Soutenance mémoire
Les freins à l’échoscopie
La difficulté de formation à ce type d’examen apparaissait comme un frein majeur avec 87% des répondants d’accord sur ce point. Les frais liés à l’échographie étaient un inconvénient majeur pour 86% des médecins d’accord avec cette proposition. Ces deux points ont fait l’objet de sous-questions dont les résultats ont été détaillés au paragraphe suivant. Le risque médico-légal en cas d’erreur diagnostique (90% de « d’accord »), et l’absence de cadre légal définissant des limites d’utilisation (83% de « d’accord ») étaient aussi des freins majeurs. Ils étaient 90% à considérer la pratique de l’échographie comme chronophage dans une journée de consultations. Ils étaient 79% à être d’accord pour évoquer la possibilité d’une exigence croissante des patients réclamant plus d’examens. La crainte d’attirer une patientèle supplémentaire était partagée par 54% des répondants. La non préparation du patient à l’examen n’était pas considérée comme un frein par 57% des participants. La peur d’oublier la clinique concernait 47% des médecins (vs 53% de « pas d’accord »). Ils étaient 55% (« d’accord ») à penser que la pratique de l’échographie serait un facteur de stress. Les MG étaient 69% à considérer qu’il n’y avait pas de risque de non confraternité envers les radiologues, ceci n’étant donc pas un frein.
Critique et comparaison aux données de la littérature
Le questionnaire issu de travaux qualitatifs n’avait pas pour but de mettre en évidence de nouveaux intérêts, freins ou indications à l’échoscopie, mais de quantifier le poids des données déjà évoquées. La disponibilité immédiate de l’examen apparaissait comme un intérêt majeur, ce qui était retrouvé dans d’autres études interrogeant les MG (3, 4), les MG échographistes(6), et les IMG(14). L’échoscopie pourrait apporter une aide à la décision pour une grande majorité des répondants (84% « d’accord »). Cette idée d’intérêt diagnostic était retrouvée chez les IMG(5,14) et l’idée plus globale que l’échographie permettrait une meilleure prise en charge du patient était évoquée par les MG (3, 4) y compris ceux pratiquant l’échographie (6,7). Des études se sont penchées sur l’intérêt pratique de l’échographie en consultation de MG, et les modifications de prise en charge qu’elle peut apporter (19, 20, 21, 22). Dans 49(19) à 84,5%(20) des cas selon les études, la prise en charge était modifiée par l’échographie : instauration ou modification d’un traitement (19, 20), orientation vers un spécialiste (19, 21), éviter d’adresser à un spécialiste(20). Cependant dans ces quatre études il ne s’agissait pas d’échoscopies mais de véritables échographies réalisées par des radiologues (21), ou des MG détenteurs du DIU d’échographie (19, 20, 22) ou du CFFE(19). L’échoscopie, en étant disponible immédiatement lors de la consultation, pourrait améliorer l’offre de soins de proximité. Cette idée était approuvée par 85% des participants et retrouvée dans les études de Dr Saysana(3) « meilleure accessibilité » et Dr Rami(5) « amélioration du parcours de soins des malades ».
Soixante-cinq pourcents des répondants pensaient que l’échographie de débrouillage permettrait de diminuer le nombre de passages aux urgences. Dans l’étude du Dr Many(6), des MG échographistes, ayant donc une expérience personnelle de cet outil, rapportaient aussi cet intérêt. Les avis étaient partagés concernant la diminution des coûts de santé avec 50% des répondants d’accord et 50% pas d’accord. Ceci peut être lié au fait que les MG attendraient une cotation des actes d’échoscopie afin de pouvoir rentabiliser leur appareil d’échographie, ce qui serait une nouvelle source de dépenses de santé. Le fait que l’échoscopie pourrait se prêter à la télémédecine avec interprétation à distance était aussi débattu avec 50% des participants et d’accord et 50% pas d’accord. On peut penser que le but de l’échographie de débrouillage est de répondre immédiatement à une question précise ; comme il en ressortait de l’étude des Dr Pla et Dr Seyler, le médecin doit « connaître ses limites, adresser au radiologue si besoin ». En effet, l’intérêt du radiologue que n’a pas la télémédecine est que ce dernier peut refaire une acquisition d’image car l’échographie reste un examen opérateur-dépendant. Les MG échographistes interrogés dans les études des Dr Many(6) et Dr Salles, relevaient un intérêt non retrouvé dans les autres études incluant les MG non échographistes, qui est l’intérêt personnel(6), par la diversification et valorisation de l’exercice médical. La plupart des freins à l’échoscopie mis en évidence dans cette étude étaient retrouvés dans d’autres travaux. La crainte du risque médico-légal en cas d’erreur diagnostique était présente chez 90% des répondants et partagée par les autres MG (3, 13), et IMG (5, 14).
