structures : l’uréthre prostatique et les canaux éjaculateurs.
L’uréthre prostatique décrit une courbe à concavité antérieure, au sommet de la courbe siège une saillie médiane; (veru montanum) de part et d’autre duquel viennent s’ouvrir les canaux éjaculateurs.
Les canaux éjaculateurs sont formés par la réunion de la vésicule séminale et du canal déférent ipsilatéral, ils sont obliques vers le bas et l’avant dans l’épaisseur de la glande.
Le modèle de Mc Neal (figure 28) diffère de celui de Gil Vernet car il définit :
o Une prostate centrale correspondant au lobe pré- spermatique, correspondant à 25% du volume de la glande prostatique.
o Une prostate périphérique en situation externe dont les canaux excréteurs dans la portion sous mentanale de l’urètre.
o Une zone de transition entre ces deux parties (correspondant à 5% du volume de la glande) siège entre le sphincter prostatique et la partie proximale de l’uréthre.
Vascularisation
Artères
Elle est assurée par la branche prostatique de l’artère vésico-prostatique issue de l’artère iliaque interne, elle se divise en deux artères terminales l’une centrale ou urétrale qui pénètre dans la prostate à proximité du col vésical, l’autre périphérique ou capsulaire chemine dans le pédicule neuro-vasculaire a la face postéro-latérale de la prostate et perfore la capsule pour assurer la vascularisation des deux tiers de la glande. La vascularisation de l’apex prostatique et du sphincter strie est assurée par une branche issue de l’artère honteuse interne.
Venes
Les veines péri-prostatiques se jettent dans les plexus séminal et de Santorini. Les veines efférentes de ces derniers forment les veines vésicales qui gagnent la veine hypogastrique.
Lymphatiques
Les lymphatiques prostatiques forment d’abord un réseau péri-prostatique qui donne en arrière quatre pédicules :
Pédicule iliaque allant aux ganglions iliaques externes ;
Pédicule hypogastrique satellite à l’artère prostatique et allant aux ganglions iliaques internes ;
Pédicule postérieur allant aux ganglions sacrées latéraux et du promontoire ;
Pédicule inferieur satellite de l’artère honteuse interne et allant à un ganglion iliaque interne.
Innervation
L’innervation de la prostate dérive du plexus hypo gastrique pelvien. Les fibres sympathiques issues de la moelle thoraco-abdominales D11-L2 gagnent le plexus hypogastriques. De là, elles descendent dans le bassin et forment avec les fibres parasympathiques venues de la moelle sacrée S2-S4 les plexus pelviens sur les faces latérales du rectum. Du rebord antéro-inferieur de chaque plexus pelvien partent des fibres pour innerver la prostate et les vésicules séminales, les nerfs caverneux, détachés de la partie la plus basse du plexus pelvien, croisent les bords latéraux de l’aponévrose prostato-peritoneale de Denonvilliers, passent immédiatement en dehors de l’apex prostatique en lui dormant quelques fibres avant de traverser le diaphragme urogénital.
Physiologie de la prostate
En raison de la localisation au carrefour des voies spermatiques et urinaires, la prostate est impliquée dans la miction, la fertilité et l’éjaculation. Les sécrétions prostatiques participent à la formation du sperme et constituent 30% du volume du plasma séminal, soit 0,5 à 1 mL.
Celui-ci est essentiellement composé de liquide sécrété par les vésicules séminales, les glandes bulbo-urétrales (glandes de Cowper) et la prostate. Les sécrétions prostatiques se présentent sous la forme d’un liquide blanchâtre, trouble, avec un pH acide de 6,4. Elles contiennent :
des protéines.
des électrolytes (Mg, Zn).
du cholestérol, contenu dans des vésicules membranaires de phospholipides.
de l’acide citrique.
Les principales protéines sont l’antigène spécifique prostatique (PSA), la phosphatase acide prostatique, la protéine de sécrétion prostatique (spermine, qui donne son odeur au sperme) et l’albumine. L’antigène spécifique prostatique est une glycoprotéine, dont le poids moléculaire est de 34 kD. Sa fonction est de liquéfier le sperme en hydrolysant les protéines sécrétées par les vésicules séminales; elle libère donc les spermatozoïdes du coagulum du sperme. Parmi les électrolytes sécrétés, le zinc joue un rôle important, antibactérien et dans la liquéfaction du sperme. Le pH acide du liquide prostatique est un facteur de vitalité et de mobilité des spermatozoïdes.
Le rôle physiologique de la prostate lors de la miction est probablement mineur. La zone fibromusculaire antérieure, en se relâchant, pourrait avoir une fonction de déverrouillage prostatique lors du déclenchement de la miction.
En ce qui concerne l’éjaculation, la prostate prend surtout une part active dans la première phase. Durant cette phase, la musculature lisse de la prostate, de l’épididyme, du canal déférent et du canal éjaculateur se contracte et les différents constituants du sperme s’accumulent dans l’urètre prostatique. Ce dernier se dilate entre les sphincters, lisse proximal et strié distal et forme le sinus prostatique. Lors de la deuxième phase de l’éjaculation, le rôle de la prostate est moindre. Le sphincter lisse du col est fermé tandis que le sphincter distal s’ouvre. Le sperme est projeté à travers le méat urétral sous l’effet des contractions de l’urètre, des vésicules séminales et des muscles du périnée. Les contractions compriment la prostate qui évacue une nouvelle quantité de liquide prostatique. Chez le patient ayant subi une adénomectomie prostatique, le sphincter lisse est détruit et le col de la vessie reste béant. Lors de l’éjaculation, le sperme prend le chemin le plus facile : il reflue dans la vessie. C’est l’éjaculation rétrograde.
