Soutenance mémoire
L’ utilisation du Lean pour la gestion du changement
Au cours des années, dans l’espoir de réduire les dépenses croissantes de l’État, plusieurs réformes du système de santé québécois ont été proposées. Ces transformations étaient guidées par des objectifs d’humanisation des soins, d’amélioration de l’ accès aux services dans la communauté et de respect et d’ affirmation des droits des personnes qui ont recours aux services. Ceci a mené à la désinstitutionalisation en santé mentale et le virage ambulatoire en santé physique (Lesage, Contandriopoulos & Reinharz, 1999; Tousignant, Soderstrom, Lavoie, Kaufman & Pineault, 2000).
En psychiatrie et dans les services de santé mentale, la désinstitutionalisation ne se pose pas dans les mêmes termes que le virage ambulatoire en santé physique qui a été motivé par des impératifs économiques et influencé par une approche de santé publique et par l’ évolution technologique. Les paramètres fondamentaux particularisant les enjeux de la désinstitutionalisation en santé mentale sont tout autres et participent à la complexification des défis à relever dans ce secteur.
Dans les années 90, basée sur des critères se rapportant plus à la santé physique (technologies, rapidité, efficacité des solutions), la désinstitutionalisation des personnes atteintes de trouble de santé mentale et la diminution du séjour hospitalier après une chirurgie sont des exemples tangibles qui ont permis de réaliser des économies substantielles (Lesage, Contandriopoulos & Reinharz, 1999; Tousignant, Soderstrom, Lavoie, Kaufman, & Pineault 2000). En 1996, le coût moyen pour subvenir au besoin d’une personne hospitalisée en santé mentale était évalué à 47450$ par année, alors que le coût moyen annuel d’une personne
demeurant dans une ressource extérieure était de 37960$ (Lesage et al., 1999). Le vIrage ambulatoire modifiera l’ orientation, l’organisation, la prestation des services et l’utilisation des ressources humaines et financières à l’intérieur du réseau de services de santé mentale. Des transformations majeures et fondamentales telles que la fermeture de lits d’hôpitaux, la diminution de la durée moyenne des séjours hospitaliers, la réduction du personnel à l’hôpital, le transfert de services et de personnel et des modifications radicales dans les interventions sont apportées dans le réseau de la santé (MSSS, 1997).
Ce mouvement a eu par le passé des effets positifs, telle la démystification de la maladie mentale, l’ approche plus humaine du traitement, la limitation de la perte des habiletés sociales et la diminution des séjours à l’hôpital. Par contre, des effets négatifs importants comme la montée de l’itinérance, la judiciarisation, l’alourdissement du fardeau des familles qui ont la charge d’une personne souffrant de problèmes de santé mentale et le «syndrome de la porte tournante» sont toujours présents.
Accompagnant la dernière réforme se basant sur la Commission Clair de 2001 , l’obligation de mettre en place des réseaux intégrés de services en santé mentale impose de nouveaux défis. Il faut considérer la qualité des services, les relations des professionnels avec les proches et les rapports entre les organismes communautaires et les établissements. La fluidité, la mobilité, la souplesse et la réciprocité doivent caractériser les liens entre les services de base, les services spécialisés et les services communautaires (MSSS, 1997). Pour y arriver, il faut privilégier la concertation des acteurs et l’harmonisation des services, la formation des clients et leur famille ainsi qu’une réallocation budgétaire.
Toutes ces transformations de l’organisation des servIces en santé mentale ont été marquées par la Politique de santé mentale de 1989, (MSSS, 1997) et plus récemment, par le plan d’action en santé mentale (PASM) 2005-2010 (MSSS, 2010) et l’adoption de la Loi 21 (OIIQ, 2012). Comme pour les tendances internationales actuelles, le MSSS met l’accent sur des soins de collaboration en première ligne, réaffirmant ainsi la place de cette dernière comme principale voie d’accès et de continuité des soins et services en santé mentale. Les services de deuxième ligne, sont quant à eux, principalement offerts par les centres hospitaliers. Ils sont réservés aux personnes qui présentent des problèmes de santé complexes, graves ou aigus .
Bien que l’emphase soit portée sur les services de première ligne, l’organisation du travail des professionnels de la deuxième ligne ne doit pas être négligée. En effet, traitant les problèmes de santé complexes, aigus ou graves, la deuxième ligne demeure une porte d’entrée pour la clientèle en décompensation ou encore nouvellement diagnostiquée. Elle répond aux problématiques rencontrées par une clientèle ne pouvant plus être assurée par les services de première ligne.
