Soutenance mémoire
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PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION À VIH
Buts
– Réduire la morbidité et la mortalité liées au VIH
– Améliorer la qualité de vie des patients en y associant le soutien
psychologique nutritionnel et le traitement des infections opportunistes
– Restaurer et préserver la fonction immunitaire par le traitement ARV en vue de l’obtention d’une charge virale durablement indétectable.
Les nouvelles recommandations de l’OMS sont axées sur le (test and treat and retain). Le Sénégal a adopté cette stratégie en l’appelant TATARSEN
Prise en charge psychosociale
Elle comprend tout acte, attitude, toute parole qui a pour but de renforcer les capacités psycho-sociales d’une personne, soit en la tranquillisant, soit en la renforçant, soit en l’encourageant. Elle consiste également à aider la personne à trouver une solution Elle à ses problèmes et à prendre des décisions sages et courageuses [33]. La prise en charge psycho-sociale d’un sujet infecté par le VIH débute par le counseling pré-test et se poursuit toute sa vie. Cette prise en charge psycho-sociale s’établit :
– Lors de l’entretien individuel d’information réalisé avant le dépistage, encore appelé counseling pré-test, qui consiste à obtenir un consentement libre et éclairé du patient, des parents ou du responsable légal chez le mineur comme le prescrit la loi sur le VIH/Sida [33].
– Lors du counseling post-test et pendant tout le long du suivi. Cette étape consiste à aider le patient et son entourage à vivre positivement la séropositivité, et à adopter un comportement responsable.
Chaque personne infectée est un cas spécifique. Les PvVIH ont besoin d’être soutenues pour faire face aux multiples défis de la maladie qui, à l’état actuel des connaissances ne se guérit pas et engendre encore des discriminations sociales [33]. Dans le cas particulier de l’enfant, la délivrance de l’information reste délicate. Les pédiatres utilisent l’information dite partielle en réalisant un compromis entre la nécessité de donner des repères aux mineurs tout en ménageant les réticences des parents à nommer formellement la maladie [7].
Ainsi, le soignant et l’assistant social sont au centre de ce soutien psycho-social, qui constitue un pilier important de la prise en charge des PVVIH. De plus en plus on insiste sur l’éducation thérapeutique des PvVIH. Les séances d’éducation thérapeutique font partie des outils d’aide à l’observance. Elles sont effectuées par les assistants sociaux ou par les pairs et ont pour objectif, d’aider le patient à mieux adhérer à son traitement et comprendre les enjeux d’une bonne observance au traitement.
Prise en charge nutritionnelle
Le volet nutritionnel est une composante obligatoire dans tout programme de prise en charge des PVVIH. La malnutrition est considérée comme un cofacteur de progression rapide de l’infection vers le stade de Sida. La prise en charge nutritionnelle commence par l’évaluation de l’état nutritionnel et des conseils de régime d’ordre général à savoir :
– S’alimenter régulièrement ;
– Savoir fractionner les repas ;
– Varier l’alimentation en mangeant chaque jour des aliments énergétiques, riches en protéines et surtout des fruits et légumes ;
– Éviter l’alcool, le tabac et les excitants ;
– Faire du sport ;
– Consommer de l’eau potable.
Prise en charge vaccinale
Les sujets infectés par le VIH présentent une sensibilité accrue à certaines infections dont certains peuvent bénéficier d’une protection vaccinale (pneumocoque notamment). D’une manière générale, l’immunogénicité des vaccins est moindre chez les patients vivants avec le VIH surtout lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3. C’est encore plus vrai si elle est inférieure à 200/mm3 et que la charge virale VIH est élevée. Les patients asymptomatiques doivent bénéficier de tous les vaccins selon le Programme Elargi de Vaccination (PEV) de l’OMS. Cependant, les vaccins vivants à germes atténués sont en principe contre indiqués à cause du risque plus élevé de complications et en particulier en cas de déficit immunitaire sévère. Il s’agit du BCG, du vaccin contre la fièvre jaune et celui contre la poliomyélite par la voie orale. Le vaccin anti-pneumococcique est recommandé chez tout séropositif [52, 73].
