Soutenance mémoire
Infection nosocomiale
Au sens étymologique, le mot nosocomial provient du substantif grec « nosos » (maladie) et du verbe « komein » (prendre soin), et par extension du latin « nosocomium » qui signifie maladie à l’hôpital [11]. Les infections nosocomiales s’opposent aux infections communautaires contractées hors de l’hôpital. L’infection nosocomiale (IN) comprend donc deux composantes: la composante infectieuse et la composante nosocomiale. L’infection est une réaction pathologique à un microorganisme. Est considérée comme nosocomiale toute infection dont le germe est d’origine hospitalière ou qu’une intervention médicale à l’hôpital a participé à développer [11, 12]. La notion d’IN n’implique pas nécessairement la notion d’infection iatrogène et n’est pas synonyme de faute professionnelle [13]. Dans les établissements hospitaliers, il est utile de se référer à des définitions précises et standardisées des infections nosocomiales pour faciliter la surveillance de routine [14]
Une infection est dite nosocomiale
Si aucune infection du même site n’était présente ou en incubation à l’admission. L’infection associée à une complication ou à un processus de dissémination d’une infection localisée présente à l’admission n’est nosocomiale que si le microorganisme est différent ou si les symptômes suggèrent fortement l’acquisition d’une nouvelle infection.
S’il s’agit d’une infection contractée à l’hôpital et devenant cliniquement manifeste après la sortie du patient.
Le conseil supérieur d’hygiène publique de France a publié en 1992 la définition utilisée dans les différents établissements français [15]
Une infection est dite nosocomiale
Si une infection antérieure du même site n’était pas présente ou en incubation à l’admission.
Si une infection antérieure du même site était présente mais le microorganisme isolé était différent.
Si l’état à l’admission n’est pas connu et l’infection est apparue après un délai de 48 heures.
L’IN se définit comme une maladie infectieuse causée par un microorganisme acquis lors d’un séjour dans une structure de soins. Un délai arbitraire de 48 à 72 heures entre l’admission et le début de l’infection permet d’identifier au mieux le diagnostic. De même, est dite IN tout épisode infectieux se situant en aval de la fin de l’hospitalisation, notamment en période post-opératoire. Un délai de 30 jours après l’intervention est classiquement admis, mais cela peut aller jusqu’à un an après implantation de matériel étranger [16, 17]. Le risque d’avoir une IN s’est considérablement accru avec des techniques de soin de plus en plus agressives et avec l’émergence de bactéries multirésistantes aux ATB chez des patients de plus en plus fragiles.
Staphylococcus aureus
Ce sont des Cocci à Gram positif, groupés en amas irrégulier (grappe de raisin). Le genre Staphylococcus est composé de plusieurs sous espèces dont le plus fréquent est Staphylococcus aureus. Ce sont des germes qui sont très répandus dans la nature (air, eau, sol), vivant souvent à l’état commensal sur la peau et sur les muqueuses des organismes humains et animaux.Le traitement des infections par les bêta-lactamines rencontre des problèmes avec la sécrétion des bêta lactamases par les staphylocoques. En effet aujourd’hui près de 90 % des souches de staphylocoques isolées en milieu hospitalier et extra-hospitalier résistent à la pénicilline G. Ces bêta-lactamases inactivent les pénicillines V, l’ampicilline, la carbénicilline et leurs dérivés les uréidopénicillines. Elles ont peu d’affinité pour la méthicilline, l’oxacilline, le cloxacilline et les céphalosporines.
Antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie chirurgicale s’adresse essentiellement à la chirurgie propre et propre contaminée. Elle s’oppose à la pénétration bactérienne exogène et/ou à la colonisation endogène du site opératoire au moment de l’intervention. Elle vise principalement à réduire la taille de l’inoculum pour le rendre ou le maintenir accessible aux défenses naturelles [47]. En pratique, pour être efficace en prophylaxie, un ATB doit :
– être présent à concentration efficace au site opératoire durant toute l’intervention;
– être efficace sur les germes potentiellement contaminants – diffuser à concentration efficace dans le site tissulaire concerné – être arrêté quand cesse l’exposition au risque [48]. Son utilisation prolongée, c’est-à-dire les jours qui suivent l’intervention est inutile, voire dangereuse du fait du risque de sélectionner les bactéries résistantes [49].
