Soutenance mémoire
LA TRAJECTOIRE DU MEDECIN BALINT
METHODOLOGIE
Il s’agit d’une étude qualitative.
Type d’entretien
Il s’agit d’une enquête par entretiens individuels semi-directifs réalisés à partir d’un guide d’entretien. D’autres questions et relances ont été adaptées au contenu et déroulement de l’entretien, laissant place à une élaboration libre d’idée. La liberté de parole étant privilégiée, il a été choisi de faire des entretiens individuellement et avec conservation de l’anonymat des propos recueillis.
Echantillonnage
Le recueil des données a été fait selon le principe de saturation des données. Ainsi 12 entretiens (E1 à E12) ont été réalisés auprès de médecins généralistes recrutés directement par téléphone afin de conserver le plus de neutralité possible, à l’exception d’un seul médecin, recruté par l’intermédiaire d’un confrère leader Balint. L’échantillonnage a été réalisé selon le principe de variation maximale. Les médecins ont été sélectionnés sur les critères disponibles au moment du recrutement : l’âge, le sexe, le lieu d’exercice (urbain ou rural) et le mode d’exercice (seul, en groupe). Les variables retenues a posteriori étaient : l’âge, le sexe, le lieu et mode d’exercice, le délai entre l’installation et la participation à un groupe Balint, la durée de leur formation Balint et leur situation actuelle par rapport au groupe Balint, c’est-à-dire s’ils y participaient encore au moment de l’entretien ou s’ils s’étaient arrêtés (Annexe A). Le seul critère d’exclusion concernait le temps minimal de participation à un groupe Balint d’au moins un an pour les médecins installés, afin d’évaluer l’aide apportée par la formation Balint dans le cadre de difficultés relationnelles qui s’inscrivent dans la durée. Ont donc été exclus de l’étude les internes, remplaçants et médecins récemment installés.
Guide d’entretien (Annexe B)
Ce guide est composé de quelques questions ouvertes portant sur les thèmes se rapportant à la question de recherche. Partant de l’hypothèse que le groupe Balint serait une méthode appropriée pour aider le médecin en butte à des difficultés dans le cadre de la relation médecin-malade, la question principale posée par le guide d’entretien est la ou les motivation(s) du praticien à venir participer à une telle formation. Soit le médecin a déjà fait un constat d’une insatisfaction dans sa relation avec un ou plusieurs de ses patients et a pu remettre en question, même partiellement, sa pratique personnelle pour trouver la motivation à venir se former et s’exposer aux autres participants du groupe. Soit le médecin est déjà sensibilisé à la question de la relation thérapeutique et de la prise en charge psychothérapique du patient mais souhaite approfondir cette capacité. Par la deuxième question seront explorés les 2 principaux objectifs de formation de ces groupes Balint à savoir :
– pouvoir répondre au plus près de la demande du patient, cette profondeur de prise en charge dépendant de l’expérience psychothérapique du praticien,
– reconnaitre et apprendre à gérer ses propres limites et difficultés en tant que thérapeute dans son rapport à l’autre, quand nous somme fragilisés par une situation particulière.
Autour de ces questions-clés, le guide débutait par l’exploration des représentations d’un groupe Balint et se terminait par la question de l’arrêt de la formation.
Le premier entretien faisait office de test et compte tenu de la qualité et fluidité des réponses, il a été conservé dans l’étude. La grille d’entretien n’a pas été modifiée par la suite.
Méthode de recueil des données.
Dans le but de favoriser un climat de confiance et de détente, le lieu de l’entretien a été laissé au libre choix de l’enquêté : principalement au cabinet ou bureau du médecin. Deux entretiens ont été faits au domicile, et un seul dans un lieu neutre. Le thème et l’objectif de l’étude ont été brièvement décrits par téléphone et au début de chaque entretien.
Avec l’accord des médecins interrogés, les entretiens ont été enregistrés sur dictaphone puis retranscrits intégralement à la main sur logiciel de traitement de texte, constituant ainsi le verbatim de l’étude (Annexe C).
