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Dysrégulation du système immunitaire
Les infections constituent toujours une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients hémodialysés. Elles sont la conséquence de l’état de déficit immunitaire provoqué par l’urémie. Outre la susceptibilité accrue aux infections bactériennes, cette immunodéficience se manifeste, chez les patients urémiques, par une durée anormalement prolongée des autogreffes de peau, une incidence élevée des tumeurs malignes, une anergie cutanée du type de l’hypersensibilité retardée et d’une réponse déficiente aux antigènes dépendants des cellules T. [44]
Au cours des dernières années, il est apparu que cet état d’immunodéficience coexiste avec un état d’immunoactivation dû à la préactivation de la plupart des cellules immunocompétentes (Tableau II).
Cette double anomalie du système immunitaire se manifeste dès le stade débutant de l’insuffisance rénale. Elle se majore au fur et mesure de la progression de l’insuffisance rénale et, bien loin d’être corrigée par la dialyse, elle s’accentue encore chez l’hémodialysé du fait que la bio-incompatibilité ajoute ses effets à ceux de l’état urémique.
Immunodéficience
L’atteinte porte sur l’immunité tant humorale que cellulaire. Tous les types de cellules immunocompétentes sont atteints. En dehors d’une lymphopénie modérée, il n’est pas observé de modification significative du rapport CD4/CD8, mais la réponse proliférative aux antigènes et aux mitogènes des lymphocytes T est diminuée ainsi que la production d’interleukine-2 (IL-2) et d’interféron gamma (INFᵧ), ce qui suggère un déficit de la fonction des cellules T auxiliaires de type 1 (ou cellules Th-1). La réponse des lymphocytes aux anticorps spécifiques est également déficiente, ce fait pouvant résulter de l’altération de leur coopération avec les cellules Th-2. Les monocytes montrent des signes indirects d’altération de leurs propriétés de présentation des antigènes, expliquant la faible réponse des patients urémiques aux vaccins contre le pneumocoque, le virus de l’influenza ou le virus de l’hépatite B. L’activité phagocytaire et bactéricide des polynucléaires neutrophiles est considérablement diminuée, entraînant une diminution des défenses contre les pathogènes. Enfin, l’activité des cellules tueuses naturelles (NK) est également déprimée, contribuant à l’incidence élevée de tumeurs malignes chez les hémodialysés.
Les facteurs contribuant au déficit immunitaire des patients hémodialysés sont résumés dans le tableau III.
Infections staphylococciques
Les infections systémiques en relation avec l’infection de l’abord vasculaire sont pratiquement toujours dues au staphylocoque (Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermidis). La bactériémie qui en résulte comporte le risque de localisations micro-emboliques septiques pouvant entraîner une endocardite, des embolies pulmonaires infectées, des abcès cérébraux ou spléniques, une ostéomyélite ou une arthrite septique.
L’utilisation d’un vaccin conjugué contre les polysaccharides capsulaires du staphylocoque doré a permis d’obtenir une immunisation partielle pendant près d’un an contre ce germe, réduisant sensiblement l’incidence des bactériemies à staphylocoque doré chez les hémodialysés.
Les patients hémodialysés ont une fréquence élevée de portage permanent du staphylocoque doré dans les cavités nasales et sur la peau. L’application de mupirocine (Bactroban®) une fois par semaine dans chaque narine a été proposée pour prévenir ce portage.
Infections à germes Gram-négatif
Tandis que la fréquence des bactériemies à Staphylococcus doré tend diminuer avec le temps, du fait de l’attention accrue portée à la protection de l’abord vasculaire, l’incidence des bactériemies à Escherichia coli reste toujours élevée. Ces bactériemies à germes Gram-négatif proviennent habituellement du tractus digestif ou de l’appareil génito-urinaire.
Le risque d’infection urinaire est majoré chez les patients dialysés, du fait du faible volume de la diurèse résiduelle. Une fréquence particulièrement élevée d’infections urinaires est observée chez les patients atteints de maladie polykystique. L’échographie et la tomodensitométrie sont utiles pour identifier les kystes infectés, tandis que la scintigraphie isotopique aux leucocytes marqués paraît moins fidèle. Une infection à germes Gram-négatif peut également compliquer une diverticulose colique ou des kystes hépatiques chez ces patients.
