Influence du lieu d’exercice sur la survenue ou non du Burnout syndrom

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Les méninges

– Les méninges sont les membranes qui entourent le système nerveux central. Elles comprennent trois enveloppes : la dure mère, l’arachnoïde et la pie-mère.

La dure mère

Elle adhère à la face interne du crâne et descend entre les deux hémisphères cérébraux (faux du cerveau) ainsi qu’entre le cervelet et les hémisphères cérébraux.
La dure mère est épaisse, traversée par les racines rachidiennes et se termine en bas en cul de sac.

L’Arachnoïde

Membrane conjonctive très mince à double feuillet : un feuillet externe à la face interne de la dure mère, et un feuillet interne. Entre les deux existe un espace qui comprend vaisseaux et nerfs : l’espace arachnoïdien.

La pie-mère

Elle est appliquée à la surface du cerveau et de la moelle ; c’est une membrane vasculaire (comprend les plexus choroïdes). Entre l’arachnoïde et la pie-mère se trouve l’espace sous arachnoïdien, rempli de liquide céphalorachidien, cible des ponctions lombaires.

Les cavités du cerveau

Les cavités du cerveau, ou système ventriculaire, comprennent :
– Les deux ventricules latéraux (un dans chaque cerveau).
– Le 3ème ventricule : communique avec les VL par les trous de Monro, entre les thalamus.
– Le 4ème ventricule : communique avec le V3 par l’Aqueduc de Sylvius ; il est à l’arrière du tronc cérébral ; le V4 comprend trois trous qui communiquent avec les espaces méningés et le canal épendymaire (intramédullaire).

Vascularisation

– La moelle est vascularisée par les artères vertébrales.
– Le cerveau est vascularisé par les branches des artères carotides et vertébrales.
– Chaque artère vascularise une zone déterminée. Tout arrêt de la circulation sanguine dans un secteur entraîne la destruction des cellules.
– Chacune des deux artères carotides internes (branches externes des artères carotides primitives) donne naissance à une artère cérébrale antérieure et une artère cérébrale moyenne.
– Les deux artères vertébrales fusionnent pour former le tronc basilaire ; de ce tronc basilaire naissent les artères cérébrales postérieures.
– Une artère communicante postérieure relie les 2 artères cérébrales antérieures.
– Les artères communicantes postérieures relient chacune l’artère carotidienne interne et l’artère cérébrale postérieure.
– Ce système d’anastomose constitue le polygone de Willis (figure 2) ou cercle artériel.
– C’est un système de suppléance vasculaire, permettant au cerveau de recevoir du sang artériel même si une artère du cou est lésée / bouchée [10].

Epidémiologie du burnout

Les données épidémiologiques sur le burnout sont à ce jour très insuffisantes, tant dans le domaine descriptif que l’analytique. Cette défaillance est la conséquence logique des difficultés à poser avec précision les limites du burnout. Pourtant, de nombreux chiffres circulent. Un cabinet spécialisé dans la prévention des risques professionnels annonçait au début de l’année 2014 le chiffre de 3 millions de sujets concernés par le burnout en France.
Une étude réalisée en Belgique indiquait qu’environ 19 000 des travailleurs étaient touchés par le burnout.
En extrapolant ces derniers chiffres à la population active de la France, quelques 100 000 personnes seraient touchées. Très récemment, l’Institut de Veille Sanitaire estimait que la part du burnout représentait environ 7% des 480 000 salariés en souffrance psychologique liée au travail, soit un peu plus de 30 000 personnes. Le caractère normé des instruments de mesures, au premier rang desquels le questionnaire de Maslach est une pièce. Ces instruments (autoévaluations) définissent la survenue du trouble à partir des seuils statistiques, sans rapport avec la gravité clinique de la symptomatologie. L’interprétation des résultats rapportés dans la littérature est donc impossible en termes épidémiologiques.

Les facteurs de stress

Ce sont les facteurs environnementaux ou des évènements responsables d’initiation de la réponse au stress. Les types de stress :
− Par l’origine des facteurs de stress : le stress endogène et exogène.
− Par la nature des facteurs de stress : le stress somatique (induit par des agents physique, chimique, biologique), le stress psycho-social et culturel.
− Par la durée : aigue, chronique intermittente et chronique soutenue.
− Par les conséquences sur le corps : eu-stress (conséquences positives) et le dé-stress (conséquences négatives).

