la balistique lésionnelle dans la chirurgie de guerre

Présentation des armes

Une arme est un objet ou dispositif, destiné dans sa conception ou dans son utilisation à neutraliser, à blesser ou tuer un être vivant, ou à causer une destruction matérielle.
Classification
Les armes peuvent être classées de différentes façons : par leur mécanisme d’action, par leur usage ,par leur époque, par leur degré de dangerosité
Nous avons choisi de classer les principaux types d’armes par leur mécanisme d’action, celui-ci ayant le plus d’impact sur le mécanisme lésionnel.

Armes contondantes

Une arme contondante est un objet qui blesse par écrasement des tissus sans intentionnalité de créer une plaie ouverte.
Leur mécanisme d’action est très simple : l’énergie est directement transmise de l’agresseur à la victime via un objet ; ce sont les armes destinées à porter un coup provocant un traumatisme contondant.
Leur pouvoir lésionnel est fonction de la masse de l’objet et de l’énergie cinétique qu’on lui donne. Nous détaillerons plus loin les mécanismes lésionnels par objets contondants.
On y trouve tous les types de bâtons : des gourdins les plus rudimentaires utilisés par l’homme préhistorique aux armes les plus élaborées comme le tonfa, sorte de matraque pourvue d’une poignée perpendiculaire issue des arts martiaux asiatiques et utilisée par la plupart des polices occidentales.
En fait, les objets de la vie courante, dans leur ensemble, peuvent être utilisés comme armes contondantes. L’intentionnalité de blesser transforme alors un ustensile bénin en arme .

Armes blanches 

Une arme blanche est une arme munie d’une lame ou d’une pointe ; elle est perforante et/ou tranchante et n’emploie pas la force d’une explosion mais celle d’un homme ou d’un mécanisme quelconque.  De la pique artisanal fabriqué à partir d’une brosse à dent par les prisonniers à la baïonnette du poilu de 1914, les armes blanches sont multiples.
Citons quelques exemples : Couteau : composé d’une petite lame et d’un petit manche, ce sont des armes de combat rapproché. Mais leurs usages sont variés : cuisine, chasse, boucherie. Ils peuvent être à simple tranchant ou à double tranchant comme le poignard. Leur lame peut se rétracter, se plier.
Dague : entre couteau et épée, elle était très utilisée au moyen-âge.
Épée : elle est composée d’une lame droite à double tranchant en métal pourvue le cas échéant d’une gouttière (dépression longitudinale), d’une poignée et, dans certaines époques, d’une garde protégeant la main et d’un pommeau. On y trouve les fleurets, les glaives, la rapière, l’épée de cour.
Sabre : sa lame est à simple tranchant généralement courbe. Il est très répandu en Asie (cimeterre, katana). La machette est souvent nommée sabre en Guyane.
Utilisée pour la culture de la canne à sucre, la progression en forêt, elle se révèle être une redoutable arme.
Hache : avec sa lourde tête tranchante arrondie ou droite et son manche, elle décuple la force de l’utilisateur. Elle est très tôt utilisée comme arme pour la chasse ou pour la guerre.
Serpe : avec sa lame courbe à tranchant concave, elle a été détournée très rapidement de son usage agricole, notamment par les asiatiques sous le nom de kusari.
Arme d’hast : elle est composée d’une lame ou d’une pointe métallique fixée au bout d’un long manche, généralement en bois, appelé hampe. L’intérêt des armes d’hast est d’augmenter le moment angulaire, et donc la force du coup, qu’il soit porté d’estoc (d’avant en arrière, avec la pointe) ou de taille (avec le tranchant). Faux, lance, hallebarde, nunti japonais sont des armes d’hast.

