Soutenance mémoire
La bronchiolite aiguë du nourrisson (BAN) est un problème de santé publique mondial. Elle nécessite une prise en charge pluridisciplinaire cependant il existe des différences dans la prise en charge de la BAN entre les pays (1–5). En France, au cours des dernières années, l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire (KR) a été de plus en plus discutée dans le traitement de la BAN. Cette attitude repose sur de nombreuses études réalisées pour la plupart dans le milieu hospitalier (6–9). Malgré tout, les médecins libéraux continuent à prescrire très régulièrement de la KR ou adressent leurs patients à des masseurs-kinésithérapeutes (MK) en cas de BAN. La prise en charge en ambulatoire représente plus de 90% des prises en charge de BAN (10). Il n’y aurait que 2 à 3% des nourrissons de moins d’un an, hospitalisés pour une bronchiolite plus sévère chaque année (11).
Lors de mon stage de début de 2ème année de masseur-kinésithérapeute, dans le service de pédiatrie du Centre Hospitalier Régional et Universitaire à l’hôpital Morvan à Brest, j’ai eu la chance de prendre en soin des nourrissons atteints de BAN avec ma tutrice de stage. Ils étaient adressés pour de la KR par les pédiatres ou les médecins. Pour nous les prescriptions de KR englobaient les différentes techniques de KR, la surveillance clinique de ces enfants mais également un rôle dans l’éducation des parents.
J’ai été surprise de voir que certains médecins prescrivaient de la KR systématiquement et d’autres non. J’avais eu l’opportunité de pouvoir échanger avec un des médecins du service de pédiatrie, qui a contribué à des travaux écrits sur les recommandations de la prise en charge de la BAN au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO) (8). Il m’affirmait que plus aucun des médecins à l’hôpital ne prescrivait de KR aux enfants atteints de BAN sauf dans des cas rares. Cela avait suscité mon intérêt pour ce sujet et aiguisé ma réflexion autour de ce domaine, particulièrement pour la Bretagne, vu qu’après mes études dans cette région, je n’envisageais pas de travailler ailleurs. En recensant les études menées sur le sujet, il apparaissait des résultats parfois contradictoires sur l’intérêt de la KR. Cependant la plupart des recherches visaient à uniformiser cette prise en charge par les différents professionnels de santé. En effet il était évident que la pratique de la KR différait selon les hôpitaux, les cabinets de MK mais également les praticiens. Il existait, en particulier, une discordance très nette de prise en charge en ambulatoire par rapport aux recommandations de la conférence de consensus de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) datant de 2000, qui s’appuyaient principalement sur des études hospitalières (12). Ce fait µ venait sans doute, au moins en partie, de la population rencontrée par les uns et les autres. Cependant très peu d’études avaient évalué l’intérêt de la KR dans cette pathologie en ambulatoire (https://www.rapport-gratuit.com).
la bronchiolite aiguë du nourrisson
Définition
La BAN est la première pathologie et la maladie virale respiratoire la plus fréquente des voies aériennes respiratoires du nourrisson de moins de 12 mois. C’est une infection virale qui touche les bronchioles (voies aériennes de petit calibre dépourvues de cartilage et d’un diamètre inférieur à 1 mm) des nourrissons (18). En France, les dernières recommandations de bonnes pratiques de la HAS datant de novembre 2019 ont redéfini la BAN comme étant un premier épisode aigu de gêne respiratoire. Elle débute par une rhinite suivie de signes respiratoires : toux, sibilants et/ou crépitants accompagnés ou non d’une polypnée et/ou de signes de lutte respiratoire (2). La BAN est souvent bénigne malgré les symptômes impressionnants.
Il existe des récidives de bronchiolite. Mais aujourd’hui devant un deuxième épisode rapproché de dyspnée sifflante, il est nécessaire de se demander s’il existe une atopie (terrain atopique) personnelle ou familiale. A partir du troisième épisode, on ne parlera plus de bronchiolite mais d’asthme du nourrisson (souvent confondu avec la BAN).
Epidémiologie
En France, la BAN touche 480 000 nourrissons chaque année en période épidémique (30% des enfants de moins de 2 ans) (5). Le site de Santé Publique France estime que 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an seraient hospitalisés pour une bronchiolite plus sévère chaque année (20). L’épidémie débute généralement début à la mi-octobre pour atteindre un pic au mois de décembre et se terminer vers la fin de l’hiver. Sa durée est en général de 15 semaines (21).
Epidémiologie saison 2018-2019 :
Pendant la saison 2018-2019, l’épidémie de BAN a débuté en semaine 44 pour atteindre un pic en semaine 49 et s’est terminée en semaine 7. Elle a été d’une amplitude légèrement plus importante au moment du pic que lors des saisons précédentes. La proportion d’hospitalisations pour bronchiolite a été plus faible que lors des 4 dernières saisons. En région Bretagne, la pré-épidémie a débuté semaine 3 et l’épidémie s’est étendue de la semaine 4 à la semaine 9 (5 semaines).