Autres facteurs de risque

De nombreuses études ont recherché des facteurs de risques relevant de domaines différents [13].

Variables sociodémographiques

L’âge peut protéger : si l’on a réussi à rester en situation de travail jusqu’à certain âge, c’est que l’on est, statistiquement face au burnout. Mais il peut aussi être un facteur de risque du fait de l’augmentation quasi linéaire de la charge d’exposition de la progression de la carrière professionnelle. Il semble que les femmes soient plus vulnérables mais l’effet du genre peut être confondu avec le métier. De la même façon, le haut niveau socio-économique, souvent considéré comme un facteur de risque, peut lui aussi être confondu avec le type de profession exercée. Chez les hommes, le fait d’être célibataire ou la séparation augmentent le risque de burnout.

Le type de métier

Alors que les métiers avec beaucoup de contacts interpersonnels sont régulièrement considérés comme les plus à risque, il semble plutôt que les métiers les plus concernés sont ceux où il est nécessaire de montrer ou de réprimer ses émotions et les métiers où il faut faire preuve d’empathie.

Les facteurs de risques psychosociaux

Ces facteurs ont été recensés il y a quelques années par un collège d’expertise de l’Insee, à la demande du ministre du Travail. Ces facteurs se regrouperaient en six grandes catégories :
a) Les exigences du travail.
b) Les exigences émotionnelles.
c) Le manque d’autonomie et de marges de manoeuvre.
d) Le manque de soutien social et de reconnaissance au travail.
e) Les conflits de valeurs.
f) L’insécurité de l’emploi et du travail.
Pour le Ministère du Travail, le burnout résulte de l’exposition à plusieurs facteurs de RPS, créant une situation de déséquilibre pour l’individu. Mais, les études manquent pour apprécier le poids de chacun de ces facteurs.
Les modèles classiques du stress au travail semblent pertinents pour expliquer l’apparition d’un burnout. C’est notamment le cas de celui développé par Karasek qui souligne le rôle joué à la fois par la charge de travail mais aussi par l’absence d’autonomie de l’individu pour faire face à cette charge. Ou encore celui de Sigrist qui explique le stress professionnel par le déséquilibre entre les efforts réalisée par l’individu et les récompenses (dont la reconnaissance) qu’il obtient en retour. Certains auteurs évoquent la notion de « contrat psychologique » (entre l’employé et l’employeur) violé qui serait à l’origine du burnout. Au contraire, la sécurité de l’emploi et les opportunités de carrière seraient des facteurs protecteurs à la condition qu’une promotion ne confronte pas le sujet à trop de difficultés pour lui insurmontables. Le burnout ou épuisement dégradé, sa survenue dépendrait à la fois de caractéristiques liées au travail et de caractéristiques propres à l’individu.

Physiopathologie du burnout

Le concept du stress a été développé par Hans Selye (1907 – 1982, connu « le père de stress »). Au début des années 1990, Selye a décrit deux syndromes de stress d’adaptation : locale et générale associant une triade de symptômes :
– L’hypertrophie des glandes corticosurrénales.
– L’atrophie du thymus et des structures lymphoïdes.
– Des ulcérations et saignement gastroduodénal associés au syndrome général d’adaptation au stress, qui ont été induites par des taux élevés de cortisol caractéristiques aux différents types de stress chronique chez les animaux de laboratoire.

Le syndrome local d’adaptation au stress (SLA)

Le syndrome local d’adaptation a lieu à court terme. Il est limité au site d’action d’agent stressant. Ce syndrome est une réaction locale de défense qui se chauffe par une réponse inflammatoire aigue par les 5 signes classiques : rougeur, chaleur, gonflement, douleur et impotence fonctionnelle.

Le syndrome général d’adaptation au stress (SGA)

Le syndrome général d’adaptation au stress (SGA) a lieu à long terme, il implique l’ensemble du corps par l’activation du système nerveux sympathique (SNVS) et de l’axe hypothalamus – hypophyse – surrénalienne (HHS, ou en Anglais « Hypothalamic – Pituitary – Adrenal, HPA). Il comprend trois stades : alarme, résistance et épuisement (le stade d’épuisement n’est pas obligatoire).
Il assure la restauration de l’homéostasie (le stade de résistance) ou il détermine son altération progressive, avec l’apparition de la maladie ou même le décès (stade d’épuisement).