Méthode d’analyse des données
Pour chaque entretien l’enquêteur a procédé à un relevé thématique du verbatim. Puis l’enquêteur a réalisé une analyse transversale de l’ensemble du corpus, permettant l’élaboration de thèmes et sous-thèmes qui constitueront la grille d’analyse définitive, appelée analyse globale du corpus (Annexe D et E). Il n’y a pas eu de triangulation des données par un tiers.
RESULTAT – DISCUSSION
1ère partie – L’entrée
Nous allons parcourir la trajectoire du médecin généraliste décidant de se former à la relation thérapeutique au travers des groupes Balint, depuis l’étude des mécanismes à l’origine de sa participation, jusqu’à son arrêt éventuel ou réel. Il a été choisi d’incorporer la discussion aux résultats de cette étude, devant la nécessité fréquente d’approfondir le thème développé dans l’analyse.
L’étude de l’aspect principal de cette thèse, concernant l’évolution du médecin à travers cette formation Balint, ne peut être complète sans analyser les sources qui sont à l’origine de cette démarche de formation. En effet « si vous interrogez quelqu’un d’autre sur… vous lui demandez son expérience du groupe, ça va pas être la même du tout parce que, j’pense qu’au départ on cherche pas la même chose » (E3).
Deux niveaux de motivations ont pu ainsi être retrouvés. Le plus apparent, qui sera nommé « le facteur déclenchant » est globalement celui qui ressort en premier dans les entretiens. Le caractère prompt de ce facteur vient actualiser l’idée de participer un jour à une telle formation, élaborée antérieurement. Ainsi, il existerait une motivation plus profonde à l’origine de cette démarche de se former à la psychothérapie en médecine au travers des groupes Balint. Elle correspond à l’intérêt du médecin pour le psychisme. Elle a pu être mise en évidence pour onze médecins sur les douze interrogés. Seul le médecin du second entretien s’est dirigé vers cette formation dans une nécessité de pallier à certaines difficultés, son intérêt pour le Balint n’ayant été que peu exprimé en comparaison. Il n’est pas inintéressant de signaler que ce médecin est celui dont la durée de formation a été également la plus courte, « j’y ai participé pendant trois ans je crois » (E2). Il est normal que sans appétence véritable pour l’aspect psychologique du soin, les bienfaits découlant de la formation Balint ne peuvent qu’être réduits, comme le rappelle ce médecin « on peut bénéficier du Balint que si on a l’appétence à ça » (E10).
INTERET POUR LE PSYCHISME, LA TOILE DE FOND
Tous les médecins interrogés, à l’exception d’un seul, ont montré un intérêt pour ce qui est de l’ordre du psychisme. Ce terme sera préféré à celui de esprit, mental ou conscience par opposition au corporel ou soma. Il désigne « l’ensemble des caractères psychiques d’un individu », sa « structure mentale » (25, p876), psychique signifiant ce « qui concerne la vie de l’esprit dans son aspect conscient et inconscient » (Ibid, p876).
INTERET POUR LA RELATION MEDECIN-MALADE, OU L’AUTRE
Intérêt pour la relation
La relation médecin-malade est au cœur du métier de médecin généraliste. Son importance est telle qu’elle y est incluse dans ce qui définit cet exercice de premier recours. Ainsi la première définition européenne de la médecine générale datant seulement de 1977, mettait l’accent sur le caractère original de cette discipline dont les acteurs entretiennent une relation « proche, personnelle et continue à travers le temps, avec des patients suivis dans leur milieu de vie habituel… ». (1, p23)L’organisation de la santé WONCA Europe dans sa déclaration de 2002 relevait onze compétences spécifiques du médecin généraliste, retrouvées d’ailleurs dans le manuel fournit aux internes de médecine générale d’Angers. Une définition synthétique pourrait être la « prise en charge globale, centrée sur le patient, dans le temps et l’espace », globale se référant à l’aspect biomédical, psycho-comportemental, économique et social et centrée sur le patient se référant notamment à la compétence qui concerne une communication appropriée avec le patient et son entourage. (26)Cet intérêt pouvait être clairement exprimé « je savais quand même, depuis très longtemps, que c’qui m’intéressait c’était… dans… dans c’travail là, c’était quand même la relation quoi » (E5), et « c’qui m’intéressait c’était d’rencontrer des gens » (E7) ; « plus largement c’était la relation qui m’interpellait » (E8), « avant d’soigner des maladies j’avais envie d’soigner des gens quoi. J’ai jamais eu envie d’soigner des maladies, j’ai toujours eu envie d’soigner des gens » (E11).