Prise en charge médicale
Prendre en charge une personne infectée par le VIH implique un certain nombre de démarches consistant à :
– établir une relation de confiance médecin-malade dans laquelle les aspects non médicaux, émotionnels ou sociaux sont aussi importants que les aspects strictement biomédicaux ;
– intégrer le patient dans une prise en charge pluridisciplinaire impliquant cliniciens, psychologues, biologistes, assistants sociaux, associations de malades, etc… ;
– mettre en place un calendrier de suivi bioclinique ;
– prendre en charge la séropositivité tant en amont (prévention de la dissémination du VIH) qu’en aval (intégration sociale à maintenir le plus longtemps possible, renforcement du secret médical). La prise en charge médicale comportera un examen clinique complet et un bilan immunobiologique. La périodicité du suivie est fonction de l’état clinique et de l’importance de l’immunodépression.
Prise en charge clinique [94]
L’interrogatoire permet de recueillir certaines informations comme l’état civil, le mode de vie (sexualité, alcool, tabac, toxicomanie…), statut matrimonial, et plus le motif de consultation ; les antécédents médico-chirurgicaux.
Ainsi, après la prise de constantes (poids, taille, indice de masse corporel, tension artérielle, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, périmètre abdominal etc.…), le clinicien doit faire un examen physique complet de tous les appareils en particulier de la bouche, la peau, les aires ganglionnaires, le système neurologique, l’appareil pleuro-pulmonaire, l’appareil digestif…
Prise en charge paraclinique [94]
Sur le plan paraclinique, le clinicien demande un certain bilan comprenant :
– La sérologie VIH de confirmation ;
– Evaluation du degré d’immunodépression : numération des lymphocytes TCD4
– Un bilan de co-infection : antigène HBs, sérologie de l’hépatite C, sérologie syphilitique, Frottis Cervico-Vaginal (FCV) dans le cadre du dépistage des dysplasies cervico-vaginales obligatoire chez les femmes séropositives, radio-thorax ;
– Un bilan préthérapeutique : hémogramme, transaminases, urée et créatinémie et secondairement si possible et en fonction de l’orientation de l’examen clinique on peut être amené à demander : un examen parasitologique des selles avec recherche de Germes Opportunistes (GO), recherche de BAAR, geneXpert, bilan de risque cardio-vasculaire (ECG, bilan lipidique, glycémie à jeun).
Prise en charge des infections opportunistes
Cette phase consiste à prévenir les infections opportunistes (IO) voire à les diagnostiquer et à les traiter dans le cas échéant. La prévention des IO telles que l’isosporose, la toxoplasmose, la pneumocystose, se fait par l’administration de Cotrimoxazole 960 mg à raison d’un comprimé par jour.
Par ailleurs la prévention de la tuberculose pulmonaire est possible par l’administration d’isoniazide (INH) à raison de 5mg/kg/j sans dépasser 300 mg/jour (après avoir éliminé une tuberculose pulmonaire active). Pour la prévention des mycobactérioses atypiques si le taux de CD4 < 50/mm3, donner de l’azythromicine ou rifabutine.
Prise en charge par les médicaments antirétroviraux (ARV)
L’utilisation large des thérapies antirétrovirales (ARV) a permis de diminuer considérablement la morbidité et la mortalité de l’infection à VIH. Les antirétroviraux utilisés agissent au niveau des trois enzymes nécessaires à la réplication du VIH : la transcriptase inverse, la protéase, l’intégrase, mais aussi au niveau de la fusion.
Classes et mécanismes d’action des antirétroviraux (ARV)
Les médicaments antirétroviraux sont regroupés en cinq classes pharmacologiques (annexe). Au gré de l’apparition de nouvelles molécules actives sur le VIH, les stratégies thérapeutiques ont évolué considérablement et passant de la monothérapie (Zidovudine ou AZT utilisé dans les années 1987) à la multithérapie.
Les associations hautement actives d’antirétroviraux (HAART= highly active antiretroviraltherapy) sont actuellement recommandées. Elles permettent d’obtenir une synergie antirétrovirale plus puissante et de prévenir la sélection de mutants résistants [91]. Les molécules antirétrovirales ciblent les étapes essentielles du cycle réplicatif comme le montre la figure 14.
Les inhibiteurs de la Transcriptase inverse (TI).
– Les analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI).
