Soutenance mémoire
Intérêt de la mesure ambulatoire de la pression artérielle chez les diabétiques
INTRODUCTION
L’hypertension artérielle (HTA) constitue un des principaux facteurs de risque des maladies Cardio-vasculaires [1], qui touche près de 600 millions de personnes dans le monde [2]. Elle représente par sa fréquence, sa gravité et ses répercussions socio-économiques, un problème majeur de santé publique et une cause fréquente de consultation dans les services sanitaires ambulatoires [2].L’HTA est associée au diabète de type II dans 80 % des cas, elle est responsable d’une majoration du risque cardiovasculaire et d’une grande morbi-mortalité [3,4]. De ce fait, son diagnostic précoce et son contrôle sont d’une importance capitale. Cependant, toute décision diagnostique ou thérapeutique d’HTA se base sur la mesure clinique de la pression artérielle (PA). Néanmoins, cette dernière est caractérisée par sa grande variabilité qui mérite d’être tout particulièrement considérée chez le diabétique. L’évaluation clinique de la PA au cabinet médical ou en consultation ne reflète qu’une donnée «photographique » de la PA.
Cette méthode grossière de référence qui a cependant fait ses preuves, nécessite une technique précise qui fait l’objet de recommandations spécifiques [5]. La technique de mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) a l’avantage d’être une méthode anodine, simple et un outil précieux largement utilisé pour le diagnostic et la prise en charge de l’HTA. Elle permet de mieux cerner le niveau réel de la PA des patients notamment diabétiques. Ceci grâce à la prise des mesures dans des conditions de vie normales et à la multiplication de ces mesures. A la lumière de ces données, et vu la fréquence d’hypertendus non diagnostiqués et pourtant nombreux dans la population des diabétiques, on a jugé utile d’étudier cette prévalence chez les diabétiques considérés normotendus consultant au centre hospitalier universitaire Mohammed VI de Marrakech par un protocole « MAPA courte durée » adapté à l’hôpital de jour.
Diabète
L’association de diabète à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire a été décrite. En effet, la dyslipidémie, tabagisme et l’obésité sont fréquentes chez le diabétique et en particulier hypertendu [28]. Notre série a retrouvé la même constatation.La survenue de l’HTA n’a pas la même signification chez tous les diabétiques. L’HTA chez le diabétique de type I est souvent secondaire à une néphropathie sous-jacente: le rein est la cause de l’élévation de la PA [29]. Au cours du diabète de type II qui concerne 90% des diabétiques, l’HTA s’installe de façon plus précoce et s’inscrit dans le cadre du syndrome métabolique souvent avant même l’apparition du diabète. Cet état comporte un ensemble de symptômes cliniques et biologiques dont le primum moyen semble représenté par l’obésité de type androïde responsable d’une insulinorésistance [30].
Type et ancienneté de diabète
Dans notre étude, on note une prédominance de diabète type II dans 84,5% versus 15,5% de diabète type I, cette prédominance est observée aussi chez les diabétiques hypertendus par la MAPA (92% versus 8%) ; ce qui rejoint relativement les données des autres études [25,31].Pour l’ancienneté de diabète, les diabétiques hypertendus ont une durée de diabète plus longue par rapport aux diabétiques non hypertendus (7,7± 3,8 ans versus 4,3±3 ans).
Traitement antidiabétique
Dans une synthèse épidémiologique sur la prévalence et incidence du diabète en France [32] ; 76 % de cas de diabète de type II traité par antidiabétique oral sans insuline et 16 % de cas de diabète de type II traités par insuline avec ou sans antidiabétique oral.Dans notre étude 32,8 % des diabétiques sont traités par insuline, cette prédominance est observée aussi chez les diabétiques hypertendus 44% versus 29,5% chez les diabétiques non hypertendus par la MAPA.
Equilibre glycémique
L’étude UKPD (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a démontré le bénéfice d’un contrôle plus intensif de la glycémie et de la tension artérielle et que pendant la période de suivi,les différences de tension artérielle et d’HbA1c ont disparu entre les groupes intervention et témoin en l’espace d’une année. Mais le bénéfice du meilleur contrôle précoce de la glycémie sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires a persisté pendant toute la période de suivi, ce qui n’a pas été le cas pour celui de la baisse tensionnelle, ce qui souligne bien l’importance d’un contrôle permanent et le plus optimal possible de la tension artérielle [33,34].Dans notre étude, la plupart des patients ont un diabète déséquilibré ceci est observé aussi chez les diabétiques hypertendus par la MAPA.