Un médecin soutenait que le groupe Balint lui avait permis d’être en accord avec sa propre vision de la médecine, concernant notamment l’aspect relationnel du soin « ça m’a aidé… ça m’a conforté, oui dans, dans c’projet qu’j’avais d’être médecin généraliste, enfin… d’être médecin, dans l’idée que y avait une médecine qui pouvait correspondre à celle que j’avais en tête, celle que j’avais envie d’pratiquer et qui ne ressemblait pas à celle qu’on enseignait. » (E8). Il est intéressant de rappeler ici que ce médecin a fait sa formation Balint pendant quasiment tout son cursus universitaire, ce qui donne du poids à sa remarque. Elle disait également qu’elle ne serait pas parvenue à terminer ses études médicales sans l’apport du groupe Balint dans ce qu’il a pu entretenir et approfondir de sa vision du soin et du rapport à l’autre. C’est dire l’importance que prend alors ce type de formation si l’aboutissement des études médicales est en jeu.De quel manque souffrait-elle ? Ne s’agit-il pas de celui de subjectivité ou d’humanisme au sein des études médicales, toujours d’actualité ?
Un certain nombre d’étudiants choisissent la médecine parce qu’ils souhaitent aider leur prochain, soulager, soigner, parfois guérir, mais en considérant le patient dans sa globalité, comme le témoignait ce médecin « Bah l’approche qu’on a eu au cours de la médecine est purement théorique, mandarinale… on dit ça comme ça ?… avec pas beaucoup de place à, à l’humain, et de c’qui fait qu’on a fait médecine » (E6).
Comment pouvons-nous expliquer cela ?
Les scientistes soutiennent le postulat illusoire qu’il sera possible, à terme, d’objectiver tous les processus régissant la matière vivante et d’exercer un contrôle absolu sur la physiologie de l’espèce. Cela suppose implicitement l’existence d’une structure par définition immuable de la nature humaine idéale. C’est donc refuser le caractère aléatoire des remaniements génétiques et du perpétuel renouvellement des formes de vie depuis l’origine, et refuser de reconnaître le caractère inéluctable de la mort. (1)Pour certains représentants de la science médicale, l’influence de la pratique médicale sur le maintien de la vie était quasi nulle avant la révolution de la seconde moitié du XXe siècle avec la scientisation de la médecine. Cette position sous-estime l’extraordinaire capacité d’adaptation et de réparation de l’être vivant. La survie de l’espèce dépend de moyens empiriques mais également du rôle thérapeutique des relations interhumaines dont la qualité a toujours été un facteur déterminant de toute évolution favorable de la santé. Cette réalité suscite des réticences parce que, certainement, l’éducation médicale ne permet pas d’accéder à ce degré de maturité. D’où peut venir le dédain, et parfois le mépris dont la médecine générale fait l’objet au sein du corpus scientiste hospitalo-universitaire ? Probablement de l’ignorance mais également de l’incapacité à tenir une position autant humaine que technique. Il est plus facile de minimiser l’importance de médecine de famille que d’effectuer le travail sur soi remettant en question les différentes connaissances scientifiques et humaines indispensables aux soignants. (1)
L’omniprésence des phénomènes produits par l’inconscient dans la pratique quotidienne du médecin généraliste est une réalité. Or la mise sous silence par l’université médicale de celle-ci ne participerait-elle pas au manque d’attrait pour cette discipline justement ? Pourquoi ne peut-elle pas assurer une formation adaptée à cette réalité ? Peut-être parce qu’elle se trouve dans l’incapacité de mesurer la position stratégique occupée par le médecin généraliste dans la société, conséquence de son enfermement au sein des CHU dans la deuxième moitié du XXe siècle. (1)