La classification ASA
La classification ASA I (52 %) était plus fréquente dans notre série. Nous n’avons pas étudié la proportion d’ISO dans chaque groupe ASA mais il est rapporté dans la littérature que la suppuration augmente si d’autres pathologies sont associées [63]. Dans notre série les ISO étaient plus fréquentes chez les patients ASA I. Ces résultats sont conformes à ceux de Dembele [46] et de Krieger J. N et al [64]. Ceux-ci peuvent être expliqués par le fait qu’il y avait plus de patients ASA I chez les patients aptes à subir une intervention chirurgicale, comparés aux patients ASA III. Certains facteurs liés aux patients sont probablement associés à une baisse des défenses anti-infectieuses de l’organisme, ce qui pourrait favoriser la survenue d’infections nosocomiales [65]. Un certain nombre de ces facteurs ont été documentés comme significativement associés à une augmentation du risque d’ISO pour des chirurgies très variées. Le score ASA essaie de prendre en compte un certain nombre de ces facteurs liés au patient mais sans doute de façon incomplète. La présence d’autres infections non traitées avant la réalisation de l’acte opératoire est également impliquée dans la survenue d’une ISO [66].Il est donc important de bien prendre en charge le malade avant l’acte chirurgicale en corrigeant au maximum tous les facteurs pouvant favoriser la survenue d’infections post-opératoires. Le taux d’ISO en classe ASA I peut être considéré comme un marqueur de la qualité de la prise en charge chirurgicale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
1. HISTORIQUE
2. RAPPELS NOSOLOGIQUES
2.1. Infection nosocomiale
2.2. Infection du site opératoire
3. FACTEURS DE RISQUES DES INFECTIONS
3.1. Les facteurs liés au patient
3.1.1. L’âge
3.1.2. L’état nutritionnel
3.1.3. Le diabète
3.1.4. Le tabagisme
3.1.5. La corticothérapie
3.1.6. L’anémie post-opératoire
3.1.7. Radiothérapie, chimiothérapie
3.1.8. Le statut immunitaire et l‘état général du patient
3.2. Facteurs liés à l’intervention
3.2.1. Durée du séjour préopératoire
3.2.2. Durée de l’intervention
3.2.3. La classe de contamination de l’intervention selon Altemeier
4. PHYSIOPATHOLOGIE
4.1. Origine des germes
4.1.1. Sources endogènes
4.1.2. Sources exogènes
4.2. Mode de contamination
5. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION DU SITE OPERATOIRE
5.1. Diagnostic clinique
5.2. Diagnostic bactériologique des ISO
5.2.1. Examen de pus
5.2.2. Les Hémocultures
5.3. Germes responsables
5.3.1. Staphylococcus aureus
5.3.2. Escherichia coli
5.3.3. Pseudomonas aeruginosa
5.4. Diagnostic différentiel
6. COMPLICATIONS DES ISO
6.1. Les suppurations profondes
6.2. Complications à distance
7. LE TRAITEMENT DE L’INFECTION DU SITE OPERATOIRE
7.1. But
7.2. Traitement préventif
7.2.1. Evaluation du risque
7.2.2. Préparation de l’opéré
7.2.3. Antibioprophylaxie
7.2.4. Soins de l‘incision en post-opératoire
7.3. Traitement curatif
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE DE L’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODE
2.1. Patients
2.1.1. Population d’étude
2.1.2. Critère d’inclusion
2.1.3. Critères de non inclusion
2.2. Méthode
3. RESULTAT
3.1. Incidence
3.2. Caractéristiques socio-démographiques
3.2.1. Répartition des patients en fonction du sexe
3.2.2. Répartition des patients en fonction de l’âge
3.2.3. Répartition des patients en fonction de l‘origine géographique
3.3. Antécédents
3.3.1. Répartition des patients en fonction des antécédents médicaux
3.3.2. Répartition des patients en fonction des antécédents chirurgicaux
3.4. Diagnostic préopératoire
3.5. Situation préopératoire
3.5.1. Répartition des patients en fonction de l‘état général
3.5.2. Répartition des patients en fonction de la classe ASA
3.5.3. Répartition des patients en fonction de la durée d’hospitalisation préopératoire
3.5.4. Répartition des patients en fonction du résultat de l’ECBU
3.5.5. Répartition des patients en fonction de la classification d‘Altemeier
3.5.6. Répartition des patients en fonction du type d‘antibioprophylaxie utilisée
3.6. Situation opératoire
3.6.1. Répartition des patients en fonction du rang au programme opératoire
3.6.2. Répartition des patients en fonction du type d‘anesthésie
3.6.3. Procédures d‘asepsie en pré et peropératoire
3.6.4. Répartition des patients en fonction du nombre de personne au bloc opératoire
3.6.5. Répartition des patients en fonction du type de chirurgie
3.7. Situation postopératoire
3.7.1. Répartition des patients en fonction de la présence ou non de fièvre
3.7.2. Répartition des patients en fonction du délai de survenue de l’ISO
3.7.3. Répartition des patients en fonction des germes retrouvés à la culture du pus prélevé
3.7.4. Répartition des germes en fonction de la sensibilité aux ATB
3.7.5. Répartition de l’ISO en fonction du type de suppuration
3.7.6. Traitement
3.7.7. Répartition des patients en fonction du délai du séjour hospitalier
3.7.8. Répartition des patients en fonction de l’évolution à 3 mois
DISCUSSION
1. ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE
1.1. Fréquence
1.2. L’âge
1.3. Le sexe
1.4. L‘origine géographique
2. ANTECEDENTS
3. DONNEES CLINIQUES PREOPERATOIRES
3.1. La classification ASA
3.2. Le diagnostic préopératoire et le type de chirurgie
3.3. La durée d’hospitalisation préopératoire
4. DONNEES PEROPERATOIRES
4.1. Le type d’anesthésie
4.2. Rang du patient dans le programme opératoire
5. DONNEES POSTOPERATOIRES
5.1. Type d’infection du site opératoire
5.2. Les microorganismes en cause
5.3. Sensibilité des germes aux antibiotiques
5.3.1. E. coli
5.3.2. Klebsiella
5.3.3. Pseudomonas aeruginosa
5.4. Traitement des infections du site opératoire
5.5. Allongement de la durée d’hospitalisation post opératoire
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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