Infections opportunistes par des mycobactéries à croissance rapide

Traitements anti-mycobactériens

Nous reviendrons sur le traitement le mieux adapté à chaque mycobactériose cutanée, mais les principes du traitement médical restent les mêmes.
Indications et contre-indications La première question à se poser est la suivante : faut-il choisir de traiter l’animal ? En effet, il existe pour plusieurs mycobactérioses un risque zoonotique établi ou suspecté, à prendre en compte notamment lorsque l’animal est en contact avec un grand nombre d’êtres humains, ou d’êtres humains dont le système immunitaire est déficient (enfants, personnes âgées, malades…) (Gow and Gow 2008).
Le risque de zoonose est clairement établi pour les infections par les mycobactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis, à l’exception de Mycobacterium microti (Davies, Sibley et al. 2006). Par contre, il est plus difficile à déterminer pour le complexe Mycobacterium avium. En effet, l’Homme est sujet aux infections par M. avium et d’autres mycobactéries à croissance lente, mais la faculté de la bactérie à se transmettre semble très peu développée (Stevenson, Howie et al. 1998) : la transmission zoonotique n’est pas plus probable que l’infection à partir du réservoir environnemental (Gow and Gow 2008). Enfin, un doute subsiste sur le caractère zoonotique de certaines infections par des mycobactéries à croissance rapide, notamment M. fortuitum et M.chelonae.
C’est pourquoi, un diagnostic rapide et définitif de l’espèce mycobactérienne en cause est souvent nécessaire pour décider de la mise en place d’un traitement médical, dans l’intérêt de la santé publique (Stevenson, Howie et al. 1998).
Molécules utilisées Etablir le profil de sensibilité aux antibiotiques de ces bactéries est délicat, et doit être réalisé par des laboratoires correctement équipés et expérimentés. C’est pourquoi, il est parfois impossible d’obtenir l’antibiogramme à temps. Une antibiothérapie empirique, basée sur les données acquises de la science doit alors être envisagée (Jang and Hirsh 2002).
Cependant, les antibiotiques utilisés dans la lutte contre les mycobactéries à croissance rapide ne sont pas les mêmes que ceux utilisés dans les infections par des mycobactéries tuberculeuses.
Voici un aperçu des principales molécules utilisées, de leur spectre d’action et de leurs effets secondaires.
Clofazimine La clofazimine est active contre Mycobacterium leprae et les mycobactéries du complexe Mycobacterium avium. Elle se concentre dans les macrophages et induit la production de radicaux libres qui détruisent les bactéries. Sa répartition dans l’organisme est surtout concentrée dans le foie, la rate, les poumons, le tissu adipeux et la peau.
Chez le chat, l’efficacité de cette molécule associée à d’autres anti-mycobactériens a été établie pour les infections par Mycobacterium lepraemurium, celles par le complexe Mycobacterium avium et celles par les mycobactéries à croissance rapide (Kaufman, Greene et al. 1995; Malik, Gabor et al. 1998; Malik, Martin et al. 2001; Malik, Hughes et al. 2002), à la dose de 25 mg/j.
Chez l’Homme, les effets secondaires connus de cette molécule sont une irritation gastrointestinale et une hépatotoxicose révélée par une augmentation des alanineaminotransférases (ALAT) sanguines. Ils sont réversibles à l’arrêt du traitement.
Chez le chat, les signes de toxicité sont le plus souvent une inappétence et une perte de poids, voire des vomissements. Des cas de décoloration du poil et de photosensibilisation ont également été rapportés, tous réversibles après arrêt du traitement (Kaufman, Greene et al. 1995). Enfin, la clofamizine se présente sous la forme de cristaux rouges, qui peuvent provoquer une surcharge des macrophages et induisent alors une coloration rouge-orangée de la peau et des muqueuses.
Clarithromycine La clarithromycine est considérée comme le traitement de première intention de choix des mycobactérioses disséminées à complexe Mycobacterium avium, chez l’Homme comme chez l’animal (Gunn-Moore, Jenkins et al. 1996; Malik, Martin et al. 2001; Malik, Hughes et al. 2002). Il s’agit d’un macrolide capable de se concentrer dans les macrophages et les granulocytes neutrophiles, donc de tuer les pathogènes intracellulaires (action bactéricide) (Baral, Metcalfe et al. 2006).
Elle est utilisée à la dose de 62,5 mg/kg per os deux fois par jour chez le chat et 15-25 mg/kg per os deux fois par jour chez le chien, le plus souvent en association avec la rifampicine ou la clofazimine.
Rifampicine La rifampicine inactive l’ARN-polymérase bactérienne. Elle est active dans la plupart des tissus en raison de sa forte liposolubilité, et est également efficace contre les microorganismes présents dans les espaces extra-cellulaires et les lésions caséeuses (Greene 2006). Cette molécule a été utilisée pour le traitement de diverses infections mycobactériennes (Gunn-Moore, Jenkins et al. 1996; Malik, Hughes et al. 2002).
Elle est utilisée à la dose de 10 à 15 mg/kg une fois par chez le chien et le chat.
Son administration comporte un risque de réaction paradoxale, telles que l’hépatotoxicité, un érythème du pavillon auriculaire, du prurit et de la dyspnée. Tous ces signes, décrits chez les animaux domestiques, sont réversibles après arrêt du traitement.
Doxycycline La doxycycline est une tétracycline liposoluble, bactériostatique. Elle est utilisée chez le chat et le chien à la dose de 10mg/kg per os en une prise journalière. Les effets secondaires rapportés sont de la nausée, des vomissements, de la diarrhée. Des ulcères œsophagiens peuvent également se développer, et leur risque d’apparition diminue si le médicament est administré au cours d’un repas.
Fluoroquinolones La ciprofloxacine et l’enrofloxacine sont des traitements efficaces contre les infections localisées, surtout lorsqu’elles sont dues à des mycobactéries à croissance rapide (Malik, Shaw et al. 2004). Cependant, des publications ont remis en cause leur efficacité dans le traitement des infections par des mycobactéries du complexe Mycobacterium avium (Baral, Metcalfe et al. 2006). De fait il est difficile de discerner la part d’efficacité dans le traitement par les fluoroquinolones, car elles doivent toujours être utilisées en association en raison de leur susceptibilité aux résistances acquises mycobactériennes (Baral, Metcalfe et al. 2006).
Choix d’un protocole médicamenteux Il est indispensable dans la plupart des cas d’associer plusieurs molécules. D’une part, cela permet de minimiser le risque d’apparition de résistances. D’autre part, un effet synergique a été prouvé pour certaines associations. Notamment, la clarithromycine potentialise l’activité de la rifampicine contre les mycobactéries tant intra- qu’extracellulaires (Baral, Metcalfe et al. 2006). Même si l’association de plusieurs molécules peut s’avérer difficile à mettre en œuvre, notamment chez certains chats, il faut toujours conserver au moins une bithérapie pendant toute la durée du traitement afin de luter contre l’apparition d’éventuelles résistances (Gunn-Moore, Jenkins et al. 1996).
Le traitement doit être de longue durée (au moins 6 mois). C’est pourquoi, la principale limite des traitements anti-mycobactériens est le risque d’apparition d’effets secondaires, qui est d’autant plus important que l’on associe plusieurs antibiotiques à toxicité hépatique. Dans de nombreux cas, c’est la toxicité de la clarithromycine qui s’exprime alors le plus drastiquement : après arrêt de cet antibiotique, les signes d’intoxication peuvent régresser et le protocole thérapeutique doit alors être corrigé (Sieber-Ruckstuhl, Sessions et al. 2007).