Epidémiologie saison 2019-2020 :
Concernant la saison 2019-2020, l’épidémie de BAN a débuté en semaine 40 pour atteindre un pic en semaine 52 et s’est terminée en semaine 10. Elle a été d’une amplitude légèrement plus faible au moment du pic que lors de la saison précédente. En région Bretagne, cette année il n’y a pas eu de phase pré-épidémie. L’épidémie s’est étendue de la semaine 47 à la semaine 5 (11 semaines) et la phase de post-épidémie de la semaine 6 à la 9.
Physiopathologie
Agents infectieux
Le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) est le principal agent infectieux responsable de 60 à 90% des cas de bronchiolite (11,24). Par ailleurs, d’autres virus peuvent en être responsable comme le Métapneumovirus : 5 à 25%, Myxovirus Para-Influenzae, Adénovirus, Rhinovirus…) (25). Ils présentent le même mode de transmission que le VRS .
Transmission
Le VRS est très contagieux et son réservoir est essentiellement humain. 2 types de transmission peuvent être distinguées : la contamination par voie directe aérienne par le biais de sécrétions nasopharyngées contaminées (toux, éternuement, gouttelettes), favorisée par la promiscuité et la contamination par voie indirecte qui correspond à la transmission manuportée ou contact avec des surfaces ou des matériels souillés (suces…) (11). Le délai d’incubation oscille entre 2 et 8 jours. Après sa multiplication au sein de la muqueuse nasale, le virus se propage dans les voies aériennes inférieures. Son élimination des voies aériennes se fait dans un délai de 3 à 7 jours, mais peut parfois être plus longue (3 à 4 semaines). Le VRS peut survivre « à l’air libre » 30 minutes sur la peau et jusqu’à 6 heures sur le linge ou les surfaces non poreuses (suces, stéthoscopes, jouets), dans l’environnement de l’enfant (table à langer) ce qui permet une large diffusion au cœur de la famille et des collectivités (26,27).
Symptomatologie
L’obstruction des bronchioles (réduction de la lumière) a deux origines. Tout d’abord, une origine endoluminale : il se forme un bouchon muqueux dû à l’accumulation des cellules nécrotiques desquamées et des sécrétions muqueuses. Mais il existe également une origine pariétale liée à une inflammation de la muqueuse bronchique qui altère le système de drainage : le tapis roulant muculo-ciliaire. Les particularités chez le nourrisson (28–30):
– Les cellules à mucus sont plus nombreuses que chez l’enfant ce qui provoque une hypersécrétion, une obstruction et un encombrement.
– Les résistances de voies aériennes (intrathoraciques) sont élevées en raison du petit calibre des bronches ce qui augmente la sévérité de l’obstruction et le wheezing.
Evolution
La BAN est souvent bénigne. Elle dure en moyenne 10 jours avec une disparition des signes d’obstruction bronchique. Son évolution est très variable allant de la forme bénigne avec une prise en charge en ambulatoire à une forme plus sévère nécessitant une hospitalisation en service de pédiatrie et dans les cas les plus graves, en réanimation. Elle est favorable dans la majorité des cas avec un pic des symptômes au 3ème jour. Pendant les 48 premières heures après le début des symptômes respiratoire, il convient d’avoir une attention accrue pour l’état du nourrisson car c’est une période pendant laquelle l’état de tout nourrisson est susceptible de s’aggraver (11). Une toux résiduelle peut persister pendant 2 semaines. Les décès imputables à la BAN sont très rares (inférieurs à 1 %) (20).
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Table des matières
1. Introduction
2. Cadre conceptuel : la bronchiolite aiguë du nourrisson
2.1. Définition
2.2. Epidémiologie
2.3. Physiopathologie
2.4. Critères de gravité
2.5. Critères de vulnérabilité et environnementaux
2.6. Problème de santé publique
2.7. Prise en charge thérapeutique et traitement de la BAN
3. Problématique et hypothèses de recherche
4. Méthode de recherche
4.1. Objectifs de l’étude
4.2. Choix de l’outil
4.3. Population cible
4.4. Elaboration et format des questionnaires
4.5. Diffusion et durée
4.6. Recueil et analyse des données
5. Résultats
5.1. Caractéristiques des professionnels de santé
5.2. Résultats des médecins généralistes
5.3. Résultats des masseurs-kinésithérapeutes
5.4. Résultats tri-croisé
6. Discussion
6.1. Retour sur les hypothèses
6.2. Discussion des principaux résultats
6.3. Limites et forces de ce travail
6.4. Perspectives
7. Conclusion
Bibliographie
Annexes
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