Traumatismes perforants

Les mécanismes de perforations sont régis par les mêmes lois physiques que vues précédemment. La différence réside dans le fait que l’énergie cinétique de l’objet est concentrée sur une surface beaucoup plus petite. Ceci a pour conséquence une effraction des tissus rencontrés et donc une pénétration de ceux-ci et des tissus sous-jacents.
Cette énergie cinétique ne se perd pas mais se transmet. Ainsi, les lésions tissulaires sont directement en relation avec la quantité d’énergie transmise.
Basse énergie :Les traumatismes perforants à basse énergie sont causés par les armes blanches. C’est sur la pointe ou le tranchant qu’est concentrée l’énergie. Plus cette surface est petite, moins la perforation/l’effraction des tissus nécessite d’énergie. En d’autres termes, plus la lame ou la pointe est aiguisée, plus elle est tranchante ou perforante.
L’orifice d’entrée reproduit, plus ou moins, la forme de l’agent vulnérant. Ainsi la plaie par couteau ressemble à une fente dont un angle est aigu, correspondant à la lame, et l’autre est plus arrondi, correspondant au dos de la lame.
Les bords de la plaie sont nets, symétriques. Les 2 angles de la fente de la plaie par poignard sont, par contre, aigus (les 2 bords étant tranchants). Étant propulsés à basse vitesse, et de faible masse, les couteaux et autres lames ont une portée lésionnelle limitée à leur longueur. Leur trajet détermine un tunnel lésionnel dans lequel tous les organes rencontrés peuvent être lésés.
Cependant, ce tunnel lésionnel peut être plus long que la longueur de l’arme par phénomène de recul. Du fait de l’élasticité de la surface cutanée, et si l’agresseur applique une force suffisamment importante, la pointe de la lame peut aller plus loin que la longueur de la lame. Elle lèse ainsi un organe noble situé à distance du trajet théorique de l’arme.
De plus, si après pénétration la lame subie un mouvement, le tunnel lésionnel est élargi et prend la forme d’un cône d’attrition.
L’orifice d’entrée de la lame ne permet pas de prévoir son trajet. Les hommes auraient tendance à frapper de bas en haut alors que les femmes de haut en bas . Ainsi, une plaie en région précordiale peut cacher une atteinte pulmonaire, cardiaque mais aussi diaphragmatique et digestive, et une plaie en région cervicale peut également faire suspecter une atteinte pulmonaire.

Aspects de La chirurgie de Guerre

La chirurgie de guerre constitue une branche de la traumatologie. Elle est l’art de traiter les blessures dues au combat, dans les conditions défavorables de l’état de guerre. Tout en obéissant aux principes de base de la traumatologie, la chirurgie de guerre doit tenir compte des impératifs militaires tactiques, du nombre des blessés, du lieu où on opère, des modalités d’évacuation. Ceci implique pour éviter le désordre et la confusion, une doctrine ferme, univoque et précise. Qui s’organise autour de 4 étapes échelonnées en profondeur à partir de la zone de combat qui constituent la «la chaîne de soutien médical». Ces 4 étapes sont : le ramassage, le triage, l’évacuation et le traitement.
La première guerre mondiale constitue une étape majeure dans l’évolution de la doctrine du service de santé des armées et de la prise en charge des blessés de guerre. Cette dynamique s’est poursuivie avec l’Irak pour les États­‐Unis et l’Afghanistan pour les pays de l’OTAN. Ces nouveaux conflits ont mis à rude épreuve toutes les armées qui y ont combattu parce qu’ils exigent de mobiliser bien plus de ressources et de savoir faire que les anciens conflits.
Les conflits armés actuels ne procèdent plus de la logique du duel institutionnalisé, de la confrontation de forces animées par un code d’honneur. Ces «conflits asymétriques» opposent des groupements plus ou moins organisés à des institutions, et non plus un état à un autre. Ces conflits se déroulent sous l’égide de coalitions, dans un contexte multinational, obligeant chaque nation à respecter les règles de l’OTAN ou de l’ONU, et notamment sur le plan médical. Le recours aux actes terroristes, quatrième arme de destruction massive, et l’évolution des moyens de protections individuels ont modifié le profil lésionnel de nos blessés : les lésions par explosion sont prépondérantes, l’atteinte de membres prédomine. Les conventions de Genève n’offrent plus de protection, les véhicules sanitaires et les personnels du service de santé sont pris pour cible, justifiant un renforcement de la formation militaire de ses personnels. Par ailleurs, ces conflits surviennent dans un contexte de sur­‐médiatisation, qui influence l’opinion publique concernant les pertes et l’acceptation même de la notion de triage. La judiciarisation des affaires militaires est incontournable, y compris sur le plan chirurgical.
Enfin, la prise en charge thérapeutique du blessé de guerre s’est améliorée ; le recours aux techniques de «Damage Control», l’évacuation aérienne précoce et la mise en place du lot de chirurgie vitale ont permis une diminution de la morbi­‐mortalité de ces conflits.