En raison de la faible diffusion des antibiotiques dans les kystes, le traitement antibactérien doit être particulièrement prolongé et une ablation du rein infecté est parfois nécessaire, en particulier lorsqu’une transplantation rénale ultérieure est envisagée.
Infections à germes rares
Des infections septicémiques sévères par Listeria monocytogenes ou Yersinia enterolytica ont été rapportées chez des patients dialysés ayant une surcharge en fer, tandis qu’une mycose sévère (mucormycose) peut compliquer un traitement par la déféroxamine, qui agit comme sidérophore pour les souches de Rhizopus.
En fait, les infections à mycobactéries sont les plus importantes à prendre en compte. En effet, la tuberculose est une complication fréquente chez les patients hémodialysés, tout particulièrement dans les pays en développement. Des mycobactéries non tuberculeuses ont également été incriminées.
La tuberculose est dix fois plus fréquente chez les patients hémodialysés que dans la population générale. Dans la plupart des cas, elle tient à la réactivation d’un foyer ancien, le plus souvent de siège extra-pulmonaire. La symptomatologie clinique est atypique et fréquemment pauvre, se limitant volontiers à l’apparition d’une fièvre prolongée, d’une anorexie et d’une perte de poids. Les infections, notamment la tuberculose, se révèlent fréquemment par un état fébrile prolongé. Les principales causes de fièvre au long cours chez un patient hémodialysé, outre la tuberculose qui est l’hypothèse qu’il convient toujours d’évoquer en premier lieu, sont indiquées dans le tableau V.
Hépatite B
A la différence des sujets à fonction rénale normale, l’hépatite B est pratiquement toujours asymptomatique chez les urémiques, si bien qu’elle ne peut être décelée que par la surveillance biologique. En raison de leur incapacité à produire des anticorps à titre neutralisant contre l’antigène de surface du virus (AgHBs), ces patients, une fois infectés, restent souvent porteurs chroniques de l’antigène avec une réplication virale persistante, constituant ainsi des réservoirs de virus susceptibles de transmettre l’infection aux autres patients et au personnel soignant. De ce fait, les patients positifs pour l’AgHBs doivent être dialysés avec des précautions d’asepsie strictes et une désinfection soigneuse de tout l’appareillage après chaque dialyse.
L’immunisation active contre l’hépatite B à l’aide des vaccins recombinants a considérablement diminué l’incidence de survenue d’infections à VHB tant chez les patients que chez le personnel des centres de dialyse. Toutefois, en raison de leur réponse le plus souvent déficiente, les patients urémiques nécessitent des protocoles de vaccination renforcés.
On peut utiliser soit des injections supplémentaires, soit des doses plus élevées d’antigène, soit ces deux mesures la fois, jusqu’à l’obtention d’un taux protecteur d’anticorps anti-HBs. Le protocole habituel, chez les urémiques aussi bien prédialysés que dialysés, comporte quatre injections de vaccin (Engérix®) à 0, 1, 2, et 4 mois, suivies si besoin d’injections supplémentaires à 2 ou 3 mois d’intervalle jusqu’à l’obtention d’un titre d’anticorps supérieur à 50 mUI/ml. Des doses doubles sont parfois nécessaires en cas de non-réponse, en particulier chez les sujets âgés. L’injection de rappel à un an contribue à augmenter le taux des anticorps, prolongeant ainsi la durée de la protection. Des titrages du taux des anticorps anti-HBs doivent être effectués à intervalles réguliers pour définir la date des rappels ultérieurs. Les patients ayant une réponse nulle en dépit d’injections réitérées peuvent être protégés par des injections d’immunoglobulines spécifiques anti-HBs à intervalles de 6 – 8 semaines.
Il est souhaitable de commencer la vaccination longtemps à l’avance par rapport à la date prévisible du début de l’hémodialyse.