Les molécules appartenant à cette classe ont été les premières à être utilisé en thérapie antirétrovirale [96]. De par leur structure chimique, les INTI sont des analogues des nucléosides naturels dont ils diffèrent par l’absence du groupement hydroxyle en position 3’ du désoxyribose. Ils sont composés d’une base purique ou pyrimidique liée à un cycle désoxyribose modifié. En effet pour être actifs, les INTI doivent être activés après pénétration dans la cellule par des kinases cellulaires, ce qui aboutit à la formation d’INTI-triphosphates qui vont être de mauvais substrats pour les polymérases cellulaires, mais vont être incorporés dans la synthèse de l’ADN proviral par la transcriptase inverse du VIH. Par conséquent, leur incorporation produit un arrêt de la synthèse de la chaîne d’ADN entraînant l’effet antiviral. L’absence de système correcteur d’erreurs lié à la transcriptase inverse, qui serait capable d’identifier et d’éliminer les nucléotides incorrects, permet l’utilisation de ces inhibiteurs avec efficacité [40, 68].
Prévention de l’infection à VIH
Mesures générales [16]
La prévention est d’un intérêt majeur en ce qui concerne l’infection au VIH. Elle est d’autant plus importante que nous ne disposons actuellement ni de traitement antirétroviral éradicateur ni de vaccin. Cette prévention vise à réduire les risques de transmission par :
– Le dépistage proposé devant chaque situation épidémiologique à risque ou réalisé dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit ;
– La prévention de la transmission sexuelle basée sur l’abstinence, la fidélité et l’usage du préservatif. Ces derniers constituent une barrière efficace contre le VIH et les autres infections sexuellement transmissibles (IST) ;
– La circoncision qui réduit le risque de contracter l’infection au VIH à 60% est recommandée par l’OMS dans les pays à forte prévalence au VIH et à faible prévalence à circoncision [2];
– La prévention chez les toxicomanes par voie intraveineuse, basée sur une réduction des risques ;
– La prévention de la transmission sanguine qui se réalise par le dépistage systématique des dons de sang, d’organes et par l’inactivation des dérivés sanguins ;
– La promotion du matériel à usage unique ou une stérilisation adaptée doit être faite dans les circonstances qui le réclament ;
– La mise en place des mesures de précautions universelles vis-à-vis du risque d’accident d’exposition au sang vise à réduire le risque faible (˂ 0,5%) de contamination professionnelle ;
– La prévention au cours des pratiques trad itionnelles, tatouages, scarifications.
– la prophylaxie pré exposition et post exposition
Élimination de la transmission mère-enfant
Elle constitue le pilier majeur de la prévention de l’infection du VIH chez l’enfant, ce mode de transmission concernant plus de 90% des enfants infectés par le VIH. Cette prévention repose sur les éléments suivants :
– La prévention de l’infection au VIH chez toute femme en âge de procréer ;
– La proposition du dépistage VIH à toute femme enceinte ;
– La mise sous traitement ARV de toute femme enceinte séropositive ;
– La prise en charge de tout enfant né de mère séropositive avec une thérapie ARV dès la naissance dans les quatre (4) à douze (12) premières heures de vie (Zidovudine
sirop pendant six (6) jours en plus d’une dose de Névirapine au plus tard dans les soixante-douze (72) heures), et un suivi en milieu spécialisé compte tenu de la complexité du diagnostic et du traitement sur ce terrain ;
– L’allaitement maternel protégé qui permet d’assurer au nouveau-né un bon état nutritionnel avec un risque de transmission du VIH inférieur à 1%.
Prise en charge des accidents exposant au sang et ses dérivés
La prévention de la transmission sanguine se fait par :
– la lutte contre la toxicomanie, mise en place de centre d’échange de seringues ;
– le dépistage systématique du VIH dans les banques de sang et d’organes ;
– le respect des règles de biosécurité chez le personnel de santé ;
– la prise en charge précoce de tout AES.
La prophylaxie repose sur l’administration de 2NUC + 1IP dans les quatre (4) à quarante-huit (48) heures qui suivent l’exposition pendant une durée d’un mois.
Prise en charge des accidents par voie sexuelle
En cas d’accident avec exposition au sexe (rupture de préservatif, violence sexuelle), la prophylaxie repose sur une trithérapie (2 NUC + 1IP) pendant un mois, le soutien psycho-médico-légal, la prévention des infections sexuellement transmissibles, la vaccination contre l’hépatite B et la contraception d’urgence s’il s’agit d’une femme [42]. La lutte contre le vagabondage sexuel et le multi partenariat sont à la base de cette prévention.
