INTERET DE L’ECHOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC DE L’INFECTION TUBAIRE

Rappel Anatomique de l’appareil génital de la femme limité surtout au niveau de la trompe

   La trompe utérine (tuba utérine) ou trompe de Fallope ou Oviducte, lieu habituel de la Fécondation, est un conduit musculo-membraneux pair et symétrique qui se détache de la corne utérine pour se diriger transversalement en dehors et dont la lumière fait communiquer la cavité utérine avec la cavité péritonéale.
Morphologie Elle peut être étudiée au cours d’une laparotomie ou actuellement d’une Cœlioscopie. Longue en moyenne de 10 à 12 cm, d’un calibre externe de 2 à 3 mm variant en fait suivant le segment considéré, la trompe est un conduit souple, de couleur rouge foncé d’aspect très vasculaire et de consistance molle et friable. On lui distingue classiquement quatre segments. Ces segments sont de dedans en dehors :
a)Le segment interstitiel long d’environ un centimètre, il n’est en fait pas visible puisque situé dans l’épaisseur même du muscle de la corne utérine par l’ostium uterinum.
b)Le segment isthmique situé dans la partie interne du méso-salpinx se dirige transversalement en dehors sur 3 à 4 cm. D’un diamètre de 2 – 4 mm, ses parois sont épaisses et presque rigides.
c)L’ampoule ou segment ampullaire situé en dehors est au contraire plus souple ; longue de 7 à 8 cm, d’un diamètre de 7 à 8 mm elle a surtout un trajet sinueux d’abord obliquement ascendant de bas en haut, d’avant en arrière et de dedans en dehors, elle longe ainsi le bord interne de l’ovaire puis se recourbe vers le bas à son pôle supérieur pour se continuer à angle aigu par le pavillon.
d)Le pavillon tubaire, segment le plus externe, le plus mobile, long de 2 à 3 cm est allongé de haut en bas le long du bord interne de l’ovaire. Il a une forme évasée en entonnoir, à contours festonnés formant les franges tubaires longues de 10 à 15 mm et dont la plus longue ou frange de Richard adhère au pôle supérieur de l’ovaire. Au fond du pavillon la lumière tubaire s’ouvre par l’ostium abdominal.
Péritonisation et Moyens de fixité La trompe est donc entourée par le péritoine qui au-dessous d’elle forme le méso-salpinx. Au niveau du pavillon le péritoine s’interrompt sur le pourtour des franges et à ce niveau se continue avec la muqueuse tubaire. La ligne de démarcation entre la surface externe péritonisée de la trompe et la cavité du pavillon non péritoniséeconstitue la ligne de Farre. A ce niveau la lumière Tubaire s’ouvre directement dans la cavité péritonéale. Cette communication de la cavité péritonéale avec les voies génitales explique la possibilité chez la femme de péritonites d’origine gynécologique. Les moyens de fixité de la trompe sont extrêmement lâches, la trompe étant un organe extrêmement mobile. Ils sont représentés par :
-son insertion sur la corne utérine,
-le méso-salpinx lui-même qui la rattache au reste du ligament large,
-le ligament tubo-ovarien mince repli péritonéal qui forme le bord externe du méso-salpinx en rattachant le frange de Richard au pôle inférieur de l’ovaire,
-plus accessoirement, du côté gauche peut exister une adhérence péritonéale entre le colon sigmoïde et la trompe, formant un ligament tubo-colique.
Structure La trompe est formée de 4 tuniques :
-une séreuse péritonéale,
-une sous-séreuse richement vascularisée,
-une musculeuse particulièrement développée à la partie interne de la trompe, comprenant deux couches l’une superficielle plexiforme, l’autre profonde circulaire,
-une muqueuse, fortement plissée, présentant des cellules ciliées et subissant des modifications périodiques au cours du cycle génital.
Les artères de la trompe sont situées dans le méso-salpinx et proviennent de deux sources :
-en dehors, l’artère ovarienne qui donne une branche tubaire externe,
-en dedans l’artère utérine qui donne un ou plusieurs rameaux isthmiques ou tubaires internes et surtout l’artère moyenne qui prolonge en dehors l’artère utérine.La tubaire moyenne et la tubaire externe s’anastomosent dans le mésosalpinx en formant une arcade sous-tubaire plus ou moins développée donnant une série de rameaux perpendiculaires à la trompe tout au cours de son trajet.
Les veines tubaires se drainent par une arcade veineuse sous tubaire vers les veines ovariennes et les veines utérines.
Les lymphatiques de même se jettent à la fois :
-dans les lymphatiques ovariens et gagent donc avec eux la région lombaire,
-et dans les lymphatiques de l’utérus
Les nerfs proviennent d’une part du plexus ovarien issu de la région lombaire pré aortique et du nerf latéral de l’utérus, branche du plexus hypogastrique