Hépatite C
Jusqu’à un passé récent, l’hépatite dite non A-non B, actuellement identifiée comme due au VHC, était très fréquente dans les unités de dialyse, en raison de sa transmission par voie sanguine. Depuis 1990, grâce à la généralisation de la détection sérologique du VHC dans le sang des donneurs, la transmission sanguine a été éliminée. Parallèlement, le traitement de l’anémie par l’érythropoïétine recombinante a considérablement diminué le besoin de transfusion chez les hémodialysés. Il en résulte que l’incidence des infections à VHC est devenue aujourd’hui très faible, en dépit de quelques cas de contamination nosocomiale, car la transmission du VHC d’un patient à un autre ou au personnel soignant est beaucoup plus rare que pour le VHB. Toutefois, de nombreux patients dont le traitement par hémodialyse avait débuté avant 1990 sont porteurs d’une sérologie positive pour le VHC, certains ayant développé une hépatite chronique. Chez ces patients, l’indication d’un traitement antiviral par l’interféron alpha est guidée par l’intensité de la réplication virale et par le degré des lésions hépatiques identifiées par Fibroscan ou en cas de doute par biopsie hépatique.
Le traitement est révolutionné par les nouveaux AAD (antiviraux à action directe) qui laissent espérer la possibilité de l’éradication complète de l’HVC.
Les nouvelles recommandations du KDIGO 2018 [30] concernant le traitement de l’HVC préconisent chez les patients hémodialysés est déterminé en fonction du génotype :
-Génotype 1a et 1b : il est préconisé d’utiliser association Grazoprevir/elbasvir.Il est à noter que l’association Glecaprevir/pibrentasvir est aussi indiquer dans le génotype. (niveau de preuve 1B).
-Génotype 2 et 3 : il est préconisé d’utiliser association Glecaprevir/pibrentasvir. (Niveau de preuve 1B).
-Génotype 4 : il est de préférence d’utiliser association Glecaprevir/pibrentasvir avec un niveau de preuve 1B, ou bien l’association Grazoprevir/elbasvir avec un niveau de preuve moins que la première association (niveau de preuve 2D).
-Génotype 5 et 6 : on a la possibilité d’utiliser une association Glecaprevir/pibrentasvir avec un niveau de preuve 2D.
Infection à VIH
Du fait de l’augmentation de fréquence de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le problème de la prise en charge en hémodialyse de patients VIH-positifs se pose de plus en plus souvent.
Dans près d’un tiers des cas, l’infection à VIH est la cause de la néphropathie, tandis que dans les autres cas la contamination par le VIH est indépendante de la néphropathie.
Au prix d’une adaptation stricte de leur posologie, les traitements antiviraux en plurithérapie permettent aujourd’hui une amélioration sensible de la survie des patients, au point que la perspective d’une transplantation rénale est de plus en plus souvent envisagée chez ces patients, lorsque la charge virale est indétectable et le taux de CD4 > 200 cellules/mm3 sous trithérapie. Les patients VIH-positifs sont traités presque exclusivement par hémodialyse, celle-ci étant la technique le plus souvent choisie. Des précautions strictes d’asepsie sont indispensables pour protéger le personnel soignant, du risque de contamination accidentelle par piqûres ou projections de sang, et éviter toute transmission nosocomiale.
Facteurs de risque infectieux en dialyse
Facteurs liés au patient
La prédisposition aux infections des malades dialysés est connue de longue date. Elle peut être liée à des facteurs non spécifiques: âge, dénutrition, syndrome inflammatoire chronique, traitement corticoïde voire immunosuppresseur…
La surcharge en fer, lorsqu’elle était induite par des transfusions multiples, était également susceptible de favoriser certaines infections bactériennes (yersinia, listeria…). Le risque d’une surcharge inadéquate en fer existe toujours si l’administration de fer parentéral n’est pas régulièrement surveillée. L’insuffisance rénale chronique elle-même est à l’origine de modifications des défenses naturelles que l’épuration extra-rénale ne corrige pas complètement.
Les polynucléaires neutrophiles, bien qu’en général en nombre normal, voient ainsi leurs capacités réduites avec une diminution de la phagocytose, une baisse de leur mobilisation et du chimiotactisme. Les propriétés d’opsonisation et de bactéricidie sont altérées.
Les monocytes, les macrophages et les lymphocytes présentent aussi des perturbations fonctionnelles avec diminution de la synthèse des cytokines.
