La balance bénéfice-risque d’une vaccination aux urgences

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Le tétanos-bacille

C’est un bacille gram positif, anaérobie strict dont le nom binominal en taxonomie est le clostridium tetani. Il a été observé pour la première fois au microscope en 1885 par Arthur Nicolaier qui en fera sa thèse en 1886.
La maladie du tétanos était déjà décrite dans un papyrus découvert par Edwin Smith datant de deux millénaires avant notre ère. Hippocrate a décrit la symptomatologie dans son livre V des épidémies vers 400 avant Jésus-Christ.
Le mode de fonctionnement de ce bacille en fait une pathologie dont l’éradication est impossible. Il peut rester à l’état quiescent dans le sol sous forme de spores pendant des années. [3] ;[4]
Le tétanos est préférentiellement présent dans les sols présentant un pH neutre, humide, avec une température supérieure à 20°C. La croissance de clostridium tetani est optimale à 37°C, modérée à 30°C et nulle si la température est inférieure à 25°C ou supérieure à 45°C. Cependant la chaleur ne permet pas la destruction du bacille. [5]
Le clostridium tetani peut se retrouver dans les dépôts vaseux ou la poussière des rues lorsque les spores sont aéroportées ou hydroportées.
À noter que le bacille est aussi présent dans le tube digestif des animaux et des humains au contact des chevaux. Le germe n’est pas pathogène sauf en cas de brèche de la muqueuse du tube digestif (10% des cas de tétanos ne retrouvent pas de porte d’entrée)
Ce n’est pas un germe invasif, il reste au niveau de la plaie, surtout en cas de nécrose car l’anaérobiose est propice à son développement. Son pouvoir pathogène réside dans sa sécrétion de deux exotoxines :
– La tétanospasmine :
Peptide neurotoxique de 150 kDa composé d’une chaîne lourde 100 kDa et d’une chaîne légère 50 kDa. Le peptide rejoint un motoneurone par voie sanguine ou lymphatique. Il remonte par voie axonale rétrograde jusque dans la synapse motrice, située dans le tronc cérébral ou dans la moelle épinière. Une fois dans la synapse, le peptide s’internalise dans l’interneurone inhibiteur par l’extrémité N-terminale de sa chaîne lourde. Une fois dans la vésicule de l’interneurone, les chaînes lourdes et légères sont clivées. La chaîne légère inhibe alors la protéine VAMP responsable de la fusion vésiculaire. L’exocytose du GABA dans la fente synaptique des interneurones inhibiteurs est alors impossible. La commande frénatrice du muscle étant bloquée, il ne persiste qu’un signal activateur moteur : les muscles sont en contraction permanente avec l’impossibilité de se relaxer. Il est à noter que cette levée d’inhibition peut aussi toucher le système nerveux autonome au niveau des neurones orthosympathiques préganglionnaires. Cela se traduit par une hyperactivité sympathique et une augmentation des catécholamines circulantes.
– La tétanolysine :
Seconde toxine protéique sécrétée par le tétanos. Son rôle consiste à rester au niveau de la plaie pour entretenir l’hémolyse, la nécrose et l’anaérobiose nécessaires au développement du bacille.

Le tétanos-maladie

La clinique

La période d’incubation dure 5 à 10 jours. Le tétanos est généralement une maladie infectieuse apyrétique.
Il existe 3 formes cliniques de tétanos :
• Généralisé (représentant 80 % des cas).
Le tétanos généralisé se caractérise par une augmentation du tonus au niveau de la porte d’entrée. Les contractures peuvent s’étendre jusqu’à l’état d’opisthotonos.
La présentation clinique classique se manifeste par un trismus évoluant vers un visage grimaçant, et/ou des contractures paroxystiques se majorant lors de stimuli externes (luminosité, bruit…). Ces paroxysmes sont à risque pour la fonction respiratoire car ils peuvent entrainer des laryngospasmes et des apnées.
Certaines formes peuvent présenter des désordres neurovégétatifs (Hypertension artérielle labile ou permanente, tachycardie, arythmie, fièvre, sueurs, vasoconstriction périphérique).
La maladie peut se compliquer de fractures, ruptures musculaires, pneumopathies, escarres, rhabdomyolyse et accidents thromboemboliques.
Le décès survient par spasme laryngé, hémorragie digestive ou paralysie des muscles respiratoires.
Une forme particulière est le tétanos néonatal. Cette pathologie est souvent liée à l’utilisation d’ustensiles septiques pour la section du cordon ombilical. Il se manifeste douze jours après la naissance et débute par des difficultés de succion.
• Localisé:
Comme son nom l’indique, la forme localisée se manifeste par des contractures musculaires à proximité de la plaie.
• Céphalique (avec atteinte des nerfs crâniens):
Le tétanos de Rose se manifeste par une paralysie faciale, tandis que le tétanos de Worms se manifeste par une ophtalmoplégie.