Complications de diabète
L’HTA est très fréquente chez les patients diabétiques. Elle aggrave le risque de complications cardiovasculaires et de complications micro angiopathiques spécifiques du diabète. Un contrôle tensionnel optimal capable de limiter la progression de la micro angiopathie et de la macro angiopathie qui a été parfaitement démontré. En tant que facteurs de risque cardiovasculaire puissants, l’HTA et le diabète contribuent à une morbidité et mortalité considérables. Dans l’étude UKPDS 3 867 patients diabétiques de type II, sans complications micro ou macro angiopathiques sont recrutés pour un but de déterminer les complications cardiovasculaires induites par l’HTA. Cette étude a montré que dans le diabète de type II, quel que soit le moyen thérapeutique utilisé, améliorer l’équilibre glycémique permet de diminuer la fréquence ou de freiner l’évolution des complications micro angiopathiques ; mais ne contrôler que le paramètre glycémique dans le diabète de type II ne permet pas d’obtenir un résultat aussi important dans la prévention du risque macro angiopathiques. Il est nécessaire pour cela de contrôler aussi les autres facteurs de risque cardiovasculaires. Un diabétique sur trois développera une néphropathie diabétique, dont la première manifestation est une micro albuminurie. Elle peut évoluer vers la néphropathie manifeste et un marqueur de la présence d’une maladie cardiovasculaire [35]. Avec l’hypertension, le risque d’insuffisance rénale augmente et une baisse tensionnelle peut freiner ce processus chez les patients diabétiques [36]. Le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est multiplié par 4 chez les diabétiques, et associé à une mortalité cardiovasculaire nettement accrue [37]. Tous ces patients doivent donc être régulièrement interrogés sur les symptômes d’AOMI et un examen attentif de leurs pieds doit être fait au moins une fois/an de manière à prévenir un pied diabétique.Dans notre série, les complications dégénératives de diabète sont retrouvées chez 44 de patients, dominées par la rétinopathie (36,3 %) suivie de la néphropathie (31,8 %). Ces résultats sont relativement moins élevés à celui obtenu par Lorkou [25], Manikasse [26] et Dembel [31]. Notre étude a montré également que les diabétiques hypertendus par la MAPA présentent de manière significative plus de complications micro et macro angiopatiques que les diabétiques non hypertendus par la MAPA notamment la rétinopathie (48% versus 4,7%) et néphropathie diabétique (40% versus 4,7%) puis neuropathie (16% versus3,5%) et l’AOMI (12% versus1,1%) puis les AVC (8% versus 1%).Ceci relève l’intérêt de la MAPA même en courte durée chez les diabétiques présentant plus de complications dégénératives.
Facteurs de risque cardioisque cardio-vasculaire associés au diabète
Tabagisme
Le rôle néfaste du tabagisme est nettement démontré par plusieurs études. Il reste le facteur de risque modifiable le plus important des maladies cardiovasculaires. Pour un même niveau de PA, les patients tabagiques ont une atteinte des organes cibles plus fréquente que les non-fumeurs et dans ce cas constituent un groupe à haut risque cardiovasculaire. Il est essentiel d’obtenir un arrêt de l’intoxication tabagique chez le patient hypertendu, en particulier diabétique parce que le bénéfice d’une réduction de la PA semble moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs.Dans l’étude HOT [38], il a été montré que le tabagisme actif modulait considérablement l’effet de la réduction de la PA. En effet, les patients fumeurs ont eu un bénéfice moins important sur le risque d’événements cardio-vasculaires, lors d’une réduction agressive de la PA par rapport aux non-fumeurs.Dans notre étude, 23 patients diabétiques tous de sexe masculin sont tabagiques soit 52,2 % aucune femme n’est tabagique, le taux des patients fumeurs dans notre série est élevé a celui des autres études d’Afrique : étude Bouaké à Abidjan : 14,8% sont tabagiques [39] et l’étude Flahs (12%) [40], mais supérieur à ce qui est enregistré à l’Algérie (3,76%) [41], au Congo (2,68%) [42], et au Bénin (8,9%) [43]. Les diabétiques hypertendus sont plus fréquemment tabagiques dans 68% contre seulement 7,1% des diabétiques non hypertendus.