Prise en charge de la douleur

L’analgésie fait partie intégrante de la prise en charge des patients. Elle doit être réalisée après évaluation à l’aide de l’Échelle Visuelle Analogique (EVA) ou d’une échelle numérique. En cas d’impossibilité (agitation, trouble de la conscience…), on se contente d’une évaluation verbale simple ou d’une estimation par le soignant.
Les mesures de contentions sont nécessaires, même en cas d’utilisation d’un analgésique. Les molécules, généralement utilisées dans le cadre de l’urgence, sont le paracétamol et le kétoprofène pour le niveau 1, le tramadol pour le niveau 2, le nalbuphine ou la morphine à dose titrée pour le niveau 3. Le kétoproféne étant contre-indiqué en cas d’hypovolémie et d’hémorragie, le tramadol et la nalbuphine n’ayant pas démontré leur intérêt par rapport à la morphine en préhospitalier, le médecin a donc seulement 2 alternatives d’analgésie vigile. Il est licite d’utiliser la morphine titrée en cas de douleur importante (EVA supérieur à 6 sur 10) sous surveillance respiratoire chez le patient en ventilation spontanée.
L’anesthésie locorégionale, bloc ilio-fascial, est une option très intéressante en cas de plaie majeure du membre inférieur, bien que sa réalisation ne doive retarder le traitement définitif.
Le protoxyde d’azote par voie inhalée est un supplément intéressant en préhospitalier comme à l’hôpital.
La kétamine à dose analgésique peut aussi être utilisée comme anesthésique de surface en association à la morphine.
En présence d’une agitation importante, l’utilisation d’un sédatif est licite si l’analgésie a été bien conduite. La molécule préconisée est le midazolam.
L’agitation, dans un contexte lésionnel, peut entraîner le patient à des gestes délétères pour sa santé (mobilisation d’un rachis instable, retrait de l’arme…). Elle peut alors être une indication d’anesthésie générale. L’analgésie est alors réalisée par le fentanyl.

SOINS DES BRULURES

Une fois la réanimation achevée, les complications septiques et les brûlures elles-mêmes sont la principale menace pour la vie du patient.
Le but du traitement est de parvenir à une guérison des brûlures par les moyens suivants: empêcher la colonisation bactérienne en enlevant tous les tissus nécrotiques le plus vite possible ; éviter l’accumulation de pus et de débris ; éviter une contamination bactérienne secondaire ; assurer un milieu propice à la guérison des plaies ; éviter des techniques ou des traitements qui puissent entraver la guérison.
L’incidence élevée de la morbidité et de la mortalité parmi les grands brûlés est imputable aux infections. Toutes les techniques de nettoyage des plaies, d’excision des tissus nécrotiques et de traitement des brûlures visent à endiguer une infection généralisée résultant de la brûlure.
Les brûlures du 3e degré sont essentiellement ischémiques, avec thrombose confluente des vaisseaux sanguins locaux. Dans les brûlures du 1er ou du 2e degré, nécrose et thrombose sont partielles et l’on trouve sous les nécroses des plages de derme sain qui conflueront si elles le peuvent. En raison de l’ischémie totale ou partielle associée à ces lésions, une antibiothérapie générale n’est pas forcément efficace et les soins locaux, qui ont pour but d’empêcher la colonisation bactérienne par action mécanique et antimicrobienne locale, sont extrêmement importants.

