Soutenance mémoire
Recueil des données
Pour tout patient inclus dans l’étude, le médecin en charge de l’enfant remplissait une fiche d’évaluation initiale du traumatisé crânien léger (annexe 2) comprenant des éléments anamnestiques, des données d’examen clinique ainsi que la prise en charge effectuée et basée sur un protocole de service réalisé préalablement à l’étude (annexe 1) A l’issue de chaque consultation, un rendez-vous pour un examen de contrôle dans un délai de 7 à 10 jours, était fixé à chaque patient avec remise d’une fiche de conseils et de surveillance commentée aux parents (annexe 3) Lors de la deuxième consultation, le médecin a rempli une fiche de suivi du traumatisé crânien léger (annexe 4) qui reprenait les éléments survenus depuis la première prise en charge ainsi que l’examen clinique. Les données ainsi récupérées ont été saisies dans un tableur Excel. A la suite de la saisie, nous avons analysé tous les dossiers médicaux informatiques des enfants pour lesquels les données étaient manquantes et incomplètes afin de constituer une base de données la plus fiable possible. Une formation et une information des médecins susceptibles de prendre en charge les patients ont été réalisées initialement et réactualisées au fur et à mesure de l’arrivée de nouveaux praticiens. Une information a été prodiguée auprès des équipes paramédicales afin de les sensibiliser à l’étude.
Etude de la population totale 1442 enfants répondant aux critères d’inclusion décrits ci-avant ont été enregistrés dans la base de données. Le tableau I rapporte les principales caractéristiques de cette population en comparant les sous groupes constitués d’une part des enfants de moins de 2 ans et d’autre part des enfants de plus de 2 ans. L’âge moyen des enfants était de 4,48 ans (ET : 4,11), parmi eux 441 (30,58%) avaient moins de 2 ans. Le motif principal du traumatisme crânien était la chute (73,44% des motifs de consultation).
Le délai moyen de consultation après le TC était de 3,70 heures (ET : 8,27), plus de 75% des enfants ont été admis dans les 3 heures suivant le traumatisme crânien. 1439 enfants avaient un score de Glasgow à 15, 2 enfants avaient un score à 14 et 1 autre un score à 13. 146 enfants de plus de 2 ans ont présenté des céphalées lors de l’examen initial, et 43 présentaient une amnésie des faits. Après application de l’algorithme de prise en charge en vigueur dans le service, 685 enfants (47,5%) ont été classés à faible risque de LIC, 636 (44,11%) à risque modéré et 120 (8,39%) à risque fort. 92 tomodensitométries cérébrales ont été réalisées, et ont décelé 17 anomalies, dont 7 hématomes extra duraux, 3 hématomes sous duraux et 7 fractures du crâne. Tous les enfants présentant une anomalie au TDM cérébral ont été classés risque modéré ou fort. 437 enfants (30,31%) sont restés hospitalisés pour surveillance après le TC. La comparaison des 2 sous groupes d’enfants révèle de manière significative que les enfants de moins de 2 ans consultent plus rapidement dans les suites du TC, présentent des TC plus dangereux, dont le risque de LIC est plus élevé, et bénéficient plus souvent d’une surveillance hospitalière que les enfants de plus de 2 ans.
Evaluation des critères de jugement secondaire 190 enfants (19,83 %) ont été décrits comme symptomatiques au 7e jour. L’âge moyen de ces enfants était de 6,45 ans (ET : 4,49) significativement plus vieux que les enfants asymptomatiques (3,81 ans (ET : 3.65) ; p<0,001)). 39,6% des enfants de plus de 6 ans étaient symptomatiques. Les symptômes principaux présentés dans les suites du TC étaient les céphalées (135 enfants), les vomissements (32 enfants) et les troubles du comportement (26 enfants). 52 enfants ont consulté entre le TC initial et la consultation de suivi, 30 auprès de leur médecin traitant (majoritairement pour l’ablation des fils de suture mais les données sont manquantes concernant quelques motifs), 19 aux urgences pédiatriques et 4 en consultation spécialisée (ORL ou Chirurgie Orthopédique). 10 TDM ont été réalisés secondairement au TC avant la consultation de suivi, 8 retrouvaient un résultat normal, 2 mettaient en évidence une fracture du crâne. Compte tenu des différences entre les enfants de moins de 2 ans et de plus de 2 ans tant sur la prise en charge initiale que dans l’évaluation durant la consultation de suivi, nous analyserons séparément ces 2 populations.