Dyslipidémie
La dyslipidémie est un facteur de risque majeur fréquent chez la population diabétique dans notre contexte. Elle est notée chez 20% de nos patients diabétiques et dans 60% chez les diabétiques hypertendus contre seulement 8,2 % des patients diabétiques non hypertendus ; ces chiffres peuvent témoigner de l’impact du diabète et des nouvelles habitudes alimentaires.
Obésité
Dans la littérature médicale, la majorité des auteurs sont unanimes sur le rôle joué par l’obésité dans l’apparition du diabète. C’est le résultat d’études ayant permis d’établir une relation statistique significative entre diabète de type II ou trouble métabolique latent et surcharge pondérale. L’analyse de ce paramètre en fonction du type de diabète permet de retrouver la notion classiquement connue de la prédominance de l’obésité dans le diabète type II Il existe une relation positive entre l’IMC et la pression artérielle systolique et diastolique.Ceci est confirmé par de nombreuses études, dont l’enquête américaine NHANES III (National Health And Nutritional Examination Survey) ont montré que la prévalence de l’HTA est deux fois plus importante chez les sujets obèses (IMC > 30 kg/m2) en comparaison avec des sujets de poids normal (IMC < 25) [45]. De plus, les modifications du mode de vie portant sur l’exercice physique, l’alimentation, la thérapie comportementale ou leur combinaison ont montré un impact significatif sur la baisse de la PAS et de la PAD chez les sujets obèses, hypertendus ou
non [46].Dans notre étude, on a constaté que 45,4% des diabétiques sont obèses, presque la moitié de la population d’étude. Les sujets diabétiques hypertendus ont plus d’obésité androïde 80% versus 35,3% chez les diabétiques non hypertendus, Ce qui rejoint les données de la littérature.
Ménopause
La ménopause semble favoriser l’augmentation du risque cardiovasculaire global. En effet,les femmes en période d’activité génitale présentent moins d’affections cardiovasculaires que les hommes du même âge. Cette protection diminue cependant, voire disparaît après 50 ans , âge qui correspond à l’âge moyen de la ménopause [47]. Les maladies de l’appareil circulatoire, plus particulièrement les maladies vasculaires cérébrales et les cardiopathies ischémiques, principales conséquences de l’HTA, deviennent alors la première cause de décès chez la femme âgée. Les modifications de pression artérielle strictement liées à la ménopause sont difficiles à évaluer, d’une part parce que la ménopause coïncide avec le vieillissement, et d’autre part parce que la ménopause et la pression artérielle sont influencées par les mêmes facteurs que sont l’IMC et le tabac [48]. Ainsi,l’augmentation de l’index de masse corporelle et surtout la redistribution androïde des graisses qui apparaissent à la ménopause, accélère l’augmentation âge dépendante de la pression artérielle [49]. Dans notre étude 71,2% des femmes sont ménopausées (28% des diabétiques hypertendus versus 47,1% des diabétiques non hypertendus par la MAPA).
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I-Type de l’étude
II- Population de l’étude
1. Critéres d’inclusion
2. Critéres d’exclusion
III- Collecte de données
1. Caractéristiques sociodémographiqes des patients
2. Caractéristiques cliniques
3. Protocole de l’étude
IV- Méthode de recherche
V-Analyse statistique
VI-Considérations éthiques
RESULTATS ET ANALYSE
I- Résultats descriptifs
1. Caractéristiques épidémiologiques
2. Population diabétique
3. Facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabéte
4. Caractéristiques cliniques
II- Résultats analytiques univariés
1. Epidémiologie
2. Diabéte
3. Facteurs de risque cardiovasculaire
III- Résultats analytiques multivariés
DISCUSSION
I- Introduction
II-Données épidémiologiques
1. Prévalence
2. Fréquence
3. Origine géographique
III-Facteurs de risque cardiovasculaire
1. Age
2. Sexe
3. Diabéte
4. Facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabéte
IV- Intérêt de la mesure ambulatoire de la pression artérielle chez les diabétiques
V- Limites de l’étude
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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