La paraclinique

Le diagnostic est purement clinique. La plaie est souvent polymicrobienne, un prélèvement local ne présente que peu d’intérêt. Du fait de son caractère toxinique, les sérologies sanguines sont généralement négatives.
Un taux sérique d’anticorps antitoxine élevé permet d’exclure le diagnostic.
Un électro-neuro-myogramme peut montrer des décharges continues des unités motrices sans période réfractaire.

Le traitement

Le traitement curatif ne permet pas une guérison systématique. Selon l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), la létalité en 2016 était de 25% en France [6].
Le traitement préventif reste donc primordial.

Le traitement prophylactique

– Le nettoyage, le débridement et le parage des tissus nécrosés permettent de limiter les conditions d’anaérobiose propices au développement du bacille.
– Une antibiothérapie par pénicilline G (20 millions d’Unités Internationales (UI)) par jour) et métronidazole (500mg / 6h) [7] est à instaurer pendant 7 à 10 jours.

La sérothérapie

– La sérothérapie repose sur des immunoglobulines antitétaniques humaines 250 UI.
Le protocole de sérothérapie a été simplifié par le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) en 2013. Désormais le risque moyen a été supprimé et il n’existe plus qu’une seule posologie de gammaglobuline à 250 UI. [8]

Le traitement symptomatique

Le risque de laryngospasme et d’apnée impose une prise en charge en réanimation.
Dans le cas d’un tétanos généralisé, une intubation et ventilation artificielle sont parfois indispensable. Un traitement par myorelaxants forte dose est nécessaire (hypnovel, phénobarbital, voir curares si les benzodiazépines ne suffisent pas). Une hydratation, une sonde naso-gastrique et une alimentation entérale doivent être débutées.
Dans les formes dysautonomiques, des béta et alpha bloquants peuvent être utiles.
Les complications de décubitus doivent être prévenues (matelas anti-escarre et anti-coagulation préventive).
La durée de la phase de réanimation varie entre 2 et 6 semaines.
Le pronostic est variable en fonction du délai de l’incubation, la rapidité de l’évolution des symptômes et la gravité des signes.

Le traitement préventif

Le schéma vaccinal du tétanos comporte trois injections intramusculaires (ou sous-cutanés profondes).
Chez l’enfant, le schéma vaccinal comporte une première vaccination à 2 mois, puis à 4 mois et enfin à 11 mois. Un rappel doit être fait à 6 ans et entre 11 et 13 ans.
Depuis 2013, sur l’avis du HCSP, le Ministère des affaires sociales a révisé les recommandations concernant les rappels chez l’adulte : les rappels se font à 25 ans, à 45 ans et enfin à 65 ans [10]. Au-delà de 65, les rappels sont décennaux. [8].

Le protocole actuel de vaccination

Actuellement, l’utilisation des tests de détection rapide ne fait l’objet d’aucune recommandation de la part de la HAS.
En 2005, une recommandation pour la pratique clinique réunissait 9 organismes professionnels (notamment la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT), la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR) et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)…). Cette recommandation émet un avis positif concernant les tetanus quick stick. « […] Si le test est réalisé par des soignants formés, la sensibilité est comprise entre 84 et 91% et la spécificité atteint 100%. Sa valeur diagnostique est par conséquent supérieure aux données anamnestiques à l’arrivé du blessé aux urgences (grade A) ». [19]
La HAS a publié en 2009 une note de cadrage intitulée « Mise en évidence de l’immunoprotection antitétanique en contexte d’urgence » [20]. Une recommandation concernant les tests de détection antitétanique rapide est prévue par la HAS mais n’a pas été publiée pour l’instant.
Actuellement, l’indication d’une vaccination ne repose donc que sur :
• Le caractère tétanigène de la plaie, évaluée par le médecin.
• La date de la dernière vaccination, évaluée par le patient (soumis à un biais de mémoire), ou sur présentation d’un carnet de vaccination (situation relativement rare dans le contexte d’urgence). Les recommandations actuelles concernant la revaccination de l’adulte sont floues. En effet, le HCSP suggère de réaliser, chez les personnes non à jour, un programme de mise à jour [8]. Les modalités du programme ne sont pas clairement définies.
En pratique, les Services d’admission des Urgences (SAU) incitent les patients à réaliser au moins une deuxième injection de vaccin en plus de celle administrée aux urgences. En effet, lors de l’urgence, le statut primo-vaccinal et la date de la dernière injection de vaccin sont rarement connus.

La balance bénéfice-risque d’une vaccination aux urgences.