EXCISION DES ESCARRES ET GREFFE DE PEAU 

La préparation de la plaie et sa fermeture sont les deux principales étapes du traitement des brûlures. Le type d’intervention dépend des qualifications du chirurgien, du type de brûlure et des moyens disponibles. Comme pour toutes les autres blessures soignées dans des circonstances difficiles, il faut faire preuve de beaucoup de bon sens pour choisir la technique à la fois adéquate et applicable.
Ablation des tissus nécrotiques :Les tissus nécrotiques ou les escarres provoqués par une brûlure peuvent être enlevés en une séance ou en plusieurs étapes. Le but est de préparer la plaie pour la fermeture en évitant une contamination bactérienne ou fongique.
Greffe de peau :Le visage, les mains, les pieds et les articulations sont les zones prioritaires pour un rétablissement fonctionnel.
Les plaies anciennes et les endroits ou` une greffe a échoué sont notoirement difficiles à traiter par greffe. La préparation méticuleuse de la surface est déterminante.
Le pansement occlusif appliqué après la greffe est lui aussi très important. Il doit être posé avec beaucoup de précaution car, les premiers jours, il doit presser le greffon sur la surface greffée pour permettre aux capillaires de coloniser la greffe. Un hématome, exsudat ou corps étranger sous la greffe la fera échouer. La vie d’un grand brûlé est en danger tant que les tissus nécrotiques ne sont pas enlevés et que la substance manquante n’est pas recouverte de peau saine.

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Table des matières

I. INTRODUCTION 
II. Les Armes et balistique lésionnelle 
1. Présentation des armes 
1.1. Définitions
1.2. Classification
a. Armes contondantes
b. Armes blanches
c. Armes de jet
d. Armes à feu
e. Armes explosives
f. Armes de destruction massive
g. Armes non létales
1.3. Aspect législatif
2. Mécanismes lésionnels des armes
2.1. Rappel énergétique
2.2. Traumatismes contondants
a. Compression et cisaillement
b. Accident de souffle, effet blast
2.3. Traumatismes perforants
a. Basse énergie
b. Haute énergie, notions de balistique lésionnelle
III. Aspects de La chirurgie de Guerre 
1. GENERALITES 
1.1. Les structures de soins de la chaine médicale Marocaine
1.2. Les évacuations Médicales
2. Le Triage
2.1. Définition
2.2. Historique
2.3. Quand trier
2.4. Où trier ?
2.5. Qui trier ?
2.6. Comment trier ? Les différentes classifications
a. Modalités de triage
b. Catégorisation classique SAN 101
c. Classification d’OTAN
d. SALT Triage
3. Stratégie de la prise en charge 
3.1. Principes
a. Golden Hour
b. Small Volume Ressuscitation
c. Damage Control
4.Évaluation de la gravité 
4.1. Bilan lésionnel
4.2. Scores
a. Critères de gravité pré hospitaliers chez le traumatisé
b. Scores nord-américains
c. Score de la Croix Rouge
5. Conditionnement, transport
5.1. Surveillance respiratoire
5.2. Surveillance circulatoire
5.3. Surveillance neurologique
5.4. Immobilisation, conditionnement
5.5. Prise en charge de la douleur
5.6. Hypothermie
6. Traitements médicaux 
6.1. Prévention des infections
6.2. Traitements médicaux complémentaires
IV. Particularités et Prise en charge spécifique des lésions de chirurgie de guerre 
1. Tête et cou et Moelle épinière
1.1. Crâne
1.2. Face
1.3. Oreille
1.4. Nez et Sinus de La Face
1.5. Pharynx
1.6.Larynx
1.7. Cou
1.8. Atteintes de la Moelle épinière
2. Thorax
2.1. Trajet lésionnel et atteintes prévisibles
2.2. Appareil respiratoire
2.3. Cœur
2.4. Vaisseaux
2.5. Œsophage
2.6. Diaphragme
2.7. Rachis
2.8. Paroi
3. Abdomen
3.1. Anatomie, trajet lésionnel
3.2. Lésions par traumatisme pénétrant
3.3. Lésions par traumatisme contondant
3.4. Lésions par blast
4. Lésions Uro-génitales 
4.1. Rein
4.2. Uretère
4.3. Vessie
4.4. Urètre
4.5. Organes génitaux externe
5. Membres 
5.1. Fractures
a. Prise en charge
b. Technique de décompression
c. Méthode d’immobilisation
5.2. Risque infectieux ; gangrène gazeuse
5.3. Plaies vasculaires
5.4. Lésions nerveuses périphériques
5.5. Amputation
5.6. Blast, pied de mine
6. Brûlures
6.1. Soins des Brûlures
6.2. Excision des escarres et greffe de peau
6.3. Brûlures au Phosphore
6.4.Brûlures au NAPALM
7. Lésions dues au Froid 
8. L’anesthésie en chirurgie de guerre 
CONCLUSION 

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