Le stade d’alarme

Il commence à l’action du facteur stressant qui active l’axe SNVS et l’axe HHS Les changements induits par l’augmentation du taux plasmatique des catécholamines et cortisol sont responsables de la réaction de type « lutte ou fuite » (Anglais, « Fight ou flight »).
La résistance d’organisme à l’action du facteur stressant est faible.
Les modifications de l’homéostasie induites par le facteur stressant ont la tendance de dépasser les limites normales.

Le stade de résistance

Ce stade correspond au retour à la normale de l’activité du SNVS et de l’axe HHS. Le retour à la normale du taux plasmatique des catécholamines et cortisol et la disparition de la réaction de type « lutte ou fuite ».
La résistance de l’organisme à l’action du facteur stressant est élevée.
L’organisme a choisi les plus efficaces et économiques moyens pour s’adapter au stress et rétablir l’homéostasie, mais par la mobilisation des ressources énergétiques de tout le corps.

Le stade d’épuisement

Ce stade correspond à :
– L’augmentation de la sécrétion du cortisol
– La survenance de la triade d’évènements induits par le cortisol : l’hypertrophie des glandes corticosurrénales, l’atrophie du thymus, ulcérations et saignements gastroduodénaux.
– La résistance à l’action du facteur stressant est effondrée.
– Les ressources d’énergie de tout le corps sont épuisées et apparaissent les signes de la réaction d’usure (Anglais, « wear and tear ») en conduisant à l’apparition de la maladie ou même à la mort.

Diagnostic du burnout

Avant d’envisager un traitement, il faut s’assurer de la présence ou non d’un burnout. Sa confirmation n’implique pas l’existence d’une maladie, mais d’un état susceptible d’entraîner des troubles psychiatriques et/ou somatiques. Le burnout se présente davantage comme un processus étiopathogénique caractéristique de notre époque que comme un diagnostic ICD-10. Dans l’ICD-10, le burnout figure parmi les facteurs Z73, qui décrivent des difficultés de maîtrise des circonstances de l’existence avec effets sur la santé. Dans une prise de position de la société allemande de psychiatrie, de psychothérapie et des maladies des nerfs (DGPPN), le burnout est décrit comme un état à risque pouvant entraîner des complications psychiatriques et/ou somatiques.
Korczak et al. ont publié une revenue détaillée sur le diagnostic différentiel du syndrome du burnout et en ont conclu « qu’il n’existe pas pour l’heure de démarche globalement validée et standardisée au niveau international pour poser le diagnostic de burnout ». Cette constatation plus répandue dans le monde est le Maslach Burnout Inventory (MBI), qui ne prétend cependant pas régler le problème du diagnostic et qui n’est par ailleurs pas validé sur le plan du diagnostic différentiel.
Il n’en reste pas moins, le diagnostic de burnout doit être réservé à des situations répondant à un certain nombre de critères précis. Il s’agit d’un syndrome caractérisé par des manifestations cliniques d’une certaine intensité et par une relation de causalité spécifique. Le burnout est un processus d’épuisement progressif, associé à une chute des performances et à divers, autres symptômes de stress facultatifs. L’épuisement peut concerner toutes les dimensions : physique (impression de manque, de faiblesse musculaire), cognitive-mnésique (troubles de la concentration et de l’esprit d’initiative), émotionnelle (absence de plaisir, pessimisme), motivationnelle (perte de l’esprit d’initiative, attitude négative vis-à-vis du travail) et sociale (retrait, attitude de dénigrement cynique). Les symptômes de stress gastro-intestinal (troubles digestifs), l’appareil locomoteur (par exemple : Syndrome lombovertébral), etc. Dans une phase annonciatrice ou initiale d’un excès d’engagement, sous forme par exemple d’hyperactivité et de déni de ses besoins propres. En l’absence de signes d’épuisement significatifs, il est prématuré de parler de processus de burnout. Le processus de burnout représente une interaction entre certains facteurs environnementaux et une fragilité individuelle. Ces deux aspects sont certes flous, mais toute de même assez spécifiques, autrement dit reconnaissables lors d’un diagnostic de Burnout. Les facteurs environnementaux ou les difficultés de gestions de sa propre existence doivent être mis en rapport avec l’évolution de notre société et l’importance démesurée attribuée à la performance et au succès. Le niveau actuel des exigences objectives sur le terrain, autrement les facteurs de stress, en sont la parfaite illustration. Ces exigences sont le plus souvent liées à la place de travail, mais peuvent dans le fond relever de tous les domaines de performance, y compris les travaux du ménage. Les facteurs individuels prédisposant s’ajoutent à la pression extérieure et peuvent se reconnaître, lors de l’entretien exploratoire, à des attentes de soi excessives, qui représentent un stimulant, et un renforçateur interne du stress, dont la conséquence peut être un stress intérieur intolérable dans le contexte des exigences objectives en termes de performance. Les renforçateurs du stress mènent au surmenage et sont responsables de la fragilité typique observée au cours du burnout. L’importance de la perte de tolérance au stress que cela suppose dépend des facteurs de protection en présence, par exemple le réseau social et la résistance individuelle.
La principale complication psychiatrique du burnout est la dépression. Les troubles anxieux ou les dépendances à l’alcool ou aux médicaments sont d’autres manifestations fréquentes.