L’intérêt de vacciner aux urgences est d’éviter une perte de temps. Initier le protocole de vaccination aux urgences permet de s’assurer de l’observance thérapeutique de cette injection. Cependant la vaccination reste un geste invasif
Le patient est alors exposé aux risques des injections intramusculaires comme périostite, abcès, escarre, nécrose .
D’autre part, le vaccin en lui-même comporte des risques à prendre en considération comme l’anaphylaxie ou autre réaction locale.
Le bénéfice de vacciner aux urgences est d’optimiser la couverture vaccinale pour cette pathologie non éradicable et non immunisante.
L’objectif principal de cette étude est de déterminer si les patients réalisent les deuxièmes voir troisièmes injections de vaccin antitétanique après un passage aux urgences pour une plaie à risque tétanigène.
L’objectif secondaire de l’étude est de déterminer les éventuels freins à la poursuite de la vaccination.

TYPE D’ETUDE

Il s’agit d’une étude multicentrique observationnelle rétrospective sur l’année 2016 dans les SAU de trois centres hospitaliers du Var (Brignoles, Hyères et Toulon).

ANALYSE STATISTIQUE

Afin de s’assurer de la comparabilité de la population initiale et de l’échantillon, nous avons procédé à des analyses statistiques.
Un test du Chi² avec correction de Yates a été réalisé pour comparer les populations en fonction du sexe.
Un test de Student bilatéral a été réalisé pour comparer les populations en fonction de l’âge. Pour évaluer une potentielle corrélation entre les questions 2 et 3, un test du Chi² a initialement été proposé. Mais du fait d’un effectif théorique inférieur à 10, nous avons été contraints de réaliser un test de Fisher.
De même, nous avons cherché une éventuelle corrélation entre les questions 4 et 6. Pour les mêmes raisons, un test de Fisher a été utilisé.

Population brignolaise

Sur la ville de Brignoles, la population initiale est composée de 43 hommes (61%) et 28 femmes (39%).
L’échantillon est composé de 24 hommes (55%) et 20 femmes (45%)

Population hyéroise

Sur la ville d’Hyères, la population initiale est composée de 40 hommes (56%) et 31 femmes (44%).
L’échantillon est composé de 29 hommes (62%) et 18 femmes (38%)

Population toulonnaise

Sur la ville de Toulon, la population initiale est composée de 30 hommes (64%) et 17 femmes (36%).
L’échantillon est composé de 19 hommes (79%) et 5 femmes (21%)

Analyse de la population

Nombre de patients

114 patients ont pu être intégrés dans l’étude :
– 44 étaient issus du SAU de l’hôpital de Brignoles.
– 46 étaient issus du SAU de l’hôpital d’Hyères.
– 24 étaient issus du SAU de l’hôpital de Toulon.
Il est à noter qu’un fort taux de patients toulonnais n’a pas pu être intégré à l’étude :
Les patients polytraumatisés suivent un parcours atypique : déchoquage puis réanimation. Les numéros de téléphone ne sont donc pas disponibles à l’accueil des urgences.
En outre, proportionnellement à sa taille Toulon présente un faible effectif initial. Deux données peuvent aider à comprendre cette particularité :
• L’hôpital de Toulon est entouré par les hôpitaux d’Hyères à l’Est et de la Seyne-sur-Mer à l’Ouest. Ces deux hôpitaux drainent les communes rurales avoisinantes. La population toulonnaise est donc plutôt urbaine.
• De plus, la chirurgie de la main est exclusivement traitée à la clinique de la main de Toulon.
De ce fait, les résultats de la population de Toulon sont à prendre avec prudence.

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Table des matières

INTRODUCTION
I. RAPPELS
A. La commande motrice
B. Le tétanos-bacille
C. Le tétanos-maladie
D. Le traitement
II. AUX URGENCES
A. Le protocole actuel de vaccination.
B. La balance bénéfice-risque d’une vaccination aux urgences.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
I. POPULATION
II. TYPE D’ETUDE
III. ANALYSE STATISTIQUE
RÉSULTATS
I. POPULATION
A. Nombre de patients inclus
B. Composition de la population selon le sexe
C. Composition de la population selon l’âge
D. Composition de la population selon le sexe et l’âge
II. Réponses aux questions
A. Première question
B. Deuxième question
C. Troisième question
D. Quatrième question
E. Cinquième question
F. Sixième question
G. Septième question
H. Corrélation entre les questions 2 et 3
I. Corrélation entre les questions 4 et 6
DISCUSSION
I. Analyse des résultats
A. Analyse de la population
B. Analyse des questions
C. Concernant les tests de détection rapide du tétanos.
D. La communication entre les urgences et le médecin traitant.
E. La nécessité de réaliser une deuxième et/ou troisième injection.
F. Limites de l’étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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