Insuffisance cervicale

Insuffisance cervicale

Elle correspond à l’incapacité du col de l’utérus gravide de conserver une grossesse vue l’effacement, le raccourcissement et la dilatation indolore du col de façon prématurée au cours de la grossesse [20].

Accouchement prématuré
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), accouchement d’un fœtus de plus 500grammes(g) ou de plus de 22SA, respirant ou manifestant tout signe de vie [17].

Fausse couche tardive
Expulsion hors de l’organisme maternel d’un fœtus, au-delà de 12SA, ayant moins de 22SA ou pesant moins de 500g. [8]

Fausses couches répétées
Définies par trois avortements spontanés consécutifs au moins. [8]

Cerclage 

Procédure chirurgicale qui consiste à placer une suture autour du col de l’utérus dans le but de lui apporter un soutien mécanique et réduire le risque d’accouchement prématuré [6].

Facteurs de risque d’accouchement prématuré 

Antécédents
Fécondation in vitro, accouchement prématuré ou fausse couche tardive, exposition in utero au distilbène

Facteurs socio-démographiques
Race noire, célibat, tabagisme, niveau socio-économique bas, travail pénible

Modifications cervicales au toucher vaginal :
Plus le col est court précocément, plus le risque d’accoucher prématurément est important (col ouvert ou raccourci entre 24 et 28SA).

Fibronectine fœtale
Sa présence peut être détectée à l’aide de test colorimétrique et serait un facteur prédictif d’AP en association avec les autres moyens diagnostique chez des patientes symptomatiques

Anomalies utérines ou cervicales
Il est indiqué de rechercher une anomalie utérine après un antécédent de fausse couche tardive.

Mesure échographique du col utérin
Le risque d’accouchement prématuré est défini par une ouverture du col et une longueur inférieure à 25-30mm, chez des patientes présentant une MAP

Insuffisance cervicale
Elle n’a pas de définition consensuelle. Il s’agit d’un concept physiopathologique. Son diagnostic est clinique ou évoqué rétrospectivement en cas d’antécédent de FCT et ou accouchement prématuré spontané avec une dilatation cervicale asymptomatique.

Indications du cerclage 

On distingue quatre types de cerclage selon les indications [9,6]

Le cerclage en urgence ou « à c aud » 

Le cerclage « à chaud » encore appelé cerclage en urgence ou de sauvetage, est l’objet de cette étude. C’est un geste de sauvetage destiné aux patientes présentant une menace de fausse couche tardive sur grossesse monofoetale, sans rupture prématurée des membranes ni chorioamniotite et qui est supposée être liée à une incompétence cervicale. Elle se présente habituellement par une dilatation cervicale indolore et progressive avec longueur cervicale diminuée à l’échographie sans contraction utérine, associée ou non à une protrusion de la poche des eaux dans le vagin, le plus souvent chez des femmes nulligeste ou sans aucun antécédent obstétrical. Ce cerclage est pratiqué le plus souvent entre 20 et 24 SA, mais il n’y a pas de limite supérieure de terme recommandée.

Le cerclage prophylactique 

Il est indiqué chez des patientes ayant au moins deux antécédents de FCT ou d’accouchement prématuré. Ce cerclage est pratiqué au mieux entre 13 et 15 SA, après la période critique des avortements spontanés précoces et idéalement après le dépistage prénatal du premier trimestre.

Le cerclage thérapeutique:
Indiqué chez les patientes ayant un antécédent de FCT ou d’accouchement prématuré et un col raccourci, de moins de 25 mm à l’échographie réalisée entre 14 et 24 SA. Ce cerclage est habituellement proposé vers 18–19 SA.

Les cerclages cervico-isthmiques:
Ils sont proposés à des patientes ayant au moins deux antécédents de FCT ou d’accouchement prématuré avant 34 SA, dont un malgré la présence d’un cerclage vaginal préventif ou thérapeutique. Le cerclage cervico-isthmique peut être aussi indiqué en cas d’impossibilité ou de non-indication de cerclage cervico-vaginal :
– antécédent d’échec d’un précédent cerclage cervico-vaginal,
– antécédent d’amputation cervicale majeure,
– antécédent de lacération cervicale sur cerclage antérieur,
– pathologie cervicale malformative à col très court.