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Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels anatomiques du système nerveux central
1. Le cerveau
1.1. Architecture externe
1.2. Architecture interne
2. Le tronc cérébral
3. Le cervelet
4. La moelle épinière
4.1. Configuration externe
4.2. Configuration intérieure
5.1. Dure-mère
5.2. Arachnoïde
5.3. Pie-mère
6. Les cavités du cerveau
7. Vascularisation
II. Rappels sur le burnout
1. Définition
2. Epidémiologie du burnout
3. Facteurs de risque du burnout
3.1. Le stress
3.1.1. Définition du stress
3.1.2. Facteurs de stress
3.2. Autres facteurs de risque
3.2.1. Variables sociodémographiques
3.2.2. Type de métier
3.2.3. Facteurs de risque psycho-sociaux
4. Physiopathologie du burnout
4.1. Syndrome local d’adaptation au stress
4.2. Syndrome général d’adaptation au stress
4.2.1. Stade d’alarme
4.2.2. Stade de résistance
4.2.3. Stade d’épuisement
5. Diagnostic du burnout
5.1. Manifestations et conséquences du burnout
5.1.1. Manifestations physiques
5.1.2. Manifestations émotionnelles
5.1.3. Manifestations cognitive
5.1.4. Manifestations comportementales
5.2. Mesure du burnout
5.3. Diagnostic différentiel
5.3.1. Dépression
5.3.2. Encéphalopathie myalgique
6. Traitement du burnout
6.1. Prévention
6.2. Prise en charge thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Méthodes
1. Cadre de l’étude
2. Type et période d’étude
3. Mode de collecte des données
4. Population d’étude
5. Variables étudiés
6. Mesure du burnout
7. Mode d’analyse des données
8. Limite de l’étude
9. Considérations éthiques
II. Résultats
1. Population d’étude
2. Lieu d’exercice
3. Age des chirurgiens
4. Genre
5. Années d’expérience
6. Horaires de travail par semaine
7. Activités hospitalières
8. Activités extrahospitalières
9. Satisfaction par rapport aux rémunérations
10. Evaluation du burnout selon le score de Maslach
11. Répartition du burnout selon l’age et la fonction
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Population d’étude
2. Influence du lieu d’exercice sur la survenue ou non du Burnout syndrom.
3. Age et genre des chirurgiens
4. Influence des années d’expérience sur la survenue du Burnout syndrom
4.1. Durant les années d’internat
4.2. Après l’internat
5. Les horaires de travail
5.1. Sans les gardes
5.2. Avec les gardes
6. Les activités hospitalières
6.1. Nombre de consultation par semaine
6.2. Nombre d’intervention par semaine
7. L’existence d’activités universitaires
8. Satisfaction par rapport aux rémunérations
9. Evaluation du Burnout selon le score de Maslach
9.1. Existence d’une pression par le temps au travail
9.2. Facteurs de perturbation des chirurgiens durant leur travail
9.2.1. Les troubles du sommei
9.2.2. Douleurs musculaires
9.2.3. Qualité des connaissances théoriques
9.2.4. Qualité des matériels utilisés au bloc
9.2.5. Les chirurgiens face aux problèmes financiers
9.3. Perturbations liées à la charge de travail au quotidien
9.4. Perturbations liées aux relations interpersonelles
9.5. Repartition des chirurgiens selon le score de Burnout
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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