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MOTS-CLÉS : mycobactérie, Mycobacterium, dermatologie, chien, chat, tuberculose, lèpre.

Table des matières

Partie 1 : Les mycobactéries
Définition
Morphologie
Propriétés
Acido-alcoolo-résistance
Résistance in vitro
Résistance in vivo
Biologie
Taxonomie et nomenclature
Classification de Runyon
Classification selon la distribution des antigènes
Classification par analyses du génome
Conclusion
Mycobactéries à croissance rapide
Mycobactéries à croissance lente
Mycobactéries à croissance difficile ou impossible
Traitements anti-mycobactériens
Indications et contre-indications
Molécules utilisées
Clofazimine
Clarithromycine
Rifampicine
Doxycycline
Fluoroquinolones
Choix d’un protocole médicamenteux
Partie 2 : Dermatoses provoquées par les mycobactéries
Infections opportunistes par des mycobactéries à croissance rapide
Etiologie
Epidémiologie
Pathogénie
Etude clinique
Chats
Chiens
Diagnostic
Particularités spécifiques
Diagnostic différentiel
Examen cytologique
Examen histopathologique
Culture
Spéciation de l’agent causal
Traitement
Traitement médical
Traitement chirurgical
Pronostic
Infections par des mycobactéries à croissance lente
Tuberculose cutanée
Etiopathogénie
Epidémiologie
Tableau clinique
Diagnostic
Traitement
Pronostic
Infections par des mycobactéries opportunistes à croissance lente
Etiologie
Epidémiologie
Pathogénie
Tableau clinique
Diagnostic
Traitement
Pronostic
Infections par des mycobactéries non-cultivables
Syndromes léproïdes félins
Historique
Classification
Etiologie
Forme tuberculoïde
Forme lépromateuse
Epidémiologie
Forme tuberculoïde
Forme lépromateuse
Pathogénie
Etude clinique
Forme tuberculoïde
Forme lépromateuse
Diagnostic
Précautions
Suspicion clinique et confirmation
Histopathologie
Culture
PCR
Diagnostic différentiel
Traitement
Traitement chirurgical
Traitement médical
Suivi thérapeutique
Pronostic
Syndrome granulomateux léproïde canin
Historique
Etiologie
Epidémiologie
Pathogénie
Etude clinique
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Examen cytologique
Histologie
Culture bactérienne
PCR
Traitement
Pronostic
Conclusion
Table des illustrations
Bibliographie

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