Forces de l’étude
La principale force de cette étude est son caractère unique. En effet, il n’existe pas à ce jour d’autres études quantitatives évaluant l’intérêt des MG pour l’échographie de débrouillage en cabinet de médecine générale. La seule étude quantitative retrouvée interrogeant l’ensemble des MG est celle du Dr Pebre(10), mais celle-ci s’intéressait uniquement aux réticences des MG à la pratique de l’échographie et elle ne comptait de 45 participants. D’autres travaux de thèses se sont intéressés à l’avis des MG sur l’échoscopie mais de façon qualitative, tels que ceux des Dr Saysana(3), Dr Pla et Dr Seyler(4), Dr Fouchard(11), Dr Levrat(12), et Dr Blanchet et Dr Thierry(13). L’intérêt des IMG a aussi été évalué par des études qualitatives (5) ou quantitatives (9, 14), et deux thèses ont interrogé de façon quantitative les MG échographistes (6, 7). Une autre force de l’étude est qu’elle reprenait la majorité des points soulevés dans les études qualitatives. En effet, le questionnaire comportait 57 questions, ce qui a permis d’étudier l’avis des MG de façon étendue. Une question concernant les indications à l’échoscopie était à réponse en texte libre, permettant d’obtenir d’autres indications que celles proposées, issues des études qualitatives.
Pour les autres questions, il y avait volontairement quatre propositions de réponse de « pas d’accord du tout » à « tout à fait d’accord », afin d’éviter que les participants choisissent la réponse du milieu. Ainsi, les réponses ont pu être réparties en deux catégories « d’accord » et « pas d’accord ». Un autre point fort est d’avoir interrogé des médecins en exercice dans des contextes variés d’accessibilité aux soins dans un territoire large. Cela peut avoir par contre impacté les résultats car la Sarthe et la Mayenne étant sous dotés en MG, on peut penser que les MG pratiquant dans ces zones étaient en surcharge de travail et avaient peu de disponibilité pour se former à l’échoscopie. Le sujet concernant l’opinion des MG sur une nouvelle possibilité de pratique et non une pratique, on peut penser que le biais de désirabilité inhérent à toute étude déclarative est réduit.
Limites de l’étude
La limite principale de cette étude est un possible biais de sélection. En effet, seuls 25,50% des MG interrogés ont répondu à l’ensemble du questionnaire et on peut penser que ceux ayant accepté de participer sont majoritairement ceux étant intéressés par l’échographie. Une autre limite est le faible taux de réponses diminuant la puissance de l’étude et limitant son extrapolation. Le nombre de participations était de 244, soit 27,29%, dont 228 (25,50%) réponses complètes. Toutes les réponses ont été analysées, y compris les réponses partielles, afin d’avoir plus de données. Le nombre de questionnaires envoyés était de 894, correspondant au nombre d’adresses mail recueillies. Ce nombre est bien inférieur au nombre de MG (MG libéraux ou mixtes et MG remplaçants) recensés en Maine-et-Loire, Sarthe et Mayenne au 1e janvier 2018 par l’ORS des Pays de la Loire(15), qui était de 1559. Cette différence majeure peut s’expliquer en partie par le fait que les organismes comme l’ORS recensent tous les médecins qualifiés en médecine générale, et ne distinguent pas ceux exerçant la MG de ceux ayant une formation complémentaire n’exerçant plus la MG (angéiologues, médecins du sport, médecine scolaire ou de prévention…). Une autre source d’explication est le refus du Conseil de l’Ordre de la Mayenne de communiquer les adresses mail des MG de son département, limitant l’envoi des questionnaires aux MG mayennais MSU dont nous avons eu les adresses mail via le DMG.
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Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Population incluse
2. Typologie des médecins répondants
3. Avis des médecins répondants sur l’échographie de débrouillage en cabinet
3.1. Les intérêts
3.2. Les freins
3.2.1. Les freins à l’échoscopie
3.2.2. Détails des freins concernant la formation
3.2.2. Détails des freins concernant les frais liés à l’échographie
3.3. Les éventuelles solutions pour lever les freins
3.4. Les indications paraissant pertinentes aux MG
3.4.1. Indications sur le plan gynéco-obstétrical
3.4.2. Indications sur le plan vasculaire
3.4.3. Indications sur le plan uro-néphrologique
3.4.4. Indications sur le plan abdominal
3.4.5. Indications sur le plan musculo-tendineux
3.4.6. Indications sur le plan thyroïdien
3.4.7. Indications sur le plan cutané
3.4.8. Autres indications proposées par les participants
3.5. Intérêts de l’échoscopie
3.5.1. Intérêts des médecins selon leur typologie
3.5.2. Intérêts des médecins selon leur difficulté à obtenir des rendez-vous d’échographie pour leurs patients
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Principaux résultats
2. Représentativité de l’échantillon
2.1. Par rapport à la population cible
2.2. Par rapport à la population des MG français
3. Critiques et comparaisons aux données de la littérature
4. Forces et limites de l’étude
4.1. Forces de l’étude
4.2. Limites de l’étude
Conclusion et ouverture
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
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