Soutenance mémoire
KÉRATOSES ACTINIQUES
Outil de recueil
Le moyen de recueil utilisé était un questionnaire en ligne fait avec Google Drive (annexe 2). Le questionnaire a été construit après revue de la littérature et consultation d’experts. Il comportait au total 30 questions mais comme certaines questions dépendaient des réponses, il y avait pour un praticien au minimum 22 questions et au maximum 27. Les questions étaient toutes des questions fermées. Vingt-trois questions étaient à choix simple, 7 à choix multiple, ceci était précisé dans l’énoncé.
A la fin du questionnaire le médecin avait la possibilité de faire un commentaire libre et anonyme. Il avait également à sa disposition une adresse mail ([email protected]) en cas de demande particulière pour éviter qu’il ne laisse ses coordonnées personnelles sur le questionnaire et préserver ainsi l’anonymat des résultats. Les premières questions étaient d’ordre général afin de connaître les caractéristiques socio-démographiques et professionnelles du médecin, puis des questions testaient ses connaissances théoriques, les suivantes l’interrogeaient sur son attitude pratique. Une synthèse sur les KA et leur prise en charge en médecine générale était ensuite donnée. Une série de questions s’intéressait enfin à l’intérêt des sondés pour une formation sur les KA en médecine générale et l’apport du questionnaire accompagné d’une synthèse dans ce sens. La synthèse était téléchargeable à la fin de questionnaire via un lien html (annexe 3).
La durée moyenne pour répondre au questionnaire (comprenant la lecture de la synthèse) était de 10 minutes. La pertinence des questions a été vérifiée avec le directeur de thèse, dermatologue, et après discussion auprès de MG n’étant pas inclus dans l’échantillon de médecins interrogés. La fonctionnalité du questionnaire en ligne et sa reproductibilité ont été testées auprès d’un groupe de cinq MG non inclus dans l’étude.
Discussion
Cette étude sur la prise en charge des KA par les MG en Maine-et-Loire, Mayenne et Sarthemontre que la connaissance de ces lésions par les MG françaisest insuffisante notamment concernant leur nature et leur présentation clinique. La prévalencedes KA en France n’est pas connue (18,26)bien qu’ellessoient un motif extrêmementfréquent de consultation chez le dermatologue (26). On peut penser qu’elle se situechez les personnes de plus de 70 ans entre 25%et 80% ; 25% étant laprévalence estimée au Royaume-Uni (27,28)et 80%celle en Australie, pays très ensoleillé avec une population à phototype clair (25).Seize pourcents des MGn’avaient pas notion que 25% au minimum des personnes âgées de plus de 70 anssont atteintes de KA. Les KAsontdes lésions précancéreuses UV-induites (2,29). Hors un quart des MG ne considéraient pas les KA commeun marqueur d’exposition aux UV et un tiers ne savaient pas que c’étaient deslésions pré-cancéreuses. De même 31% les classaient à tort comme des lésions précancéreuses des carcinomes basocellulaires et seulement 22% comme des lésions précancéreuses des carcinomesépidermoïdes.
En terme de présentation clinique, les KA sont classiquement des lésions asymptomatiques érythémateuses, rugueuses, multiples et en zones photo-exposées (11). Hors 8%des MGassociaient à tort “naevus atypiques” à “kératoses actiniques”et 45% seulement leur associaient correctement la description«couleur rosée ou chair». On constate que33%utilisaientet pensaientutiliser à bon escient le terme de KAet 21% ne l’utilisaientjamais. Pour poser le diagnostic, 95% des MG jugeaient la biopsie nécessaire devant un caractère infiltré ou ulcéré, critères qui doivent à juste titre alerter le praticien sur le risque d’évolution en carcinome épidermoïde et justifient donc pleinement celle-ci. Ils étaient par contre seulement 64% et 71% à l’estimer nécessaire devant respectivement un caractère douloureux ou un saignement (11,15). Vingt-deux pourcents des MG estimaient la biopsie indispensable devant des KA simples alors que le diagnostic est clinique et la biopsie inutile (21).