Initiative Sénégalaise d’Accès aux ARV (ISAARV)
Au Sénégal, l’engagement sur le consensus s’est manifesté par la mise sur place en 1998 de l’ISAARV (Initiative Sénégalaise d’Accès Aux ARV). L’état a permis d’initier la phase pilote en achetant les ARV et les réactifs.
Après 18 mois, les résultats obtenus sur une cohorte de 180 patients montrent une bonne efficacité clinique et immuno-virologique des trithérapies au Sénégal, et une bonne observance comparable à celle des pays développés.
À l’issue de la conférence de Durban en Juillet 2000, le PNLS a créé le CNLS, et projette l’extension de l’ISAARV.
Phase d’extension
L’extension est initiée d’abord à Dakar avec l’ouverture de nouveaux sites de prescriptions et de dispensations : l’hôpital des enfants Albert Royer de Fann, le centre de santé de Guédiawaye, l’institut d’hygiène social et la maternité de l’hôpital principal de Dakar.
Phase de décentralisation
Le programme de décentralisation dans les autres régions des activités de prise en charge a démarré en 2001, prenant en compte des changements organisationnels, et différentes mesures.
Le parrainage de chaque région par un médecin est initié pour accélérer le processus de décentralisation des ARV dans les régions.
Ainsi les parrains organisent, supervisent les différentes prestations, identifient les contraintes et formulent des recommandations à la division Sida pour améliorer et renforcer le dispositif.
En effet, les premiers sites de décentralisations furent les hôpitaux régionaux. Ainsi en 2003, un décret présidentiel garantie la gratuité des ARV, du dépistage du VIH, et du taux des CD4 sur l’étendue du territoire national.
A ce jour la décentralisation est effective dans les régions et se poursuit au niveau des districts. Le nombre des patients vivant avec le VIH est de 13659 et 9252 sont sous traitement ARV [7].
Organisation institutionnelle de l’ISAARV
Elle repose sur quatre comités mis en place à cet effet :
– Comité médical et technique (CMT) : définit et révise périodiquement les aspects médicaux du programme (critère d’inclusion, protocoles thérapeutiques, suivi des effets indésirables).
– Comité de gestion des réactifs et des médicaments : gère l’approvisionnement en molécules, l’organisation des sites de dispensations, et la relation avec les grossistes.
– Comité technique s’occupant des aspects sociaux : définit les
options
concernant les aspects non médicaux de l’accès au projet, appui l’observance, et coordonne les enquêtes sociales réalisées auprès des patients proposés pour un traitement.
– Comité de pilotage: définit les orientations du projet, et devient l’organe de contrôle et de suivi de l’initiative.
suivi du patient sous traitement antirétroviral
Une fois la thérapie antirétrovirale initiée, une surveillance étroite permettra de s’assurer de son efficacité, de détecter et de prendre en charge d’éventuels effets indésirables et d’évaluer l’observance.
Des consultations rapprochées sont recommandées en début du traitement, au minimum deux à quatre semaines après l’instauration, puis trois mois après.
Pendant cette période, il conviendra de vérifier que l’objectif de l’indétectabilité de la charge virale à six (6) mois de traitement peut être atteint. Un bilan biologique de surveillance sera réalisé à un (1) mois et à trois (3) mois de traitement, puis tous les trois mois de la première année.
D’autres examens paracliniques, comme une numération formule sanguine (NFS), le suivi des constantes pancréatiques (lipase, amylase), hépatiques (bilirubine, transaminases, gamma-GT…), rénales (créatininémie), seront réalisées tous les trimestres afin de mettre en évidence une possible toxicité des antirétroviraux.
Au-delà de la première année de traitement et chez les patients ayant une charge virale inférieure à 50 copies/ml, un contrôle immmuno-virologique sera pratiqué tous les quatre (4) à six (6) mois lorsque le niveau de lymphocytes TCD4 est supérieur à 500 par mm3 ; ou de manière plus rapprochée, c’est-à-dire tous les trois (3) à quatre (4) mois, lorsque ce niveau est inférieur à 500 par mm3.
Les sérologies de la syphilis et des hépatites seront contrôlées en cas d’exposition récente et/ou de manifestations cliniques compatibles avec ses infections.