Ce mémoire propose au Centre de santé et de service sociaux d’Arthabaska et de l’Érable une réorganisation du travail infirmier dans les services de santé mentale de deuxième ligne dans le contexte d’une étude quantitative.
Afin d’être en mesure de cerner le problème en lien avec la présente étude, le prochain chapitre établi des constats et des prévisions pour la santé mentale au Québec ainsi que pour l’ effectif infirmier. Il montre que le Centre de santé et de services sociaux d’ Arthabaska et de l’Érable n’ est pas à l’ abri de la réalité provinciale et campe l’objectif de la recherche.
Constats et prévisions en santé mentale
À la parution du Plan d’ action en santé mentale 2005-2010 (MSSS, 2010), le MSSS a fait le choix d’ améliorer, de façon prioritaire, les services de première ligne et d’ assurer leur arrimage avec les services spécialisés de deuxième et de troisième ligne. Toutefois, la nécessité de réorganiser les services spécialisés de deuxième ligne s’ avère aussi importante pour s’ assurer que l’expertise des personnes travaillant dans ces services soit mise à la disposition des intervenants de première ligne.
Le MSSS, mettant l’ emphase sur les soins de santé mentale en première ligne, s’ attend à ce que les infirmières de deuxième ligne soient un support pour leurs collègues dans la communauté (MSSS, 2010). Toutefois, le manque de main d’œuvre se fait sentir sur toutes les lignes et comme l’offre de service dans la communauté demeure le premier choix malgré le manque de ressources, il faut revoir l’organisation du travail des professionnels afin d’arriver à une gestion optimale dans un optique d’ efficacité, d’efficience, de continuité et de qualité des soins (MSSS, 2010). Quand les ressources ne sont pas disponibles dans la communauté, un impact se fait sentir en 2e ligne se traduisant par une augmentation du taux d’hospitalisation. Les professionnels de la deuxième ligne doivent être en mesure d’orienter leur clientèle de façon adéquate. De plus, il faut s’assurer que ces professionnels puissent avoir accès au support nécessaire pour le traitement des comorbidités. La population est vieillissante et fait face à plusieurs problèmes de santé complexes.
Au Québec, selon l’Institut national de santé publique, une personne sur cinq est atteinte de troubles mentaux, chiffre comparable au reste du Canada (INSPQ, 2012). Comme ailleurs dans le monde, de 2 à 3 % de la population adulte a un trouble mental grave. Environ 150 000 à 200 000 adultes québécois, incluant des personnes âgées, vivent donc avec les conséquences importantes qu’engendrent ces problèmes de santé (MSSS, 2005). Tout porte à croire que les besoins en santé mentale ne cesseront d’augmenter au cours des prochaines années. En 2008, le nombre de Québécois âgés de 65 ans et plus a doublé pour atteindre 14,6 %. Statistique Canada affirme qu’en 2031, la population de 65 ans et plus atteindra 25 %, et l’âge médian s’élèvera à 47 ans (INSPQ, 2008). Ce phénomène est particulièrement important au Québec en raison d’une baisse du taux de natalité au cours des dernières années. La population qui se trouve aujourd’hui parmi les plus jeunes en Amérique du Nord, sera classée parmi les plus vieilles en 2031 (Gouvernement du Québec, 2009). L’espérance de vie dans la population générale est estimée à 78 ans pour l’homme et à 83 ans pour la femme, alors que ces chiffres diminuent pour une personne présentant des troubles mentaux à 70 et 78 ans respectivement.
Chez la population atteinte de troubles mentaux, l’apparition prématurée des maladies chroniques due, entre autre, à la sédentarité et aux mauvaises habitudes alimentaires, s’additionne au vieillissement tout comme pour l’ensemble de la population québécoise (MSSS,2010). Selon les études de l’Institut de la statistique du Québec (ISQ), le recours aux services de santé augmente en fonction du nombre de maladies chroniques dont la personne est atteinte (ISQ, 2009). S’ ajoute à ce constat les comorbidités en termes de santé mentale. Les personnes atteintes de troubles mentaux sont également plus à risque de décéder de cancer, de maladies cardiovasculaires et d’autres maladies, en comparaison avec le reste de la population (INSPQ, 2012). En considérant cet aspect, il est probable que les gens atteints de troubles mentaux consultent davantage que la population en générale. Toutefois, la discrimination qui touche ces individus et les longs délais d’interventions médicales ou chirurgicales vitales auxquels ils sont confrontés expliquent aussi la surmortalité associée aux troubles mentaux graves comme la schizophrénie (INSPQ, 2012).
