Soutenance mémoire
La profession de sage-femme est une profession à compétence définie selon le code de la santé publique [1]. En effet ce code, référence de tout professionnel de santé, regroupe plusieurs thématiques concernant entre autres les conditions d’exercices de la profession, ses règles d’organisation et le développement professionnel continu. Ainsi il y est établit que les sages-femmes disposent du droit de prescription, droit limité par une liste fixée par arrêté du ministère chargé de la santé [2]. Plusieurs classes thérapeutiques figurent sur cette liste, dont notamment les médicaments assurant le blocage de la lactation.
L’ablactation, ou encore l’inhibition de la lactation (IL), plus communément dénommée comme le blocage ou l’arrêt de la montée laiteuse, correspond en tout moyen visant à empêcher le phénomène physiologique de la lactation.
De nos jours, plusieurs méthodes d’IL existent, médicamenteuses ou naturelles, et parmi les médicamenteuses, plusieurs molécules sont retrouvées :
– La Bromocriptine : commercialisée sous le nom de Parlodel®, dont le générique est le Bromo-Kin, est un dérivé de l’ergot de seigle [3]. Son rapport bénéfice/risque a été jugé comme défavorable dans l’indication de l’IL en juillet 2013 par l’ANSM [4].
– Le Lisuride : commercialisé sous le nom d’Arolac® est également un dérivé de l’ergot de seigle [5]. Il s’agit d’une spécialité possédant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication « inhibition de la montée laiteuse et arrêt de la lactation » depuis 1990.
– La Cabergoline : dont le nom commercial est le Dostinex® et le générique la Cabergoline Sandoz® ne possède pas l’AMM dans l’indication de l’IL. Il s’agit également d’un dérivé de l’ergot de seigle [6].
– La Dihydroergocryptine : connu sous le nom de Vasobral®, est un dérivé de l’ergot de seigle ne possédant pas d’AMM dans l’indication de l’inhibition de la lactation. Sa vente a été interdite depuis novembre 2013 [7].
– Les œstrogènes (Ethinyl-oestradiol®) et la progestérone possèdent également des propriétés visant à inhiber la lactation, cependant les risques d’accident thromboembolique sont accrus par la prise d’œstrogènes qui sont donc déconseillés dans cette indication. Des dérivés progestatifs ont été testés mais n’ont pas été retenus pour inhiber la lactation .
En parallèle à ces méthodes pharmaceutiques, il existe d’autres moyens afin de contrer le phénomène de lactation. Les moyens locaux sont les premiers à être prodigués, il s’agit tout d’abord de l’absence de présentation du nouveau-né au sein, afin d’éviter toute stimulation, qui, selon le CNGOF suffirait à inhiber la sécrétion de lait chez 60 à 70% des femmes [8], du bandage des seins, qui n’est désormais plus recommandé mais laissé au profit du port d’un soutien-gorge de taille adaptée, de la restriction hydrique, qui n’est également plus recommandée à cause du risque de déshydratation de la mère et de l’application de compresses glacées sur la poitrine [8].
L’acupuncture peut également être proposée avec deux points principaux, l’un sur la pointe de la malléole externe, près du bord du péroné et l’autre en avant du point de jonction du 4ème au 5ème métatarsien [8], ainsi que la phytothérapie par le biais de cataplasmes ou d’infusion de persil, sauge, chou, menthe ou queues de cerises [8]. Et enfin, l’homéopathie, forme de médecine douce, dont certaines substances visent à inhiber la sécrétion lactée telles que le Ricinus Communis [9] et d’autres à traiter l’inflammation (Apis, Calcarea carbonica) ou encore la douleur (Lac caninum)[3][8]. Les autres traitements et conseils locaux consistent à limiter les symptômes de douleur de la montée laiteuse et sont donc des traitements symptomatiques.
En France, selon l’étude ELFE en 2011, chaque année environ 29.5% des femmes choisissent d’allaiter artificiellement leur nouveau-né [10]. Avec environ 811 510 naissances chaque année dont 89 477 en région PACA, le nombre de femme choisissant de ne pas allaiter leur nouveau-né représenterait 239 395 femmes au niveau national et 17 545 au niveau régional, ce qui constitue un échantillon considérable [11], [12]. Selon l’ANSM, en 2011, 30% des femmes ayant accouché avaient recours à la bromocriptine pour inhiber leur lactation, ce qui représentait 70% des femmes n’ayant pas allaité [13]. L’utilisation de ce traitement était alors largement répandue. Cependant deux enquêtes de pharmacovigilance ont été menées au sujet de cette molécule, l’une en 1993 révélant plusieurs effets indésirables graves répertoriés dans le résumé des caractéristiques du produit dont des cas d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde et d’hypertension principalement et l’autre en 2011 venant appuyer la première [13]. Dans un premier temps, la suppression de l’indication de la bromocriptine dans le sevrage tardif de l’allaitement a été votée suite à une commission nationale de pharmacovigilance [14]. Puis en juillet 2013, l’ANSM a jugé comme défavorable le rapport bénéfice-risque des médicaments à base de bromocriptine dans l’indication «prévention ou inhibition de la lactation physiologique dans le post-partum immédiat ou dans le post-partum tardif » [13], [15]. Dans ce contexte, de nombreuses maternités qui proposaient jusqu’à ce jour ce traitement, ont du réactualiser leur protocole et leurs pratiques. Ainsi, les patientes se sont vues proposer d’autres alternatives à la Bromocriptine.