L’immunité à médiation cellulaire est ainsi réduite chez les dialysés, ce qui rend compte également de la plus grande fréquence de l’anergie cutanée et des néoplasies chez ces malades.
Le dosage pondéral des immunoglobulines sériques est le plus souvent normal. Cependant, la régulation de la synthèse des anticorps est perturbée, avec fréquence accrue des phénomènes d’auto-immunité: anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde…
L’immunité humorale est globalement diminuée, et de façon proportionnelle à la sévérité de l’insuffisance rénale chronique. Ceci explique la moins bonne réponse vaccinale de ces patients et souligne l’intérêt d’une vaccination précoce, notamment contre l’hépatite B, très antérieure à la prise en charge en dialyse.
Facteurs liés à la technique
La réalisation de séances d’hémodialyse implique nécessairement un abord vasculaire itératif. La ponction répétée d’une fistule artério-veineuse représente ainsi une porte d’entrée pour les germes cutanés et en premier lieu pour le Staphylococcus aureus. L’utilisation de cathéters centraux à demeure, tunnelisés ou non, constitue un risque supérieur à l’utilisation de la fistule artério-veineuse.
Le portage nasal de staphylocoques peut être à l’origine d’infections récidivantes.
Le portage de germes par les différents malades, et même le personnel, est à l’origine d’infections manuportées chez les patients traités au centre.
D’une façon générale, les infections nosocomiales sont plus fréquentes chez les dialysés, a fortiori s’ils sont hospitalisés de façon prolongée. Les infections les plus couramment rencontrées sont les septicémies à point de départ de l’abord vasculaire, les broncho-pneumopathies, les infections génito-urinaires, les infections compliquant la pathologie vasculaire ischémique des membres inférieurs. Les hépatites virales sont devenues plus rares depuis la vaccination contre le virus B et la réduction du risque transfusionnel.
Le circuit de dialyse est directement en cause dans certaines manifestations fébriles. Selon la biocompatibilité du matériel utilisé, il peut exister une activation de la voie alterne du complément, des phénomènes d’adsorption de protides sériques sur la membrane, des poussées fébriles ou un syndrome inflammatoire chronique. La contamination bactérienne du dialysat reste possible malgré les perfectionnements des techniques de filtration et de stérilisation. Si elle entraîne exceptionnellement un sepsis chez les malades, le contact répété avec les endotoxines bactériennes, provenant parfois de biofilms situés sur le circuit du dialysat, peut être à l’origine de manifestations systémiques (fièvre, hypotension, voire véritable état de choc) ou de complications à long terme, telles que l’amylose bêta-2-microglobuline.
Infections selon le site
La description exhaustive de toutes les pathologies infectieuses susceptibles de survenir en dialyse dépasserait largement le cadre de ce travail. Aussi ne seront abordées que celles présentant un intérêt particulier, soit du fait de leur fréquence, soit en raison de caractéristiques qui sont propres au malade dialysé.
Sepsis
L’incidence des sepsis, rapportée dans la littérature, varie de 0,8 à 1,6/100 mois/patient dialysé. L’abord vasculaire est en cause dans plus de la moitié des cas, très loin devant les portes d’entrée urinaire, pulmonaire, cutanée… Ceci explique la nette prédominance de S. aureus, isolé dans 60 % des cas. E. coli est à l’origine de 20 % des cas et S. epidermidis de 5%. Les autres germes (streptocoque, entérobactéries, pyocyanique) sont plus rarement en cause.
Le tableau clinique comporte habituellement la survenue d’une fièvre avec frissons et défaillance hémodynamique plus ou moins marquée mais imposant l’interruption de la séance de dialyse. Parfois, il peut s’agir d’une fièvre associée à une altération de l’état général, d’évolution torpide, avec majoration des signes en fin de dialyse. Dans tous les cas, le diagnostic repose sur les hémocultures.
Lorsque le sepsis complique un abord vasculaire temporaire (shunt artério-veineux, cathéter central tunnelisé ou non), l’ablation et la mise en culture de celui-ci sont impératives. En cas d’infection d’une fistule artério-veineuse, un traitement chirurgical peut être indiqué, surtout s’il existe une prothèse vasculaire. Dans environ 20 % des cas, l’évolution aboutit à la perte de la fistule et à la nécessité de créer un nouvel abord vasculaire à distance de l’épisode infectieux.