EVALUATION VIROLOGIQUE
Charge virale
Définition
La charge virale est la quantité de virus dans le sang. Il s’agit du nombre d’ARN viral plasmatique quantifié sous forme arithmétique en nombre de copies par millilitre de sang ou sous forme logarithmique en log10/ml. La quantification de l’ARN VIH permet d’apprécier la réplication du virus dans l’organisme. Le test de la charge virale n’est pas toujours disponible surtout dans les pays pauvres. Il permet d’avoir une vue sur l’efficacité du traitement antirétroviral. La variation de la charge virale entre deux prélèvements n’est significative que lorsqu’elle est estimée à 0,5log10 soit un facteur 3 en expression arithmétique. En outre il est recommandé d’utiliser la même technique pour la mesure de la charge virale lors du suivi virologique du patient.
Description de quelques méthodes de mesure de la charge virale
Amplification génétique RT-PCR temps réel
Il s’agit d’une technologie utilisée par les laboratoires ROCHE et ABOOT dans leur trousse de quantification d’ARN virale plasmatique. Elle utilise la RT- PCR pour générer un produit amplifié à partir du génome de l’ARN du VIH-1 dans des échantillons. Une séquence d’ARN qui est sans rapport avec la séquence cible du VIH-1 est introduite dans chaque échantillon au début de la préparation des échantillons. Cette séquence d’ARN non lié est simultanément amplifiée par RTPCR, et sert de contrôle interne pour démontrer que le processus se déroule correctement pour chaque échantillon. La quantité de séquence de VIH-1 cible qui est présent à chaque cycle d’amplification est mesurée par fluorescence par l’utilisation de sondes marquées.
Amplification génétique RT-NASBA
La technique NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplification) est principalement utilisée pour obtenir de nombreuses copies d’ARN à partir de quelques molécules d’ARN. Cette approche utilise deux amorces spécifiques encadrant la séquence à amplifier. La première amorce porte la séquence de liaison à son extrémité 5′ pour l’ARN T7 polymérase et est utilisée pour initier la réaction de transcription inverse (RT) de l’ARN catalysée par une transcriptase inverse. Le Brin d’ARN dans les molécules hybrides ARN- ADN qui provient du résultat de la transcription inverse est ensuite dégradé par RNAse H. L’ADNc restant est alors accessible à la seconde amorce qui initie la synthèse du brin complémentaire. L’enzyme ARN T7 Polymérase, soude l’ADN double brin sur la séquence à l’extrémité 5′ de la première amorce, transcrivant de nombreuses copies du gène d’ARN. Ce processus, à savoir le premier cycle de synthèse du brin, l’hydrolyse de l’ARN, la seconde synthèse du brin et la transcription de l’ARN, est répété pour une durée indéterminée à partir des nouveaux ARN transcrits. La mesure se fait par fluorescence à partir de sondes marquées.
Hybridation amplifiée (ADN branché)
Cette une méthode utilisée par Bayer dans la quantification de la charge virale plasmatique. Le VIH-1 est d’abord concentré à partir du plasma par centrifugation. Après la libération de l’ARN génomique du VIH-1 à partir des virions, l’ARN est capturé dans une microplaque par un ensemble de sondes synthétiques spécifiques de capture d’oligonucléotides. Une série de sondes cible est hybridée à la fois à l’ARN viral et les sondes de pré-amplification. Les sondes de capture et les sondes cibles se lient à différentes régions du gène pol de l’ARN viral. La sonde d’amplification est hybridée à la sonde de pré-amplification formant un complexe d’ADN branché (bDNA). Plusieurs copies d’une sonde de phosphatase alcaline (AP) sont ensuite hybridées à ce complexe immobilisé. La détection est réalisée par incubation du complexe avec un substrat chimioluminescent. L’émission de lumière est directement liée à la quantité de l’ARN du VIH-1 présente dans chaque échantillon et les résultats sont enregistrés sous forme d’unités relatives de lumière par l’analyseur. Les concentrations d’ARN du VIH-1 dans les échantillons sont déterminées à partir d’une courbe de Standard.
Echec thérapeutique
Critères d’échec du traitement antirétroviral [87]
L’OMS propose des critères d’échec clinique, immunologique et virologique
Echec clinique
C’est la survenue d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une tumeur, significative de la progression de la maladie.
