Soutenance mémoire
INFLUENCE DES VISITES A DOMICILE
Les visites « sociales » sont-elles justifiées ?
Des normes légales qui sur le terrain sont un peu détournées car les médecins croient que les VAD dites « sociales » sont injustifiées alors que l’AcBUS prend en compte ce facteur. « ah si quand même j’ai une famille qui abuse un petit peu. Ce sont des gens du voyage mais qui sont sédentarisés et eux ont encore une tendance à abuser, c’est-à-dire que très souvent ils m’appellent, c’est pas très très loin d’ici, et quand j’arrive, la personne dit qu’elle avait pas la voiture alors que la voiture est toujours bien là, son mari ne travaille pas de toute façon il travaille à la maison donc voilà c’est vrai que eux ils abusent un petit peu à ce niveau là » (D13). Bref, ces visites ne sont pas justifiées médicalement mais sont justifiées par le contexte : « c’est pas évident, même des fois y a des familles ou c’est souvent… parce que socialement ils ne peuvent pas se déplacer parce que c’est un contexte social qui fait que je suis obligée de me déplacer et que s’ils étaient eux-mêmes, ils se prenaient mieux en charge mais pour tout, je n’aurais pas eu à me déplacer mais c’est aussi parce que c’est un contexte social et c’est justifié par ce contexte social » (D15), ce que résume Docteur 19 par une courte phrase : « c’est vrai quelques-fois on trouve ça injustifié mais quand on a le critère de la femme qui a 3-4 enfants en bas âge, le terrain euh… ».
Ces prises de décisions ne sont pas tranchées car le praticien ne connait pas exactement la législation et parce qu’il est difficile d’évaluer le contexte social : « après des fois y a des arguments qui peuvent se tenir où je sais pas ça m’est arrivé d’aller pour un motif médical injustifié mais le contexte une dame qui gardait des enfants une assistante maternelle : ben moi je les garde jusqu’au samedi j’peux pas venir avec les 5 loupiots avec une amplitude horaire qui n’était pas compatible avec moi donc j’y suis allé une fois pour une consultation de médecine générale en visite ! Le motif c’était pas justifié mais le contexte pouvait voilà… » (D2). A partir de quel moment cela devient du confort ?
C’est difficile d’évaluer ce genre de situation pour les praticiens mais, un nouveau cadre est bien installé, comme le décrivent très bien les médecins : « je sais qu’on a pas mal recadré les choses au moment il fallait faire moins de visites et avec comme quoi le déplacement serait à leur charge. Mes secrétaires ont pas mal, on n’a pas mal bagarré au début et j’pense que maintenant on est… » (D19) et un autre confirme que c’est désormais bien installé après une période de recadrage « Y a moins qu’avant la réforme [de VAD], au début de la réforme, la Sécu ça été un peu la bagarre, les gens avaient des habitudes, mais maintenant ce n’est pas très fréquent » (D24). Ce nouveau cadre n’est pas apparu uniquement par une éducation du patient, les médecins aussi ont dû faire un pas dans ce sens : « C’est général, j’crois que de toute façon, on a tous le même comportement et le même discours, on est obligé de s’plier. Ca c’est une bonne chose » (D21).
Un impact financier
A cela s’ajoute la sanction financière pour les patients qui utiliseraient mal la VAD, élément que les médecins utilisent dans leur négociation : « On leur disait facilement, comme on exagère un petit peu les termes, on leur disait au téléphone, bon ben euh, si vous faites déplacer le médecin, vous n’allez pas être remboursé totalement (…) donc ça, ça a incité les gens à se déplacer, cet argument financier a quand même aidé aussi… » (D25) ou « si vous voulez qu’il y ait une visite, ben ça ne sera pas pris en charge » (D28).En effet, Docteur 9 pense que c’est à la fois un prétexte qui arrange bien les médecins et qui a trouvé son expression dans l’AcBUS : « Je pense que c’est l’informatique qui a tué la visite à domicile et l’augmentation de 10 E d’écart avec la consultation en disant aux gens que ce n’était plus remboursé donc tout le monde a compris… alors que c’est faux ! Il fallait justifier une visite à domicile sinon on n’était pas remboursé donc les gens ont eu peur à l’époque c’était 20 et 30 euros la différence a été mise à 10 exprès pour casser la visite à domicile, je pense que c’est le tarif qui a d’abord cassé ça à la demande des médecins ou des syndicats je ne sais pas… » (D9). Une autre praticienne pointe surtout du doigt le confort pris par ses collègues plutôt que la législation en cours : « ouais ouais les gens font moins de visites depuis la réforme mais c’est bien ! c’était bien aussi car ça a permis de dire au gens là attendez ça justifie pas une visite là… moi je trouve ça c’est très bien ça recadre les gens, par contre le comment dire le côté négatif, c’est que du coup les médecins ont pris l’habitude à ne plus faire du tout de visites et entre guillemets ils deviennent fainéants et ne vont plus sortir la voiture quoi… entre guillemets quoi… ils ont pris tellement l’habitude d’un confort de vie à ce que les gens viennent toujours au cabinet que ils ont plus du tout envie de faire de visites seulement on ne peut pas… hein voilà ou ils vont en structure et les structures ça coûte très cher hein… » (D1). Cette position particulière vient d’une généraliste avec une capacité en gériatrie qui est donc souvent amenée à faire des VAD et qui parfois, doit récupérer des patients « abandonnés » par des collègues. Nous y reviendrons plus loin. Néanmoins, c’est la satisfaction qui prédomine et le statu quo est recherché dans ce domaine.