Le traitement antibiotique doit être adapté au germe. Il est obligatoirement parentéral et comporte initialement une bithérapie dont le pouvoir bactéricide doit être confirmé. La persistance d’un tableau infectieux sévère malgré l’antibiothérapie doit faire rechercher la persistance de la porte d’entrée ou des localisations secondaires: endocardite, spondylodiscite, abcès splénique ou pulmonaire principalement.
La mortalité globale étant encore voisine de 10 %, les mesures préventives gardent une importance primordiale:
Protocoles d’asepsie rigoureux ;
Soins et entretien de l’abord vasculaire ;
Eradication des foyers infectieux latents.
Infections broncho-pulmonaires
Particulièrement fréquentes, elles offrent une présentation clinique extrêmement variée, de la simple bronchite hivernale jusqu’à la pneumonie hypoxémiante, sans oublier la tuberculose qui voit actuellement son incidence augmenter dans certaines populations touchées par la précarité.
Plusieurs mécanismes expliquent cette fréquence élevée chez les dialysés. Outre la baisse de l’immunité évoquée plus haut, et l’hospitalisme important, ces malades présentent des pathologies intriquées qui fragilisent l’arbre respiratoire.
La rétention hydrosodée, l’hypertension artérielle et à fortiori la cardiomyopathie hypertrophique sont à l’origine d’un sub-oedème pulmonaire plus ou moins apparent cliniquement mais qui favorise la surinfection.
Parallèlement, un épanchement pleural transudatif peut se transformer en pleurésie purulente à l’occasion d’une bactériémie, particulièrement chez les patients porteurs de cathéter.
Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique et la radiographie pulmonaire. La biologie est d’un intérêt moindre: l’hyperleucocytose peut manquer, la présence d’un syndrome inflammatoire n’est pas spécifique. Les hémocultures sont systématiques chez tout dialysé fébrile.
En l’absence d’identification bactérienne, c’est le cas le plus fréquent, une antibiothérapie présomptive doit agir sur les germes les plus couramment rencontrés.
Les bétalactamines (notamment l’association amoxicilline-acide clavulanique) représentent la classe de choix. Les macrolides et les quinolones, insuffisamment actives sur S. pneumoniae, ne sont pas recommandés en première intention.
Parmi les mesures préventives, la vaccination antigrippale doit être largement diffusée.
Infections ORL et dentaires
Rarement à l’origine de tableaux cliniques sévères, ces infections restent néanmoins préoccupantes car fréquentes et souvent torpides. Elles peuvent être à l’origine d’un syndrome inflammatoire chronique. Elles constituent par ailleurs un réservoir de germes à l’origine de nombreuses broncho-pneumopathies et d’infections nosocomiales. Le portage nasal de staphylocoque, évoqué plus haut, est à l’origine de septicémies sur cathéters ou prothèses endo-vasculaires.
L’éradication du portage nasal par mupyrocine ou rifampicine, préconisée dans certains centres, s’accompagne d’une diminution de l’incidence de ces septicémies mais risque de favoriser l’émergence de souches multi-résistantes.
Lors des sinusites maxillaires, le recours au drainage en complément de l’antibiothérapie s’avère souvent indispensable. L’amygdalectomie peut se discuter lors des angines récidivantes. L’éradication des foyers infectieux latents est de toute façon systématique chez les patients en attente de transplantation rénale.
Du fait de la fragilité des patients dialysés et de la grande fréquence de matériels prothétiques, notamment endovasculaires, une antibioprophylaxie sera systématiquement prescrite lors de soins dentaires invasifs, y compris le simple détartrage. Il faut également tenir compte de l’hémostase fréquemment perturbée de ces malades.
Infections génito-urinaires
Les infections génito-urinaires peuvent être à l’origine d’un sepsis. Leur prise en charge, difficile, se heurte à plusieurs problèmes:
– La fréquence des infections asymptomatiques, expliquée en partie par une diurèse souvent faible, voire nulle ;
– l’isolement d’un germe est parfois difficile et l’ECBU d’interprétation délicate.
