Influences des représentations des soignants dans le soulagement de la douleur du patient toxicomane sevré en unité de soins palliatifs

De nos jours, la douleur est un « événement indésirable évitable » dans l’organisation actuelle des soins. En vingt ans, la prise en charge de la douleur est devenue un engagement des pouvoirs publics qui s’est traduit par différents plans gouvernementaux (3 plans triennaux: 1998- 2000, 2002-2005, 2006-2010). De par sa définition, la douleur est une expérience rattachée au corps, expérience subjective dans laquelle le patient est l’expert. Cette expertise du patient demeure « en l’absence d’une altération de la conscience, de barrière linguistique ou de troubles cognitifs majeurs » .

Lorsqu’elle devient chronique, la douleur perd sa valeur de symptôme médicale, évolue pour son propre compte et remanie profondément l’individu. Elle devient alors un syndrome dont la prise en charge se révèle habituellement plus difficile. Cette prise en charge est également fonction des mécanismes de la douleur, qu’il s’agisse d’excès de nociception, de mécanisme neuropathique ou bien encore d’une participation psychologique prépondérante ou mécanisme psychogène. Malgré tous les progrès de la médecine moderne, le nombre de personne souffrant de douleur chronique est en constante augmentation. Cependant, la douleur semble sous estimée par les équipes médicales et paramédicales, du notamment à l’existence d’un manque de connaissance ou de formations qui altère sa prise en charge. Le soignant de par son rôle doit entendre la plainte douloureuse et en rechercher la cause. Ceci implique une évaluation précise permettant de prendre connaissance de la personnalité du patient autant que de sa douleur et adopter comme principe premier le fait qu’il ne faut jamais mettre en doute la réalité de sa souffrance. Un patient qui ne sent pas la prise en considération de sa douleur perd confiance dans l’équipe et dans l’institution.

La douleur surtout lorsqu’elle évolue vers un tableau clinique chronique peut donc générer la souffrance. La souffrance s’aborde plutôt par le biais du discours et du travail psychique, tandis que la douleur (physique ou morale) requiert très souvent une « action » (de type médicamenteux ou autres…). Les liens entre souffrance et douleurs sont à la fois complexes et ténus. C’est pour cela qu’il importe dans tous les cas de traiter simultanément la symptomatologie anxio-dépressive et la pathologie chronique, surtout dans un contexte de fin de vie. La douleur est au centre des soins palliatifs, d’une part car il est reconnu que son soulagement fait diminuer la demande de mourir que peuvent formuler les patients, et aussi parce qu’elle est le premier symptôme qui amène les malades vers les unités ou vers les équipes mobiles. Depuis de nombreuses années, le mouvement des soins palliatifs et les spécialistes de l’antalgie s’évertuent à souligner que la douleur n’est pas une fatalité. L’obligation de la soulager n’est pas seulement un critère de bonne pratique médicale mais tient aussi d’un principe éthique, si bien que le traitement inadéquat de la douleur peut être considéré comme une mauvaise pratique enfreignant l’éthique médicale. Il est essentiel de remarquer que la douleur dans les soins palliatifs a été l’objet d’un questionnement très précoce, dès le début des premières unités, par son instigatrice Cicely SAUNDERS . Dans les années soixante en Grande-Bretagne, Cicely SAUNDERS la définit sous le concept de « Total Pain » ou souffrance globale. Ce concept a été mis en place pour illustrer le passage du « guérir » (to cure) au « soigner » (to care).

Des études sur la douleur des patients cancéreux ont montré que la moitié des patients reçoivent un traitement inadéquat de leur douleur. La peur d’une accoutumance induite par le recours aux opiacés reste souvent ancrée dans l’imaginaire collectif, ce qui expliqueraient ce défaut de prise en charge de la douleur. Toutefois au cours des années, il s’est avéré que la consommation de morphine par habitants en France a évolué, passant du 39 ème rang en 1989 au 6 ème rang en 2003 . Mais, il persiste une ambiguïté autour de la morphine. Cette substance se trouve face à deux préoccupations contradictoires à son égard: d’une part l’amélioration de la prise en charge de la douleur passe en partie par une meilleure adéquation de la prescription des médicaments antalgiques et d’autres part par un combat permanent contre les toxicomanies. Comme tous les médicaments, la morphine présente des inconvénients et des risques parmi lesquels le premier qui vient à l’esprit des professionnels est la dépendance, la toxicomanie. Malgré des moyens mis en place pour lutter contre ses idées reçues concernant les morphiniques, des résistances persistent tant en milieux de soins généraux qu’en psychiatrie. Il existe encore beaucoup de malades mal soulagés tandis qu’il n’y a pratiquement pas de toxicomanie induite par une pratique maladroite ou inopportune. La peur de la toxicomanie fait une victime: les patients ayant un antécédent ou une pratique active de toxicomanie.