Cetteméconnaissancedes KA expliqueprobablementque les MG estimaient êtreà l’origine de leur repérage seulement dans43% des cas, que 20% d’entre eux attendaientune évolution pour les prendre en charge et que,lorqu’ils décidaient d’une prise en charge,86% adressaient le patient au dermatologued’emblée, 74% désirant que le dermatologue confirme le diagnostic. Ces résultats confirment ce qu’avait soulevé Allan C. Halpern en 2004où à l’époque les MG européens semblaient être peu sensibilisés aux KA comparativement aux autres cancers cutanés (23). Cependant cette étude internationale s’était heurtée aux barrières de la langue et des spécificités culturelles et elle ne précisait pas sur quels points leurs connaissances étaient insuffisantes. Si l’on souhaite favoriser la prise en charge des KA en médecine générale,comme cela se fait déjà en Australie, aux USA ou même au Royaume-Uni (23),il apparaît essentiel d’améliorer la formation des MGà cette pathologie. La comparaison du groupe de praticiensadressant d’emblée au dermatolgue avec celui n’adressant pas systématiquement valide cette analyse puisque la connaissane de la nature pré-cancéreuse des KA et lesentiment d’utiliser à bon escient le terme de KA différenciaient significativement (respectivement p=0,034 et p=0,00033) ces deux groupes.
Limites de cette étude
L’échantillon de MG interrogésprésentait un biais de sélection puisqu’il s’agissait de médecins participant à desFMCou accueillant des étudiants. Cependant ce biais était limité, le travail de thèsed’Olivier LEROY réalisé en 2011 montraitque l’échantillon de médecins sélectionnéspar cette méthode était représentatif de la population de MGnotamment sur les critères sociodémographiques ou le taux de participation à des FMC. L’échantillon semblait présenter également un biais de représentativité. Effectivement 18,1% des MG libéraux du Maine-et-Loire étaient représentés, 16,7% des MG de la Mayennepour11,1 % des MG dela Sarthe.La sur-représentativité des MG du Maine-et-Loire s’explique par la méthode d’inclusion une partie desmédecins interrogés participaient aux formations de la faculté d’Angers, ils étaient doncnaturellement originaires d’un secteur géographique proche. Les médecins Mayennais étaient quant à eux aussi bien représentés que leurs collègues du Maine-et-Loire s’expliquant par un taux de réponse qui étaitpresque deux fois supérieur aux deux autres départements. Une telle différence de taux de réponse est surprenante, on peut penser que les médecins de ce département où la densité en dermatologues est plusfaible (selon les chiffres du conseil de l’ordre des médecins) sont davantage sensibilisés et intéressés aux KA. Cependantles caractéristiques des médecins répondeurs notamment le lieu d’exercice, les années d’expérience, la fréquence de participation à des formations, étaienthomogènes, ces biais sontdonc limités et n’ont probablement pas eu d’impact sur les résultatsfinaux.
En revanche il existeun biais de représentativité lorsque l’on analyse la répartition par classes d’âge. Les statistiques du conseil de l’ordre pour ces trois départements en 2013 retrouvent 13% de MG âgé de moins de 40 ans, 60,7% entre 40 et 60 ans, et 26,3% de plus de 60 ans. Dans notre étude la répartition des classes de médecins avec une expérience de moins de 15ans, de 15 ans à 30 ans et de plus de 30 ans était différente, respectivement 43%, 36% et 21%. La classe d’âge des moins de 15 ans d’expérience est donc surreprésentée au détriment des 15-30 ans d’expérience. Cela s’explique probablement par le format numérique du questionnaire qui sélectionne classiquement une population plus jeune.
Conclusion
Cette première étude sur la prise en charge des KA par les MG en Maine-et-Loire, Mayenne et Sarthe indiqueque ces derniers ont une connaissance insuffisante de cette pathologieet destraitements prescriptibles en médecine générale. Cela explique probablement qu’ils semblentpeu responsables du répérage de ces lésions alors même que leurs actions de dépistage sont satisfaisantes etsurtoutqu’ils confient pour la plupart ces patients quasi systématiquement aux dermatologues. Si l’on veut relever les défis que sont la baisse du nombre de dermatologueset l’augmentation de la prévalence des KA du fait des pratiques d’exposition solaire et du vieillissement de la population, il paraît indispensable de proposer aux MG des formations sur cette pathologie et ses traitements. Faciliter l’acquisition du matériel pour la cryothérapie et sa pérennisation devra également être réfléchi.
Les MG sont prêts à modifier leurs pratiques et demandeurs de formations notamment sous forme de journées FMC dédiées à la dermatologie en médecine générale. Ces actions devront être réfléchies en concertation avec les dermatologues.Par ailleurscette thèse a égalementmontré que le recueil de données pouvait être dans un échange mutuel et s’intégrer en terme de formation.
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Table des matières
Liste des abréviations
Plan
Introduction
Matériel et méthodes
Population étudiée
Recueil des données
Outil de recueil
Analyse statistique
Résultats
Discussion
Limitesde cette étude
Conclusion
Références bibliographiques
Article soumis
Liste des figures
Liste des tableaux
Table des matières
Annexe 1 Courriel de présentation
Annexe 2 Questionnaire
Annexe 3 Synthèse
Annexe 4 Commentaires des praticiens
Annexe 5 Cotation des actes
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