Une leucocyturie peut être la conséquence de la néphropathie initiale ou d’une simple irritation vésicale. Une bactériurie isolée peut traduire une colonisation passagère favorisée par la stagnation d’un petit volume vésical.
L’ECBU peut être négatif dans certaines localisations parenchymateuses et le diagnostic repose alors sur certaines techniques particulières: ponction écho- guidée d’un kyste rénal, examen du premier jet après massage prostatique ; enfin, la diffusion urinaire des antibiotiques est aléatoire chez ces patients ayant une fonction rénale résiduelle très limitée.
Certaines néphropathies exposent plus particulièrement aux infections urinaires. Il s’agit des uropathies malformatives, dont le reflux vésico-urétéral, la polykystose rénale, les néphropathies interstitielles chroniques et la tuberculose urinaire. Des antécédents de lithiase, de chirurgie uro-génitale ou d’infection urinaire avant le stade de la dialyse augmentent également le risque, de même que l’existence d’un résidu post-mictionnel, notamment dans le cadre d’une neuropathie diabétique.
Les tableaux cliniques rencontrés sont ainsi extrêmement variés. Soulignons la fréquence de la prostatite chez l’homme, parfois accompagnée d’orchite, mais pouvant se traduire uniquement par une fièvre isolée. Chez la femme âgée, le syndrome de cystite aiguë est rare alors que l’infection urinaire est fréquente. La réalisation d’un ECBU doit donc être systématique chez tout dialysé fébrile et le traitement est fonction de l’antibiogramme du germe isolé.
Enfin, la stérilisation totale de tout l’arbre urinaire doit être obtenue avant une éventuelle transplantation rénale.
Infections cutanées et des parties molles
Ces infections trouvent leur origine dans les pathologies associées chez les malades dialysés: diabète, athérome, ischémie des membres et autres complications vasculaires. La peau peut également être fragilisée par des lésions de grattage liées au prurit du dialysé ou à une intolérance aux antiseptiques locaux, notamment au voisinage de la fistule. Chez les malades hémodialysés, une anti-coagulation trop importante ou un accident lié à la fistule expose aux hématomes qui peuvent se surinfecter. Enfin, la cicatrisation d’une plaie même minime est d’autant plus lente que le malade est âgé, dénutri, porteur d’une artériopathie ischémique ou soumis à une corticothérapie.
Essentiellement clinique, le diagnostic ne comporte aucune difficulté particulière.
Le pronostic, généralement bon, dépend surtout du site de l’infection.
Une antibiothérapie générale est souvent nécessaire et la prévention antitétanique est systématique.
Infections ostéo-articulaires
La pathologie ostéo-articulaire est fréquente chez les dialysés et explique leur susceptibilité accrue à ce type d’infections. Les calcifications ectopiques, les dépôts d’amylose, notamment à bêta-2-microglobuline, d’anciennes lésions polyarthritiques, et à fortiori la présence d’une prothèse représentent autant de zone où les défenses naturelles sont quasi inexistantes.
La contamination se fait soit par voie hématogène à l’occasion d’une infection à distance, soit par inoculation directe d’origine iatrogène (infiltration, cathétérisme vasculaire…). Le diagnostic repose sur l’isolement du germe (S.aureus étant largement prédominant), et les différentes techniques d’imagerie qui ne seront pas détaillées ici.
Le traitement associe:
L’antibiothérapie adaptée au germe, par voie générale et en choisissant des molécules ayant une bonne diffusion ;
Le repos et l’immobilisation ;
Un drainage, voire une excision-lavage, doit être discuté avec l’équipe chirurgicale ;
Le support nutritionnel et l’adaptation régulière du poids sec sont indispensables, l’évolution étant généralement longue.
Tuberculose
L’incidence de la tuberculose chez les dialysés est, selon les centres, 2 à 10 fois plus élevée que dans la population générale. Elle se caractérise également par une plus grande fréquence des localisations extra-pulmonaires, en particulier des adénites et des atteintes ostéo-articulaires, sans oublier la péritonite ou la résurgence d’une tuberculose uro-génitale. Les signes cliniques d’accompagnement sont par ailleurs souvent bâtards, non spécifiques, et volontiers confondus avec les signes propres à l’insuffisance rénale chronique.