Au cours des prochaines années, une augmentation de la prévalence des troubles mentaux diagnostiqués pourrait survenir simplement en raison d’un meilleur diagnostic et de meilleurs traitements médicaux de ces troubles. Bien que les services de santé mentale soient d’ abord rendus dans la communauté, un certain nombre de personnes atteintes de troubles mentaux consultent à l’urgence et peuvent être hospitalisées. Ce sont généralement les cas les plus graves, ce qui est cohérent avec les principes d’un système hiérarchisé de prise en charge des maladies chroniques, comme les troubles mentaux. Cela permet de dire que le client reçoit le bon service, par le bon professionnel, au bon moment. Dans la prise en charge de ces cas, il est possible d’observer une différence entre les régions qui pourrait s’ expliquer par la disponibilité différente des services spécialisés ou par une orientation différente de la gestion thérapeutique selon les milieux (INSPQ, 2012).
Afin de répondre aux exigences ministérielles et aux besoins de la clientèle de leurs territoires, les CSSS sont dans l’obligation de mettre en œuvre des stratégies personnalisées en tenant compte de leur réalité territoriale (MSSS, 2004). L’expertise en santé mentale diffère d’une région à l’autre. Les infirmières de deuxième ligne doivent être en contact avec les ressources ultra spécialisées afin de posséder la compétence pour assurer un suivi clinique adéquat et apporter un support aux infirmières de première ligne, qui selon le territoire, doivent faire face à des réalités rurales non négligeables (MSSS, 2004).
Effectif infirmier
L’OIIQ a noté un ralentissement de la croissance de l’effectif infirmier soit de 0,6 % en 2008-2009 comparativement à 1,5 % de 2002 à 2007 (OIIQ, 2008). La diminution du nombre de renouvellement du permis d’exercice au tableau de l’OIIQ était principalement associée aux départs à la retraite ainsi qu’à la diminution d’ entrée sur le marché du travail des nouvelles infirmières. En 2010-2011 , 28 inscriptions de plus que l’année précédente sont identifiées (OIIQ, 2011). Le vieillissement de la main d’œuvre risque d’ aggraver la situation. En 2008-2009, 21 % des infirmières étaient âgées de 55 ans et plus et potentiellement admissibles à la retraite. Ce nombre est demeuré stable en 2010-20 Il après une dizaine d’ années de croissance constante. Au Québec actuellement, 3 929 infirmières sur 70 000 déclarent travailler dans le secteur de la santé mentale et psychiatrie. Comparées à l’ensemble des infirmières, celles travaillant en santé mentale sont plus âgées. Cette donnée fait ressortir l’importance de développer les compétences des infirmières dans ce domaine, en prévision du départ éventuel à la retraite d’un grand nombre d’entre elles.
Toujours selon les données d’inscription au Tableau de l’OIIQ (2012), parmi les infirmières travaillant dans le secteur de la santé mentale, 1508 déclarent occuper un emploi en soins de première ligne et 2421 en soins spécialisés. Au Centre du Québec, la proportion d’infirmières pratiquant en soins de santé mentale spécialisés et ultraspécialisés est de 2,5 %, soit 41 infirmières, pour 24 en soins de santé mentale de première ligne et deux en toxicomanie.
La première ligne est le domaine de pratique qui enregistre la plus forte croissance, soit 20 % depuis 2007-2008, comparativement à l’effectif en soins critiques qui a augmenté de 10 %, celui en santé mentale de 6 % et celui en gériatrie et gérontologie qui pour sa part a diminué de 6%. (OIIQ, 2011). Le domaine de pratique de la santé mentale occupe entre 3 et 7 % des infirmières dans la majorité des régions du Québec.
Devant un effectif aussi faible de ressources infirmières en santé mentale, les établissements de santé tentent de réorganiser les ressources professionnelles dont ils disposent ainsi que d’adopter des stratégies de rétention du personnel. Toutefois, ces réorganisations sont trop souvent appliquées en réaction au manque de ressources. Des solutions à long terme sont requises pour maintenir des effectifs nécessaires. Cette réalité est d’autant plus présente, compte tenu de la spécialité de ce secteur d’activité (OIIQ, 2012).
