Soutenance mémoire
Objectifs et hypothèses de la revue systématique de la littérature
Une première analyse de la littérature nous a permis d’observer qu’il existait peu de données objectives sur l’IMG pour motif psychosocial. Les approches sont souvent théoriques, ciblées sur les questionnements éthiques, ou présentent des études de cas cliniques isolés. On a trouvé quelquesrevues de la littérature récentes dans la littérature grise (thèses) (16)(17) mais elles font état de résultats d’études hétérogènes difficilement comparables entre elles, qu’il s’agisse de méthodologies distinctes ou de différences de contextes législatifs et sociopolitiques entre les pays et entre les époques. Ces dernières peuvent comporter des définitions différentes ou imprécises de l’interruption médicale de grossesse pour motif psychosocial. L’objectif de notre revue exhaustive de la littérature est de faire un état des lieux des connaissances et des pratiques actuelles, en identifiant d’une part les principales indications, et notamment les indications psychiatriques et les situations de violence amenant à une demande d’IMG, et d’autre part les caractéristiques des patientes faisant ces demandes. Par ce travail, nous formulerons des hypothèses au sujet de données non retrouvées dans ces études, mais dont la prise en compte pourrait participer à une meilleure compréhension des demandes d’IMG pour motif psychosocial par les professionnels, et améliorer la prise en charge des patientes concernées.
Résultats de la recherche systématique
Nous avons identifié 433 articles par la base de données via la recherche des termes dans les titres et résumés des publications, ainsi que cinq articles additionnels. Nous avons exclu 385 articles à la lecture du titre. Sur les 39 documents restants, 14 ont été sélectionnés selon leur résumé. Après lecture des articles entiers seulement quatre articles ont été inclus, trois articles et une thèse de médecine française aux méthodologies similaires (Flow Chart). Il peut être intéressant de préciser que les 10 articles exclus à la suite de leur lecture étaient des études rétrospectives observationnelles, ils concernaient pour la plupart des IMG fœtales et maternelles, mettant l’accent sur les pathologies fœtales ou concernant des pays aux législations trop éloignées de la nôtre. Ils n’apportaient pas assez d’informations pertinentes et comparables pour faire l’objet de la revue de la littérature. On retrouve deux articles français (18) (19), trois articles allemands (20) (21) (22) , un article hollandais (23), un article australien (24), un article turc (25), un portugais(26) et un suisse (27). Parmi eux certains nous ont cependant permis de retenir quelques informations :
1. Article français, Nguyen et al 2013 (18) : L’article s’intéresse uniquement aux refus d’IMG (foetales et maternelles) et à leur issues. Il utilise les données de l’Agence de Biomédecine et étudie 573 refus avec 100 cas d’indications maternelles (17,4%) dont les motifsse répartissent ainsi : 33 cas de pathologies psychiatriques, 8 motifs sociaux, 7 échecs d’IVG, 10 cas de délai légal de l’IVG dépassé, 5 grossesses survenues sous contraception, 23 cas de pathologies maternelles et 4 sans détails.
2. Article allemand, Kiver et al 2019 (20) : Cette étude s’intéresse aux IMG fœtales et maternelles (≥ 14 semaines de grossesse) dans un contexte législatif similaire à celui de la France, elle présente 1476 cas étudiés entre 2000 et 2017. L’étude retrouve 3,9% d’indications maternelles (68 cas) dont le détail est le suivant : contextes de violences difficile à évaluer étant donné que les dossiers sont souvent scellés pour protéger les victimes, seuls 4 cas étaient accessibles. 25 cas documentés comme des dépressions cliniques et des risques de suicide. 4 cas représentent des patientes présentant un diagnostic psychiatrique invalidant avec le sentiment d’être inapte à être enceinte/mère. 5 autres cas étaient dus à un abus grave de drogues et d’alcool pendant la grossesse. Les maladies maternelles et les pathologies obstétricales représentent 26 cas. Les caractéristiques des patientes telles que l’âge maternel, la gestité et la parité sont représentées mais sont celles des IMG maternelles toutes indications confondues.
3. Article hollandais, Van Eerden et al, 2014 (23) : Il étudie les IMG maternelles entre 22 et 27 semaines de grossesse (aux limites de la viabilité fœtale), de 2000 à 2009. Cet article donne l’exemple d’une étude dans le contexte d’un pays à la législation trop différente où l’IVG est autorisée jusqu’à 22 semaines de grossesse (24 SA) et où l’interruption de grossesse pour motif social n’est pas autorisée passé ce délai. Les IMG maternelles dans l’étude représentent 1/1000 naissances. Ils relèvent 117 grossesses interrompues dont 31 pour HTA gravidique, 29 pour rupture prématurée des membranes et 17 « autres » dont 3 cas de pathologies psychiatriques.