La radiographie pulmonaire est normale une fois sur deux, l’intradermoréaction à la tuberculine n’est positive que dans 30 % des cas en moyenne, ce qui souligne la difficulté du diagnostic. De plus, l’isolement du bacille de Koch est souvent difficile dans cette population. En pratique, le diagnostic est retenu devant la constatation d’une lésion histologique typique: granulome gigantocellulaire avec cellules épithélioïdes et nécrose caséeuse.
Soulignons la fréquence des effets secondaires des médicaments antituberculeux dont la posologie doit être adaptée.
Infections des cathéters tunnélisés
Nous avons noté trois infections des cathéters tunnélisés, hémoculture a été positive dans un seul cas avec comme germe responsable un Candida tropicalis.
Infections broncho-pulmonaires non spécifiques
Deux cas de pneumopathie bactérienne ont été notés, soit une prévalence de 2,6%. Le tableau clinique était le même associant une toux productive et une fièvre.
Les patients ont été traités par une Amoxicilline protégée ou par un macrolide avec une bonne évolution.
Infections urinaires
La diurèse était conservée chez quatre de nos patients.
Nous avons noté un seul cas infection urinaire (1,3%) avec comme germe responsable un Escherichia. Coli. L’évolution était bonne sous traitement.
Infections ostéo-articulaires
Deux patients avaient présenté une infection ostéo-articulaire (2,6%), à type d’ostéite au niveau du genou.
L’évolution était favorable chez les 2 patients après une antibiothérapie.
Infections spécifiques : La tuberculose
Aucun cas de tuberculose n’a été noté dans notre population étudiée.
Infections parasitaires
Durant la période d’étude, aucun cas d’infection parasitaire n’a été rapporté.
Aspect épidémiologique
Age
L’âge moyen de notre population d’étude était de de 45,5±14,54 ans (extrêmes : 15 – 83 ans). La tranche d’âge 40 – 49 ans était la plus représentée dans 26 cas (33,3%).
Ces résultats étaient similaires à une étude faites au sein de l’unité d’hémodialyse du centre hospitalier provincial Al Ghassani de Fès [14], et au niveau des deux unités d’hémodialyse de l’Hôpital Aristide le Dantec (Pachon et Annexe de néphrologie) [22],qui avaient trouvé respectivement 49,7±10,1 ans (extrêmes allant de 14 – 81 ans), et 47,16 ± 14,82 ans (extrêmes : 19 – 83 ans).
Par contre, notre âge moyen était inférieur aux résultats trouvés par Sylvie et al en France [32], Gloria et al en Mexique [21], Yingying et al en Chine [53], Damoune et coll au Maroc [15] et Baffouna et al en Tunisie [6], où l’âge moyen était respectivement de 58 ; 56 ; 59,8 ; 50 et 48,8 ans.
Ces résultats suggèrent que les patients de notre étude sont plus jeunes comparés aux patients des autres études. Cette différence pourrait s’expliquer par une prise en charge précoce des patients et une augmentation de l’espérance de vie dans les pays développés.
Genre
Notre étude avait révélé un sex-ratio de 0,92. Ce résultat était comparable à ceux de Damoune au Maroc [14], où il était de 1,02 ; de la France par Sylvie [32] avec un sex-ratio de 1,22 et de la Chine par Yingying avec un sex-ratio de 1,1 [52].
L’ancienneté en hémodialyse
L’ancienneté moyenne en hémodialyse était de 15 ± 7,45 ans avec des extrêmes de 1 et 31 ans. Nos résultats étaient supérieurs à ceux retrouvés par Taoufik à Dakar [48] et par Yingying en Chine [53] où la durée moyenne d’hémodialyse était respectivement 4,54 ± 2,85 et 5,1 ± 4,7 ans.
Ceci est probablement lié une mortalité en dialyse plus élevée expliquée par divers facteurs : urémie, sepsis, AVC, infarctus du myocarde, hyperkaliémie,… [23]
La néphropathie causale
La néphropathie indéterminée était la plus fréquente avec 52,6%, suivie de la glomérulaire avec 31,8%, et la lupique avec 6,4%.