Sous groupe des moins de 2 ans 23 enfants de moins de 2 ans (7,57%) ont présenté des symptômes dans les suites du TC dont les caractéristiques sont détaillées dans le tableau III. Aucun enfant n’a présenté d’anomalies à l’examen clinique lors de la consultation de suivi, 15 ont présenté au moins 1 épisode de vomissements, 6 des troubles du comportement. 6 enfants ont consulté aux urgences pédiatriques avant la consultation de suivi : 3 pour céphalhématome, 1 pour pleurs, 1 pour vomissement et 1 pour hypotonie.! Sur les 6 ayant consulté aux urgences, 4 ont bénéficié d’un TDM cérébral avant la consultation de suivi. 2 TDM ont retrouvé une fracture du crâne pariétal chez des enfants présentant un céphalhématome. Ils étaient classés initialement à risque modéré et avaient bénéficié d’une surveillance de 4 heures dans les suites du traumatisme initial. Les 2 autres TDM n’ont pas montré d’anomalies radiologiques. Le tableau III ne montre aucune significativité entre l’appartenance à un groupe de risque de LIC ou la présence de symptômes initiaux et le risque de développer des symptômes dans les suites du TC chez les enfants de moins de 2 ans.
Limites de l’étude
Nous analyserons dans un premier temps les limites de notre étude. La population totale des 1442 enfants nous a permis de réaliser une étude épidémiologique sur les TC bénins de l’enfant. Pour répondre à l’objectif de notre étude nous avons ciblé notre analyse sur les enfants qui ont bénéficié de la consultation de suivi, soit 66% de la population totale ; ceci peut représenter un biais de sélection. Afin de limiter ce biais, nous nous sommes assurés qu’aucune différence significative n’existait entre notre sous population et la population totale pour les critères déterminants suivants : l’âge, le sexe, le mécanisme du TC, la dangerosité du TC, la proportion moins de 2 ans/plus de 2 ans, le risque de LIC. Ce taux de 66% de suivi, qui peut sembler insuffisant, peut être expliqué par plusieurs éléments : certains enfants ont pu ne pas être reconvoqués eu égard à la charge importante de travail au sein du service et à l’absence de personnel dédié uniquement à cette étude. Par ailleurs, de nombreux parents ont contacté le service par téléphone afin d’annuler la consultation car leurs enfants allaient bien. Nous avions mis en place un registre permettant de suivre les reconvocations mais les données de celui-ci n’ont pu être exploitées par manque de précision du motif de non consultation dans le recueil. D’autre part, dans une étude s’intéressant au suivi des enfants, il a été retrouvé un taux d’adhésion au suivi de 61% (14) ce qui est plutôt en accord avec notre travail.! Le deuxième biais dont nous pouvons discuter tient à la définition même du traumatisme crânien léger.
Dans la littérature, on retrouve de multiples définitions de cette entité nosologique (15,16). De ce fait, selon les études certains enfants sont inclus et d’autres non ce qui pose le souci de la comparaison des résultats rapportés. Considérant que les circonstances du traumatisme sont souvent telles qu’une anamnèse correcte est souvent difficile, surtout chez les enfants en bas âge, nous avons pris le parti de ne pas être trop restrictifs dans nos critères d’inclusion afin de se rapprocher au plus près de la pratique de notre service. L’évaluation clinique des enfants a été faite indifféremment par des médecins généralistes, des pédiatres ou encore des internes sans contrôle en aveugle de leur évaluation.
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Table des matières
I.’ INTRODUCTION’
II.’ MATERIELS’ET’METHODES’
A. DESIGN DE L’ETUDE
B. POPULATION ETUDIEE
1. Critères!d’inclusion
2. Critères!d’exclusion
C. RECUEIL DES DONNEES
D. ANALYSE DES DONNEES
E. TESTS STATISTIQUES
F. DONNEES ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES
III.’RESULTATS’
A. ARBRE D’ECHANTILLONNAGE
B. ETUDE DE LA POPULATION TOTALE
C. ETUDE DE LA SOUS POPULATION J7
1. Evaluation du critère de jugement principal
2. Evaluation des critères de jugement secondaire
IV.’ DISCUSSION »
A. LIMITES DE L’ETUDE
B. COMPARAISON AVEC LA POPULATION GENERALE : EXTRAPOLATION
C. INTERET DE LA CONSULTATION DE SUIVI POUR DEPISTER LES LIC PASSEES INAPERÇUES
D. INTERET DE LA CONSULTATION A J7 POUR LE SUIVI DU SYNDROME POST COMMOTIONNEL
E. SYNTHESE ET OUVERTURES
BIBLIOGRAPHIE’
LISTES’DES’FIGURES’
LISTES’DES’TABLEAUX’
ANNEXES’
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