Echographie prostatique normale
On distingue d’une part la zone périphérique et la zone centrale constituant la glande externe, et d’autre part, la zone de transition en position interne. Cette dernière apparait moins échogène que la glande externe. Les canaux éjaculateurs sont visibles au sein de la glande centrale qu’on ne peut différencier de la zone périphérique. Par voie transrectale, on note souvent une bande hypoéchogène postérieure au contact de la zone périphérique. Elle correspond à la condensation des fibres musculaires lisses et du tissu conjonctif qui forment la capsule. Elle ne doit pas être interprétée comme suspecte.
l’hyperplasie bénigne de la prostate
Epidémiologie
L’HBP est la plus fréquente des maladies tumorales bénignes affectant l’homme de plus de 60 ans. Sa fréquence augmente progressivement avec l’âge [9].
Avant 50 ans, son incidence est très faible. A partir de 50 ans, âge qui correspond à la deuxième poussée de croissance prostatique, la fréquence de l’HBP augmente [10].
Ainsi le pourcentage [11] d’hommes atteints par cette affection est estimé à :
50% à 60 ans.
90% à 80 ans.
Entre ces deux âges, l’âge moyen de détection est de 65 ans, ce qui signifie qu’un certain nombre de sujets atteints ne sont pas dépistés et diagnostiqués.
Ces chiffres élucidés dans la figure (31) correspondent à la fréquence de l’HBP anatomique et non à la fréquence de l’expression clinique de la maladie (il n’existe pas de corrélation entre le volume de la prostate et les symptômes cliniques ressentis par le patient).
Etiopathogénie
L’étiologie de l’HBP est multifactorielle, mais elle est aussi peu connue. Un âge avancé et la présence d’obstacles fonctionnels sont les deux facteurs les plus souvent présents pour le développement d’HBP [2, 14, 15]. La prostate est fortement dépendante des androgènes pour sa croissance et pour son intégrité fonctionnelle et structurale. [16]. Cependant, d’autres facteurs biochimiques ont aussi montré leur rôle majeur dans la progression de la maladie.
Plusieurs hypothèses ont été avancées :
– Hypothèse hormonale : certains travaux ont montré une augmentation avec l’âge des concentrations de dihydrotestostérone (D.H.T.) accumulés dans la prostate.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTICIPANTS & METHODES
I. Type d’étude
II. La population cible
III. Variables à l’étude
1. Variables explorant le diagnostic de l’HBP
2. Variables explorant la conduite à tenir des médecins généralistes devant des SBAU
3. Variables explorant les critères du choix du traitement au cours de la prise en charge de l’HBP
4. Variables explorant les différents moyens thérapeutiques médicaux utilisés
5. Variables explorant le délai nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitement
6. Variables explorant les moyens permettant d’évaluer l’efficacité du traitement
7. Variables explorant l’observance évaluée après traitement médical
8. Autres variables étudiées
IV. Description du questionnaire
V. Distribution des questionnaires
VI. L’analyse des données
VII. Considérations éthiques
VIII. Difficultés rencontrées
1. Le délai de récupération des questionnaires
2. Problème des non-réponses
RESULTATS
I. Taux de réponse
II. Description de la population
III. Diagnostique de L’HBP
1. Utilisation de l’IPSS
2. Moyens diagnostiques de l’HBP
IV. Traitements
1. La CAT des MG devant des SBAU liés à l’HBP
2. Les critères déterminants du choix des médicaments
3. Habitudes de prescription médicamenteuse relatives à l’HBP
4. Cas cliniques
5. Facteurs de risque d’aggravation de l’HB
6. Suivi et évaluation de l’efficacité des traitements médicaux de l’HBP
V. L’observance évaluée après traitement médical
VI. Evolution des symptômes au cours de la prise en charge de l’HBP
VII. Recours à la consultation spécialisée d’urologie
VIII. Enseignement
IX. Différence en fonction du sexe, du secteur d’exercice, de l’ancienneté de
l’installation, du pourcentage de patients masculins de plus de 50 ans et de la date
de la dernière formation
DISCUSSION
I. RAPPELS
1. Anatomie de la prostate
2. Physiologie de la prostate
3. Echographie prostatique normale
4. l’hyperplasie bénigne de la prostate
II. DISCUSSION DES RESULTATS
1. Diagnostic de l’HBP
2. Traitement de l’HBP
3. Suivie et évaluation des traitements médicaux de l’HBP
4. Observance thérapeutique
5. Evolution des symptômes de l’HBP
6. Recours à l’avis spécialisé d’urologie
7. Enseignement et formation
8. Caractéristiques modifiant la prise en charge de l’HBP
III. FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
CONCLUSION
ANNEXE
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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