Au Sénégal en 2017, la néphroangiosclérose bénigne était la plus représentée (63%), suivie par les néphropathies glomérulaire (20,5%), et la NTIC dans 8,2%. [22]
En France [32], la néphropathie vasculaire représentait 19,2%, la néphropathie diabétique 50,5% et indéterminée dans 15,5%.
Les étiologies de la MRC au Maroc selon l’étude de Maremar [38]:
-Diabète 32,6%
-HTA 28,2%
-PNC 15,08%
-Autres 8,19%
-Inconnue 15,74%
Infections en hémodialyse
Infections virales
HVB
Dans notre série, aucun cas n’a été décelé chez les 78 patients.
Contrairement à une étude faite à Dakar en 2017 où la prévalence était de 9,72 % [22], celle de Tarik en 2014[48] où la prévalence était de 6,36% ,DAHABA en 2005 22,6%[13] et à la plupart des données de la littérature (Tableau XIII).
Cela est en rapport avec l’introduction, du dépistage systématique de l’antigène HBs chez les donneurs de sang, l’utilisation systématique de l’érythropoïétine ainsi que la vaccination systématique de tous les hémodialysés et du personnel soignant.
La vaccination contre l’hépatite B a été réalisée chez 44 personnes, soit une prévalence de 56,5%, avec un taux des Ac anti HBs positif chez 62 patients soit 79,5%.
Les dernières recommandations européennes préconisent la vaccination systématique des patients insuffisants rénaux à un stade précoce pour optimiser la réponse vaccinale et la stricte application des règles de bonnes pratiques et de désinfection dans les centres de dialyse où la prévalence de l’hépatite B est faible.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIRE PARTIE
A. Rappels
1. L’insuffisance rénale chronique
2. Dysrégulation du système immunitaire
2.1. Immunodéficience
2.2. Immunoactivation
3. Infections bactériennes
3.1. Infections staphylococciques
3.2. Infections à germes Gram-négatif
3.3. Infections à germes rares
4. Infections virales
4.1. Hépatite B
4.2. Hépatite C
4.3. Infection à VIH
5. Facteurs de risque infectieux en dialyse
5.1. Facteurs liés au patient
5.2. Facteurs liés à la technique
6. Infections selon le site
6.1. Sepsis
6.2. Infections broncho-pulmonaires
6.3. Infections ORL et dentaires
6.4. Infections génito-urinaires
6.5. Infections cutanées et des parties molles
6.6. Infections ostéo-articulaires
6.7. Tuberculose
DEUXIEME PARTIE
I. Matériel et méthodes
1. Cadre de l’étude
2. Période et Type d’étude
3. Population d’étude
3.1 Critères d’inclusion
4. Méthodologie
4.1. Paramètres étudiés
4.2. Définition
1. Analyse des données
II. RESULTATS
1. Epidémiologie
1.1. Age
1.2. Genre
1.3. Origine géographique
1.4. Ancienneté en hémodialyse
1.5. La néphropathie causale
1.6. Kt/V :
2. Les infections
1.7. Nombre de séances par semaine
2.1. Hépatite virale B
2.2. Hépatite virale C
2.3. Virus d’immunodéficience humaine
2.4. Infections d’abord vasculaire
2.5. Infections broncho-pulmonaires non spécifiques
2.6. Infections urinaires
2.7. Infections ostéo-articulaires
2.8. Infections spécifiques : La tuberculose
2.9. Infections parasitaires
2.10. Autres infections
DISCUSSION
I. Discussion
1. Aspect épidémiologique
1.1. Age
1.2. Genre
1.3. L’ancienneté en hémodialyse
1.4. La néphropathie causale
2. Infections en hémodialyse
2.1. Infections virales
2.1.1. HVB
2.1.2. VHC
2.1.3. VIH
2.2. Infections bactériennes
2.2.1. Infections des abords vasculaires
2.2.2 Pneumopathie bactérienne :
2.2.3. Infections spécifiques : La tuberculose
2.2.4. Infections urinaires
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFFERENCES
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