A ce jour, il n’existe ni consensus ni recommandations concernant la prise en charge de la douleur pour cette catégorie de patient. Seuls les centres hospitaliers les plus exposés en matière d’accueil de patients toxicomanes ont été amenés à développer des stratégies de prise en charge de la période péri-opératoire. Les patients usagers de drogues consultent souvent pour symptômes douloureux. Les nombreuses craintes et croyances peuvent compliquer la reconnaissance, l’évaluation et la prise en charge de leur douleur. Il est également primordial de différencier la situation de patients toxicomanes sevrés de celle des patients substitués car la conduite thérapeutique est différente. Ceci afin d’éviter des incidents tels que la iatrogénie (surdosage, syndrome de sevrage…) ou le renforcement de comportements addictifs. En pratique, les hospitalisations prolongées sont évitées, les voies d’administration et la galénique dépendent de la situation. D’une façon générale, la voie intraveineuse est fortement déconseillée pour les opioïdes forts. L’établissement d’un contrat de soin est indispensable.

La toxicomanie résulte de la conjonction d’une substance potentiellement addictive, d’un individu en souffrance, d’un moment favorable. Dans le cas d’une prescription médicale, ces trois éléments sont habituellement évalués et accompagnés. Il en résulte que les cas de toxicomanie induite seraient exceptionnels. Plusieurs motifs président à la mauvaise prise en charge de la douleur des patients toxicomanes. En général, la douleur est encore mal traitée dans de nombreux services. Il existe « un manque de moyens financiers pour généraliser les formations en matière d’évaluation et de prise en charge de la douleur, de ressources humaines pour développer des structures de psychiatrie de liaison en nombre suffisant. Et bien que nombreux sont ceux qui s’en défendent, notre jugement clinique est influencé par la condamnation social qui touche l’ensemble des toxicomanes. Les toxicomanes tout comme pendant longtemps enfants, malades mentaux, personnes âgées sont les véritables oubliés de la douleur; ils provoquent des réactions de rejets chez les soignants ». Face à la douleur, le toxicomane peut être potentiellement sujet de maltraitance de la part des professionnels de santé.

La toxicomanie est une pathologie addictive responsable de conséquences nombreuses d’un point de vue neurophysiologique. Trois phénomènes peuvent être observés lors de l’utilisation répétées des opiacées. Il s’agit de l’accoutumance, qui correspond à la perte d’efficacité du produit nécessitant d’augmenter les doses pour obtenir le même effet antalgique ou psychodysleptique. Ensuite, la dépendance physique, phénomène transitoire, au sevrage à l’arrêt brutal de l’opiacé. Enfin, la dépendance psychique, phénomène rémanent, se traduisant par la recherche compulsive de produit. En France, la loi du 31 décembre 1970 a posé les bases d’une attitude sociale à l’égard des toxicomanes. Cette loi est venue indiquer que face à la menace de sanctions, faisant référence à la répression de trafics et consommations de drogues, l’aide pour les toxicomanes se trouvait dans le recours au soin. Envisager la toxicomanie comme une maladie a permis temporairement de diminuer la sévérité du regard social à son égard.

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Table des matières

Introduction
Récit de la situation
Analyse de la situation
I. La douleur
a) définition et généralités
b) les soins palliatifs: le lien douleur et souffrance
c) opÏophobie, dépendance: quel constat ?
d) prise en charge de la douleur du patient toxicomane
II. La toxicomanie
a) définition et généralités
b) y-a-t-il une personnalité du toxicomane ?
c) quand le toxicomane a mal
III. Représentations des soignants
a) définition
b) les représentations: nid de la stigmatisation
c) le stigmate
IV. Impact de la stigmatisation:
a) dans la relation soignant-soigné
b) dans le soin
c) dans la réponse au placebo
V. Synthèse
VI. Conclusion

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