Mécanisme de propagation de l’infection

a)Voie canalaire ascendante Sur le plan de la pathogénie, la fréquence relative des infections utéroannexielles s’explique aisément par la disposition anatomique de l’appareil génital interne, ouvert à l’extérieur sur la cavité vaginale et donc directement exposé à une contamination bactérienne.De fait, ces infections ont dans la majorité des cas pour cause des germes de provenance vaginale qui ascensionnent dans la cavité utérine et atteignent par voie canalaire les trompes, les régions péri-annexielles et le péritoine pelvien. En pratique, il semble bien que l’infection du haut appareil génital puisse être la conséquence d’une diminution des potentiels de défense. Inversement une infection d’une particulière virulence ou une microbienne massive peuvent fort bien déborder les possibilités de défense d’un appareil génital normal.
b)Voie lymphatique Elle joue certainement un rôle important dans les rares infections du paramètre, que celles-ci soient la conséquence d’une infection obstétricale ou surviennent dans le cadre d’une pathologie gynécologique.
c)Infections annexielles par contiguïté Les infections annexielles peuvent être secondaires à un processus infectieuxse développant dans le petit bassin. Ces infections par contiguïté sont donc dans la majorité des cas d’origine digestive, le point de départ étant alors le plus souvent une appendicite, plus rarement et alors chez les femmes plus âgées une sigmoïdite, une diverticulose sigmoïdienne infectée et abcédée.
d)Voie hématogène Voie de dissémination de l’infection tuberculeuse.

Salpingite

  La lésion peut être uni ou bilatérale. Les trompes utérines sont alors modérément augmentées de volume, le péritoine prend un aspect dépoli, congestif et peut être franchement recouvert de fausses membranes, d’un enduit séro-fibrineux. Dans les formes importantes la trompe est œdémateuse, nettement augmentée de volume, rouge, d’aspect inflammatoire extrêmement marqué. Dans les formes de début, le pavillon est ouvert et laisse apparaître du pus. La lumière contient un matériel muco-purulent en abondance variable tandis que la muqueuse est rouge et œdématiée. Lorsque cette sécrétion purulente pénètre dans la cavité péritonéale les réactions inflammatoires prédominent au niveau des franges de l’ampoule avec accolement secondaire et oblitération distale du pavillon. La conséquence classique de ce processus évolutif de l’inflammation aiguë est représenté par le phimosis terminal de l’ampoule tubaire. Ce processus réactionnel représente une protection contre la pénétration du liquide purulente dans la cavité péritonéale.

Les lésions ovariennes

   Si l’ovaire est le siège fréquent des infections pelviennes aiguës on ne dispose que de peu de données concernant les séquelles à distance résumées sous le terme de dystrophie ovarienne post infectieuse. La cicatrisation des abcès ovariens évolue sur un mode fibroscléreux avec l’apparition d’adhérences vélamenteuses péri ovariennes et infundibulaires constituant de véritables capsules. Parfois c’est une fusion de la face externe de l’ovaire à la face postérieure du ligament large et du ligament utéro-sacré qui diminue d’autant la surface d’ovulation. Selon Abeille près de 36% des dystrophies ovariennes macrokystiques sont d’origine infectieuse (12). Sur le plan biologique,elle se caractérise par une insuffisance lutéale ponctuelle et un dérèglement gonadotrope secondaire responsable du tableau d’infertilité. Le diagnostic positif est rendu possible grâce à l’amélioration des techniques d’échographie pelvienne endo-vaginale.

Les examens microbiologiques

   Ils sont indispensables, et dans tous les cas (bactéries-microorganisme anaérobies ou aérobies, germes gram positifs ou négatifs ou à développements intracellulaire-chlamydia trachomatis), des prélèvements doivent être réalisés au niveau de l’endocol et/ou de l’endomètre.A chaque fois que possible, des prélèvements pelviens sont aussi effectués. Deux techniques de prélèvements sont possibles :
-La culdocentèse, par ponction du cul de sac de Douglas, est un geste simple, mais son intérêt est en pratique très limité.
-Les prélèvements percœlioscopique sont plus intéressants, par l’examen direct du liquide d’aspiration du cul de sac de Douglas ou fragments biopsiques des adhérences et de fragments tubaires. Ces prélèvements doivent être immédiatement ensemencés sur milieux spéciaux ou à défaut, être rapidement placés dans un milieu de transport spécial type Portagerm.  Des prélèvements au niveau vulvaire ou urétral peuvent éventuellement être réalisés pour rechercher une MST associé.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS
I.1. Rappel Anatomique de l’appareil génital de la femme limité surtout au niveau de la trompe
I.2. Physiologie de la trompe
I.3. Infection tubaire
I.4. Anatomie pathologique
I.5 Etiologie
I.6. Rappels cliniques
I.7. Les moyens de diagnostic
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
II. Nos observations
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III.1. Ages
III.2. Fréquence et Circonstance de Découverte
III.3. Signes Cliniques
III.4. Les Résultats des Examens Paracliniques
III.5. Cas Particuliers
III.6. Confrontation des résultats échographiques avec l’examen de LABORATOIRE
IV. TRAITEMENT
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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