CSSS Arthabaska-et-de-l’Érable (CSSSAE)
Le CSSSAE n’échappe pas au contexte québécois de pénurie de professionnels de la santé et la rareté des autres ressources. Cette situation de pénurie de main d’œuvre est accentuée par les départs à la retraite prévus au cours des prochaines années. Cette problématique entraîne une révision quant à l’organisation du travail afin de répondre aux besoins des milieux de soins. Diverses réalités doivent aussi être prises en considération puisqu’elles ont un effet sur le travail des équipes de soins. Il s’ agit, entre autre, de l’impact du vieillissement de la population ayant un problème de santé mentale, l’augmentation des déficits cognitifs et des troubles de comportements associés au vieillissement, l’alourdissement de la clientèle hospitalisée en psychiatrie et l’apparition de clientèle ayant de multiples pathologies (physiques et mentales). De plus, la structure de poste ne permet pas toujours d’ optimiser les rôles et les responsabilités des différents titres d’ emploi (CSSSAE, 2008).
En 2008, le CSSSAE a mIS sur pied un «Projet clinique» où l’organisation de l’établissement a été révisée dans le but de mettre en place un réseau local de services intégrés et de répondre aux exigences gouvernementales (MSSS, 2004). Le projet d’intégration des services corrige les lacunes du système de santé et des services sociaux quant à l’accessibilité et la continuité des services offerts. Les actions déployées dans le secteur santé mentale et dépendance présentaient cinq cibles à atteindre dont une spécifique au développement d’un continuum de services en santé mentale (première ligne vers deuxième ligne et vice-versa) (CSSSAE, 2008).
L’organisation du travail infirmier dans un contexte de deuxième ligne en santé mentale a soulevé mon intérêt d’un point de vue académique. Premièrement, parce que la pratique infirmière en santé mentale a connu de nombreux changements suite au virage ambulatoire et qu’ elle doit s’ajuster aux changements futurs tels que la hausse de la clientèle et la complexification des SOInS considérant des ressources humaines et financières limitées. Deuxièmement, avec l’arrivée des projets cliniques suite à la dernière réforme ministérielle, l’ emphase est principalement mise sur les services de première ligne et les continuums de soins (MSSS, 2004). Afin d’optimiser l’ organisation de toutes les lignes, il faut mettre à profit ces trajectoires. Finalement, parce qu’ en tant qu’infirmière il semble important de miser sur les compétences, l’ autonomie et la collaboration des professionnels de la santé afin de réorganiser le travail de façon efficace et efficiente.
À cet égard, il a été suggéré au CSSSAE de procéder à une réorganisation du travail infirmier dans les services de santé mentale de deuxième ligne dans le contexte d’une étude quantitative. Le but étant d’obtenir un portrait du fonctionnement infirmier, de faire ressortir les pistes d’amélioration, d’instaurer un changement et d’ en évaluer les résultats. La mise en place des processus de travail et d’outils facilitant le travail de chacun pour éviter le dédoublement des tâches, pour favoriser l’amélioration au niveau de la continuité des soins offerts aux patients et la révision de l’organisation du travail serait donc une façon de répondre aux nouveaux défis dans le secteurs de la santé mentale. L’optimisation du travail infirmier se veut une façon d’accroître le temps de travail infirmier dédié aux tâches cliniques (tels que les soins directs et le suivi) dans le but de soutenir et améliorer la santé de la population recevant des soins de santé mentale.
Origines du Lean
Le modèle Lean a été conçu par les membres de la famille Toyota. Ceux-ci visaient l’amélioration des produits sur le marché en passant, par exemple, par le perfectionnement des métiers à filer en bois, des métiers à moteur ou des automobiles (Liker, 2009). Au début des années 80, Toyota a révolutionné l’industrie automobile au niveau mondial tant par son succès financier que par ses réussites au niveau de la qualité, de la productivité et de la flexibilité. Les chaînes de production de Toyota conçoivent la bonne quantité de produits variés, dans un délai convenable avec des coûts de production raisonnable et tout ça au moment où l’industrie mondiale vit les contre coups d’une mauvaise gestion des stocks, de matériel non-vendu ou ayant des défauts de fabrication.