Intérêt pour l’Autre
Pour un des médecins interrogés, il n’était pas envisageable de pouvoir aider le patient sans connaitre son histoire de vie « il faut établir une relation. Mais sans avoir notion de l’histoire ou des événements de vie qu’ont vécus les gens, on est supposé aider, on ne peut pas les aider correctement » (E1), or « Sans l’histoire de vie du patient, je pense qu’on peut pas réellement prendre soin de quelqu’un, être dans vraiment le soin, faire de la médecine c’est prendre soin de l’autre. » (E1). Pour cette praticienne, faire de la médecine consiste à prendre soin de l’autre, et pour y parvenir il faut apprendre à le connaître, c’est-à-dire entrer dans son univers et découvrir son histoire de vie, qui inclut son environnement familial, social, culturel, son parcours professionnel et affectif, voire ses croyances. Pour faire cela, il est donc tout naturel qu’il faille s’intéresser à l’autre dans sa globalité. Or, la médecine générale est bien LA « médecine de la personne considérée dans son unité et sa globalité, médecine psychosomatique au vrai sens de ce terme » (1, p23), et qui en fait sa richesse, comme le soulignaient ces médecins « la richesse de, de, de l’exercice professionnel de la médecine générale c’est euh, c’est toute cette dimension relationnelle » (E1), « l’essence même de notre travail » (E1), ou encore « j’crois qu’c’est l’seul intérêt d’faire d’la médecine générale que (…) d’aller à la rencontre des gens. » (E11).
Pour un autre médecin, il était nécessaire de se mettre à la hauteur du patient « respecter aussi c’que les gens peuvent vivre et peuvent faire, les aider avec c’qu’ils sont (…) en tenant compte de leur dimension humaine, de leur dimension aussi euh de niveau culturel ; enfin, voilà, faut… on se doit d’aborder le patient dans, dans c’qu’il est, dans c’qu’il peut vivre » (E5).
Un des médecins, venu plus tardivement au Balint, expliquait son intérêt sous-jacent pour la personne elle-même avant celui de la biomédecine « j’pense que c’est venu compléter (…) une façon d’travailler que j’faisais déjà (…) qui était d’aller vers… de n’pas m’contenter de c’que m’disait l’patient et d’aller chercher un p’tit peu c’qui s’passait et puis de connaitre un peu mieux, d’aller vers l’individu et non pas vers que la pathologie » (E11).
INTERET POUR LE CONTRE-TRANSFERT
Là encore, cet intérêt était parfois clairement exprimé « vous avez envie de savoir pourquoi c’est venu rapidement pour moi, c’est ça ? (…) c’est venu parce que j’avais pas mal de questions (…) sur c’qu’on appelle le contre-transfert » (E3), « le Balint était intéressant de répondre à cette question : qu’est-ce qui s’passe en moi pour que ça m’bouscule à c’point là. » (E5), « essayer de comprendre pourquoi on a telle ou telle réaction » (E1) « j’ai toujours été très ouvert sur l’aspect psychologique des choses en fait, l’aspect psychologique des gens, mais aussi l’effet qu’ils me font, l’effet qu’j’leur fais probablement » (E10). Voici une belle définition du contre-transfert « c’est l’intérêt euh, euh porté (…) à c’qui échappe dans nos attitudes, dans nos mots, dans la manière dont on s’exprime qui fait que, euh, on peut être troublé par la relation à quelqu’un dans une consultation, on peut être troublé par l’effet qu’il nous fait, on peut être troublé par le fait que, à chaque fois euh, euh le patient nous met dans tel état » (E6). Ce contre-transfert était également évoqué de cette manière « j’ai toujours eu notion que quand quelqu’un m’agaçait c’est parc’qu’il me renvoyait des choses de lui-même qui venaient me bousculer, donc me bousculer dans ma propre psychologie » (E5).