Habituellement ce stade d’échec clinique s’accompagne d’un échec biologique avec des lymphocytes CD4 effondrés et une charge virale élevée.
Echec immunologique :
C’est la chute des lymphocytes TCD4 en l’absence d’une autre infection concomitante pouvant expliquer une baisse transitoire. On a soit: -Retour des CD4 à leur niveau de départ
-Chute de 50% par rapport au pic
-Persistance du taux de CD4 en dessous de 100 cell /mm 3
Echec virologique :
Constitue la situation la plus fréquemment rencontrée, il pourrait stricto sensu être défini comme toute valeur détectable de la charge virale plasmatique. Même si l’obtention d’une charge virale indétectable reste l’objectif de tout traitement antirétroviral, en pratique il est difficile de considérer comme échec virologique toute valeur de charge virale immédiatement supérieure au seuil de détection, contrairement à ce qui est présenté dans les essais cliniques.
Les recommandations de l’OMS ont successivement fixé le seuil d’échec virologique à 10.000 copies, puis 5000 copies et enfin 1000 copies entre 2006 et 2015.
L’échec virologique est plus précoce que l’échec immunologique, qui lui-même survient avant l’échec clinique. Les recommandations actuelles de l’OMS sont basées sur la réalisation de la charge virale. En effet, de nombreuses études ont montré qu’une réplication, même faible, sous traitement ARV entraîne un risque de survenue de mutations de résistances.
L’échec thérapeutique est cependant multifactoriel et peut être lié à:
– une mauvaise observance du traitement antirétroviral.
– une mauvaise tolérance du traitement
– des schémas thérapeutiques ou des posologies inadaptées des interactions médicamenteuses.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPEL SUR L’INFECTION A VIH
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Epidémiologie
1.3.1. Situation de l’infection dans le monde
1.3.2. Situation de l’infection en Afrique subsaharienne
1.3.3. Situation de l’infection au Sénégal
1.4. Physiopathologie
1.4.1. Description du virus
1.4.2.Cycle de réplication
1.5. Mode de transmission
1.5.1. Transmission par voie sanguine
1.5.2. Transmission par voie sexuelle
1.5.3. Transmission verticale ou Transmission Parent-Enfant
1.5.4. Situations sans risque de transmission du VIH
1.6. Histoire naturelle de l’infection à VIH
1.7. Classification de l’OMS
1.8. Diagnostic de l’infection à VIH
2. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION À VIH
2.1. Buts
2.2. Prise en charge psychosociale
2.3. Prise en charge nutritionnelle
2.4. Prise en charge vaccinale
2.5. Prise en charge médicale
2.6. Prise en charge des infections opportunistes
2.7. Prise en charge par les médicaments antirétroviraux (ARV)
2.7.1.Classes et mécanismes d’action des antirétroviraux (ARV)
2.8. Prévention de l’infection à VIH
2.9. Initiative Sénégalaise d’Accès aux ARV (ISAARV)
2.10. suivi du patient sous traitement antirétroviral
3. EVALUATION VIROLOGIQUE
3.1. Charge virale
3.2 Echec thérapeutique
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Région de Ziguinchor
1.1.1. Caractéristiques géophysiques
1.1.2. Caractéristiques socio-démographiques et religieuses
1.1.3. Situation administrative et sanitaire
1.1.4. Caractéristiques économiques
1.2. L’unité de réalisation de la charge virale
1.3.Centre de santé de Ziguinchor ou Hôpital silence
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Définition opérationnelle des variables
2.4. Recueil des données
2.5. Saisie et analyse des données
2.6. Limites et contraintes de l’étude
3. RESULTATS
3.1. ETUDE DESCRIPTIVE
3.1.1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
3.1.2. ASPECTS CLINIQUES À L’INCLUSION
3.1.3. ASPECTS BIOLOGIQUES
3.1.4. ASPECTS THÉRAPEUTIQUES
3.1.5. ASPECTS ÉVOLUTIFS
3.2. ETUDE ANALYTIQUE
3.2.1. Association entre le sexe et l’échec virologique
3.2.2. Association entre l’âge et l’échec virologique
3.2.3. Association entre échec virologique et stade OMS
3.2.4. Association entre échec virologique et taux de CD4 initial
3.2.5. Association entre échec virologique et Protocole ARV
3.2.6. Association entre échec virologique et Durée totale du traitement
4. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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