Le statu quo donc ? Enfin presque, car les idées sur la rémunération des VAD ne manquent pas – on a vu la critique ci-avant – et baignent dans un certain flou de la cotation « le souci c’est que la sécu ne nous informe pas de ce qu’on peut coter moi je me suis installée et la sécu elle m’a pas dit à part le C et le V… et puis les majorations le dimanche et le week-end et c’est tout ce que je savais je savais pas qu’il y a des choses qui se faisaient différemment donc hier soir on a fait une FMC [Formation Médicale Continue] sur la cotation et j’ai découvert plein de choses que je ne savais pas j’ai jamais été formée làdessus. Ca c’est scandaleux donc s’ils veulent que les médecins fassent des visites elles sont pas forcément dévalorisées ces visites c’est pas vrai… il faut qu’eux aussi ils communiquent là-dessus » (D1).
Et même si la cotation est connue dans les grandes lignes, sa mise en œuvre se fait pragmatique, par empathie « moi je fais toujours les tarifs classiques remboursés parce que je suis trop gentille… je pense parce que j’étais avant dans TelleAutreRégion c’était pas du tout comme ça, ils faisaient les honoraires ah ben non hein ils disaient que c’était pas justifié du tout et ils cotaient, c’était pas justifié. Moi, j’ai toujours mis des visites V+MD le code classique quoi » (D13), un autre exemple du médecin qui ne souhaite pas svir parce qu’il se met à la place du patient : « oui, oui, oui parce que des fois on s’fait un peu avoir. On a l’impression que les gens ils sont vraiment pas bien et puis quand on arrive on a l’impression de s’être fait un petit peu avoir. Donc euh oui ça arrive euh ça m’arrive aussi de leur dire que du coup le déplacement n’est pas pris en charge et que euh c’est 50 E et que parfois quand ils en ont pour 30 E de leur poche si j’prends un dépassement ils y reviennent pas forcément. Mais oui ça arrive et puis ça arrive aussi des fois, on a bien compris que les gens ils avaient un peu paniqué et on, bon, on passe l’éponge et voilà, on ne sanctionne pas forcément tout de suite en râlant ou en prenant un dépassement mais c’est vrai que, je fais la réflexion parce que j’leur dis « j’peux pas me permettre d’aller voir tout le monde chez lui quoi, c’est pas possible » » (D29). D’autres fois, c’est pour éviter le conflit que la cotation n’est pas utilisée comme préconisée : « je me souviens d’avoir pris des DE au lieu d’un C pour faire comprendre aux gens qu’ils m’appelaient pour rien… mais là ça a été rare et mal vécu, les gens n’appréciaient pas de ne pas être remboursés de la visite hein après j’ai abandonné ça » (D8).
Certains confrères utilisent pourtant cette facturation en acceptant, de fait, que la VAD soit injustifiée. Docteur 4 raconte qu’il voit des patients à 300m de son cabinet et sait que c’est injustifié mais se rend chez le patient et lui fait payer le surcoût. Même avec des patients connus, cette pratique existe car le patient instaure un cadre spécifique : « j’ai une patiente qui a tendance à me faire venir assez facilement à domicile alors qu’elle serait tout à fait capable de se déplacer et quand est-ce que c’était je saurais pas te dire. Mais oui, j’ai même deux patientes qui me font aller à domicile de temps en temps alors que c’est pas forcément justifié donc je cote, je cote euh elles payent les 10 E de la cote. Ah moi ça ne me pose pas de problème alors là. En plus c’est souvent fait un peu sur le mode (prend une voix hautaine)
« oh ben moi, moi j’peux pas me déplacer » (D12). Est-ce que c’est du confort ? « un peu ouais, c’est des revendications « vous les médecins vous n’acceptez plus de faire de visites, moi j’ai décidé de toute façon que je ne pouvais pas me déplacer donc faut venir chez moi » d’accord ben vous payez c’est pas grave » (D12). Le risque est de voir apparaître des abus chez les patients qui peuvent se le permettre financièrement. L’autre insatisfaction de certains médecins, contrairement à Docteur 1 qui disait plus haut que les VAD ne sont pas si dévalorisées, est que « c’est sûr que, c’est pas tellement rentable les visites hein » (D19). Un autre se demande comment font ses anciens collègues qui faisaient un grand nombre de VAD auparavant : « même les anciens médecins, je n’sais pas s’ils continuent de faire des visites d’une demi-journée ou l’après-midi, il faut quand même en faire pour euh… pour la fin du mois payer ses charges et tout. C’est sûr si t’en fais 20 dans l’après-midi, tu passes 5 min, tu leur donnes une ordonnance et tu t’en vas hein euh ouais voilà… » (D27). Ceux qui font beaucoup de VAD sont parfois suspectés de faire de la mauvaise médecine.
|
Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie urbain/rural et contraintes matérielles |
|
Étudiant en université, dans une école supérieur ou d’ingénieur, et que vous cherchez des ressources pédagogiques entièrement gratuites, il est jamais trop tard pour commencer à apprendre et consulter une liste des projets proposées cette année, vous trouverez ici des centaines de rapports pfe spécialement conçu pour vous aider à rédiger votre rapport de stage, vous prouvez les télécharger librement en divers formats (DOC, RAR, PDF).. Tout ce que vous devez faire est de télécharger le pfe et ouvrir le fichier PDF ou DOC. Ce rapport complet, pour aider les autres étudiants dans leurs propres travaux, est classé dans la catégorie Les médecins généralistes ruraux où vous pouvez trouver aussi quelques autres mémoires de fin d’études similaires.
|
Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
Télécharger le rapport complet