« j’crois qu’c’est l’seul intérêt d’faire d’la médecine générale que d’aller décortiquer c’qui s’passe » (E11). Ce médecin soulignait une fois de plus l’importance en médecine générale des rapports humains et des mécanismes de transfert et contre-transfert à l’œuvre.
INTERET POUR L’INCONSCIENT, LA PSYCHANALYSE, L’APPROCHE BALINTIENNE
Cette partie concerne plus précisément l’intérêt pour le psychisme, point commun de tous ces domaines. En effet, l’inconscient est la partie la plus importante de notre psyché (27), la psychanalyse demeurant la discipline ayant établi son caractère universel. Enfin, l’approche Balintienne de la médecine générale, exposée dans les ouvrages de M. Balint, psychanalyste, se fait sous l’aspect psychanalytique.
Versant inconscient
Certains médecins parlaient de l’inconscient, d’autres de la psychanalyse : « c’est l’intérêt euh, euh porté à l’inconscient, euh, c’est euh, à c’qui échappe dans nos attitudes, dans nos mots, dans la manière dont on s’exprime » (E6) ; « dès mes études de médecine j’étais intéressé par le côté psy (…) j’étais très intéressé par euh, par l’inconscient, par tout l’côté psychanalytique » (E10) ; celui-ci suscitant la curiosité, notamment pour ce médecin baigné depuis longtemps dans la psychanalyse de par l’orientation de ses proches « Oui, la curiosité d’avoir entendu parler d’ces fameux groupes Balint et de savoir ce que c’était » (E9). Un médecin l’exprimait différemment, « j’aime bien aussi les consultations où on trouve l’abord psy aussi en général » (E9).
Versant psychanalyse
D’autres médecins l’évoquaient sous son aspect psychanalytique « j’ai toujours été intéressée par la psychanalyse » (E11), « j’étais très intéressé (…) par tout l’côté psychanalytique » (E10).
Versant théorie Balintienne
Certains médecins sentaient une affinité particulière pour l’approche Balintienne de la médecine générale. Ceci pouvait être exprimé à travers la lecture des ouvrages de Balint lui-même : « j’avais déjà entendu parler avant des groupes Balint, ouais, j’avais lu le bouquin Balint » (E8) ; « j’avais lu des trucs sur… j’avais lu les bouquins d’Balint, j’avais lu des trucs sur le Balint » (E10) ou encore par l’intermédiaire de proches impliqués dans les groupes Balint, comme l’indiquait ce médecin « j’ai un copain avec qui on était interne qui lui s’est installé en même temps du côté d’Angers, qui lui très tôt avait intégré un groupe Balint, et du coup voilà enfin… les mêmes manières de penser et sans doute de travailler » (E12).
Certains médecins témoignaient d’un fort attrait pour le Balint, en créant leur propre groupe « j’ai eu l’désir d’créer un groupe donc j’ai appelé des gens qu’j’connaissais qui étaient sortis d’la fac, qui étaient p’t être pas encore installés mais remplaçants, et donc on a, on a créé un groupe » (E6), ou bien en s’inscrivant d’emblée à deux groupes, l’un Balint et l’autre d’inspiration Balintienne « Et donc j’ai intégré ce groupe là le vendredi soir et puis après l’atelier français d’médecine générale qui fait des séminaires deux fois par an » (E11). Cet atelier est co-animé par Louis Velluet et Annie Catu-Pinault. Il se déroule deux fois par an à Paris et réunit des médecins, comme le groupe Balint, mais à la différence près que les cas abordés lors des réunions concernent un thème choisi à l’avance par le groupe.
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Table des matières
INTRODUCTION
BALINT, AUTEUR ET FORMATION
METHODOLOGIE
RESULTATS – DISCUSSION
CRITIQUES DE LA METHODE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
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