Contre-indications du cerclage
Le cerclage est à éviter en cas de :
– travail actif,
– anomalies fœtales,
– saignement d’origine endo-utérine inexpliqué,
– infection locale ou une chorioamniotite.

Techniques chirurgicales de cerclage du col

Préparation

Un consentement éclairé concernant les bénéfices du geste mais aussi des risques de complications et d’échec, est recueilli au préalable auprès de la patiente. Un bilan préopératoire standard est réalisé avec notamment un hémogramme, un taux de C-reactive protein pour éliminer une infection, la crase sanguine.

Matériel 

Il peut varier en fonction du type de cerclage, il comporte :
– Une sonde vésicale évacuatrice ;
– Un spéculum ;
– Des valves vaginales type Bresky ;
– De longues pinces en « cœur » ;
– Un porte-aiguille ;
– Une pince à isséquer à griffe longue ;
– Une paire de ciseaux ;
– La ligature choisie et des compresses ;
– Pour les cerclages « à chaud » : un ballonnet de trocart coelioscopique ou de sonde vésicale à demeure, ou un tampon monté fait de compresses non tissées humidifiées par du sérum physiologique positionnées sur une pince longuette.

Anesthésie
L’anesthésie générale de courte durée sans intubation ou l’anesthésie locorégionale par péridurale sont les plus couramment utilisées. Une antibioprophylaxie peropératoire et une tocolyse sont habituellement réalisées et une échographie de vitalité fœtale pré et postopératoire est indispensable.

Techniques de cerclage
Les trois principales techniques de cerclage sont la technique de McDonald modifiée par Hervet, la technique de Shirodkar et le cerclage cervico-isthmique de Benson.

Technique de McDonald, secondairement modifiée par Hervet 

Le fil non résorbable type Mersuture numéro 3 ou numéro 5 est utilisé. L’entrée se fait à la face antérieure du col, à la onction exocol – vagin rugueux. Le cerclage du col est fait en cinq à six prises « mordant » le col profondément sans atteindre le canal cervical. Le nœud est placé à 12h, en laissant les chefs assez longs. MacDonald recommandait de « mordre » profondément en postérieur car c’est le lieu privilégié des déplacements de suture. La variante de Hervet utilise un trajet strictement sous muqueux et fait entrer et sortir l’aiguille par les mêmes points passant en séton aux quatre points cardinaux. Il est également possible de placer deux sutures parallèles à distance de 1 cm.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Définitions
1. Insuffisance cervicale
2. Accouchement prématuré
3. Fausse couche tardive
4. Fausses couches répétées
5. Cerclage
II. Facteurs de risque d’accouchement prématuré
1. Antécédents
2. Facteurs socio-démographiques
3. Modifications cervicales au toucher vaginal
4. Fibronectine fœtale
5. Anomalies utérines ou cervicales
6. Mesure échographique du col utérin
7. Insuffisance cervicale
III. Indications du cerclage
1. Le cerclage en urgence ou « à cha d »
2. Le cerclage prophylactique
3. Le cerclage thérapeutique
4. Les cerclages cervico-isthmiques
IV. Contre-indications du cerclage
V. Techniques chirurgicales de cerclage du col
1. Préparation
2. Matériel
3. Anesthésie
4. Techniques de cerclage
5. Technique de McDonald, secondairement modifiée par Hervet
6. Technique de Shirodkar
7. Technique de cerclage cervico-isthmique
DEUXIEME PARTIE
I. Patientes et méthodes
1. Type d’étude
2. Objectifs de l’étude
3. Sites d’étude et période d’étude
3.1. Hôpital Aristide Le Dantec
3.2. Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor
3.3. Durée d’étude
4. Patientes : description des cas
4.1. Cas 1
4.2. Cas 2
4.3. Cas 3
4.4. Cas 4
4.5. Cas 5
4.6. Cas 6
II. Résultats
III. Discussion
1. Reconnaître la population à haut risque
2. Grossesse gémellaire
3. Facteurs de réussite et risque d’échec
4. Complications
5. Intérêt du cerclage
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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