4. Article Australien, Barrett et al, 2011 (24) : Cet article s’intéresse aussi aux IMG maternelles dans un pays à la législation trop différente de la nôtre, dans une région d’Australie où l’IVG est illégale lors de l’étude quel que soit le terme, en dehors de certaines conditions précises. Elle concerne donc des âges gestationnels allant de 6 à 23 SA ce qui ne correspond pas aux âges gestationnels de l’IMG en France. Elle s’intéresse cependant aux troubles psychiatriques et retrouve 23,1% de motifs psychiatriques (24/104) dont 16 cas de pathologie psychiatrique préexistante (66%) : 6 cas d’épisodes dépressifs majeurs, 2 cas de schizophrénies, 4 cas de troubles bipolaires, 1 cas de trouble anxieux, 3 cas de troubles mixtes et 8 autres cas. Pour la catégorie psychiatrique l’âge maternel moyen est 26 ans (de 15 à 37 ans) et l’âge gestationnel moyen de 13,52 SA (de 6 à 19 SA).
Principaux éléments de l’examen psychiatrique
Dans 40% des cas (6 femmes) on retrouve des antécédents psychiatriques connus (schizophrénie, bipolarité, deuil pathologique, état de stress post-traumatique et dépression récidivante). Dans 20% des cas un risque auto-agressif est identifié (3 femmes) et dans 20% des cas un risque d’agressivité sur le fœtus est mis en avant. Chez 76,3 % des femmes un syndrome anxiodépressif réactionnel à la grossesse est retrouvé (11 femmes). Dans 13,3 % des cas un état de dissociation a été relevé (2 femmes), de même pour 13,3 % des femmes les capacités de discernement ont été estimées altérées. Dans 53,3% des cas une ambivalence dans la demande a été notée. 40% des demandes ont été acceptées à l’issue de la RCP (6 demandes). L’analyse de la décision d’accord ou de refus de l’IMG selon les différentes caractéristiques retrouve de manière significative :
– Une proportion plus élevée d’acceptation de la demande d’IMG lorsque la grossesse est issue d’un viol ou qu’elle est issue des premiers rapports sexuels (100%) ou encore lorsque le contexte de survenue de la grossesse était traumatisant (71%).
– Une proportion plus importante de refus lorsque la patiente a un logement personnel (89%), présente des antécédents psychiatriques maternels (100%), un investissement psychique de la grossesse (100%), une ambivalence dans sa demande (100%), ou bien la capacité à envisager d’autres alternatives (89%). Sur les 9 refus il y a eu 4 accouchements avec reconnaissance de l’enfant, 2 accouchements sous X, 1 perdue de vue, 1 IVG à l’étranger (Bulgarie) et 1 IMG pour motif fœtal à 32 SA.
Les antécédents gynéco-obstétricaux
Les antécédents gynéco-obstétricaux n’étaient pas clairement analysés dans toutes les études mais présentent des chiffres plutôt bas. On retient que dans les 4 études environ la moitié des femmes n’avaient jamais accouché. Les nombres d’IVG antérieurs étaient comparables dans les études de Nantes et d’Angers (17,8 et 13,3 % avaient au moins un antécédent d’IVG).
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Objectifs et hypothèses de la revue systématique de la littérature
II. Méthodes
1. Stratégie de recherche bibliographique
2. Processus de sélection des études
III. Résultats
1. Résultats de la recherche systématique
2. Articles sélectionnés
3. Synthèse des résultats
IV. Discussion
1. Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patientes formulant des demandes d’IMG pour motif psychosocial
2. Difficultés posées par les multiples catégories d’indications et par l’approche équivoque du « motif psychosocial »
3. Questions soulevées par la disparité des pratiques et les décisions de refus
4. Place des violences et perspectives de prévention
5. Méconnaissance du devenir des femmes après l’annonce de la décision
6. Limites de la revue de la littérature
V. Conclusion de la revue de la littérature
PARTIE 2 : TRAVAIL DE RECHERCHE CLINIQUE
I. Objectifs
II. Matériel et méthodes
III. Résultats
1. Résultats des caractéristiques pour l’ensemble des patientes
2. Données sur le parcours de soins de l’évaluation d’une demande d’IMG pour motif psychosocial
3. Avis de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire et issues des demandes
4. Motifs des refus ou des acceptations de la demande
5. Comparaison entre les acceptations et les refus de la demande
6. Comparaison avec les résultats de la revue de la littérature
IV. Discussion
1. Contextes psychosociaux et prévalence des diagnostics psychiatriques
2. L’importance de l’approche contextuelle
3. Questionnements éthiques
4. Rôles du psychiatre et du comité pluridisciplinaire
5. Forces et limites
6. Bilan de l’étude et perspectives
V. Conclusion de la 2ème partie
CONCLUSION GENERALE
Références
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