Validité de l’étude
Concernant la validité de l’étude, plusieurs biais sont identifiables. Dans un premier temps, il existe un biais de sélection. Effectivement, le choix des maternités dans lesquelles a été menée l’étude n’a pas été fait selon une procédure de sélection aléatoire. Les maternités ont été sélectionnées selon les traitements qu’elles proposaient ainsi que sur leur caractère d’accessibilité. En effet, vue les contraintes de moyens et de temps, il m’était plus logique de choisir des structures proches de Marseille.
Un second biais concernait la sincérité des patientes dans leurs réponses au questionnaire. Effectivement, la création d’un lien en amont avec l’équipe soignante en secteur pernatal aurait pu influencer le degré de satisfaction de certaines patientes. Ainsi, des patientes insatisfaites de leur traitement et/ou de leur accompagnement, auraient pu ne pas l’exprimer de peur de vexer l’équipe. Une anonymisation des questionnaires a donc été mise en place afin de contourner cette difficulté, cependant le problème aurait pu également se poser lors de l’entretien téléphonique où le fait de s’exprimer de vive voix est moins propice à la sincérité. Un biais de mémoire est identifiable puisqu’il était demandé aux patientes multipares ayant déjà eu recours à un traitement d’IL de cocher celui qui leur avait été prescrit pour la plupart, des années auparavant. Le fait que l’échantillon de patiente ayant eu une césarienne soit faible constitue également un biais. L’effectif n’est pas assez conséquent afin d’en analyser correctement les résultats. Cependant 252 questionnaires ont pu être récupérés soit 54.8% des questionnaires distribués (460 distribués en tout), ce qui représente un effectif assez conséquent afin d’en analyser les résultats. De plus du fait que plusieurs maternités de différents types ont été sollicitées, cela a permis de balayer un large panel de la population générale. Ensuite 174 entretiens téléphoniques ont pu être réalisés, soit 69% des 252 questionnaires récupérés, ce qui représente un effectif non négligeable.
Difficultés de l’étude
Plusieurs difficultés ont été rencontrées tout au long de cette étude. La première concernait le coût de l’impression des questionnaires. En effet, le questionnaire à J3 comprenait cinq pages, et le questionnaire à J7 tenait sur une page, ce qui représentait au total 2760 copies pour une valeur de 105 euros. La seconde difficulté revenait aux frais de déplacement en voiture d’une maternité à l’autre ainsi qu’au temps dédié à cet effet : il était plus simple et économique de distribuer les questionnaires dans les terrains où j’avais pu être en stage dans cette période, cependant les questionnaires devaient également être distribués dans les autres maternités afin d’en atteindre un effectif convenable. Une contrainte de temps a pu être identifiée, d’une part liée aux trajets, mais également liée au temps d’explication de l’étude à chacune des patientes : une bonne explication de l’étude et de l’entretien téléphonique favorisait leur participation à J7. Une difficulté revenait au temps passé à mener ces entretiens téléphoniques (10 à 15min par patiente, soit un peu plus de 29h d‘appel, sans compter le temps à appeler, à laisser des messages sur le répondeur de celles qui ne décrochaient pas et à rappeler les patientes). Une autre difficulté concernait les patientes qui n’ont pas voulu participer à l’étude, puis celles qui ont accepté d’y participer mais dont les questionnaires n’ont jamais été récupérés car soit ils n’avaient pas été remplis, soit ils avaient été égarés dans les services, ce qui représente environ la moitié des patientes (45.2%). Une dernière difficulté était liée à celles qui n’ont pas voulu participer à l’entretien téléphonique et à celles qui ne décrochaient pas (31%).
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Table des matières
Introduction
Matériels et méthodes
Protocole de recherche
Population de l’étude
Outil de recueil
Variables étudiées
Echantillon retenu
Statistiques
Résultats
Description de la population
Comparaison des traitements
Education pour la santé
Comparaison aux grossesses précédentes
Analyse et discussion
Validité de l’étude
Difficultés de l’étude
Caractéristiques générales de la population
Efficacité des traitements
Tolérance des traitements
Posologie des traitements
Recommandations des patientes de leur traitement d’IL
Education pour la santé
Aspect économique
Sages-femmes et prescription hors AMM
Responsabilité des sages-femmes
Conclusion
Bibliographie
Annexes