En bref, le modèle Lean fait référence à 14 principes qui sont présentés au tableau 1. Ceux-ci visent à ce que les décisions soient basées sur le long terme et que des flux continus ainsi que des flux tirés soient créés, tout en nivelant ceux-ci. Ainsi, une culture de qualité est instaurée, c’est-à-dire faire les choses de la bonne façon du premier coup. L’application du modèle Lean passe également par la standardisation du travail. Il faut s’ assurer de mettre des technologies et équipements éprouvées à la disposition des membres du personnel. Le développement des gestionnaires, des leaders, des employés est également essentiel et doit être fait en respectant le réseau étendu de partenaires. Les problèmes sont résolus en étant sur le terrain pour bien les comprendre. Ensuite, il faut s’ assurer de mettre en place rapidement les solutions identifiées et de devenir une organisation apprenante qui grandit à travers la réflexion et l’ amélioration continue (Liker 2009; Linovati, 2013).
CONCLUSION
Afin de conclure cette recherche, une synthèse des résultats sera faite tout en exposant les limites de l’étude et son implication pour la pratique et la recherche.
Lors de ce projet, une approche de recherche-action a été favorisée pour permettre d’adapter l’ étude à des problématiques concrètes dans un milieu de travail réel et d’ en adapter les actions en fonction de l’interaction avec le milieu (Val carcel-Craig, 2009). Dans ce contexte, certains principes du modèle Lean ont été appliqués dans l’analyse de la situation actuelle à l’unité de psychiatrie du CSSSAE, dans l’ élaboration de pistes d’ amélioration ainsi que dans l’évaluation des changements organisationnels qui ont pris place pendant l’ étude. Pendant cette étude, six principaux changements organisationnels ont eu lieu au sein de l’ équipe de l’unité de psychiatrie. Ce projet de réorganisation du travail a sollicité de façon importante l’implication, l’ouverture et a mis à l’ épreuve les stratégies d’ adaptation aux changements de l’ ensemble du personnel.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE 1 PROBLÉMATIQUE
1.1 Constats et prévisions en santé mentale
1.2 Effectif infirmier
1.3 CSSS Arthabaska-et-de-l ‘Érable (CSSSAE)
CHAPITRE Il CADRE DE RÉFÉRENCE
2.1 Origines du Lean
2.2 Outils Lean
2.3 Activité Kaizen
2.4 Structure d’une équipe de projet d’ optimisation Lean
2.6 Outils utilisés lors de la présente étude
CHAPITRE III REVUE DE LA LI1TÉRATURE
3.1 Le Lean
3.2 L’ utilisation du Lean pour la gestion du changement
3.2.1. Le concept du changement
3.2.2. Gestion du changement
3.2 3. Agent de changement
3.2. 4 Leadership
3.3 L’infIrmière au coeur d’un réseau en transformation et dans les services de deuxième ligne
3.4 Organisation des soins de santé mentale en deuxième ligne
3.4.1. Services de première ligne en santé mentale au Québec
3.4.2. Services de deuxième ligne en santé mentale au Québec
3.4. 3. Services de troisième ligne en santé mentale au Québec
3.5. Plan stratégique de santé mentale au Québec 2011
3.6 Philosophie du rétablissement
3.7 Évaluation de l’implantation du plan d’action en santé mentale
CHAPITRE IV MÉTHODOLOGIE
4.1 Présentation du CSSSAE
4.2 Devis de recherche
4.3 Déroulement de l’étude
4.4 Description du milieu
4.5 Échantillonnage
4.5 Défmitions opérationnelles
4.6 Instruments de mesure
4.7 Biais méthodologiques et validité
4.8 Considérations éthiques
4.9 Avantages et limites de la recherche
4.10 Retombées attendues
CHAPITRE V PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
5.1 Étude temps et mouvements avant la réorganisation
5.2 Activité Kaizen
5.3 Résultats
5.3.1 Portrait de l ‘unité psychiatrique (après)
5.3.2 Répartition des postes selon les horaires de travail
5.4 Étude de temps et mouvements après la réorganisation
CHAPITRE VI DISCUSSION
6.1 Ressources humaines
6.2 Formation
6.3 Matériel et équipements
6.4 Formulaires
6.5 Lieux physiques
6.6 Équipes interdisciplinaires
6.7 Ressources humaines
6.7.1 Utilisation optimale des compétences du personneL
6.7.2 Connaissances des rôles et responsabilités de chacun
6. 7. 3 Optimisation de la supervision clinique et administrative
6.7.4 Travail d’équipe
6.13 Réorganisation
CONCLUSION
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