Soutenance mémoire
INTRODUCTION
L’infection à VIH est une pandémie non encore maîtrisée et qui pose un grave problème de santé publique dans le monde, et en particulier dans les pays en développement dont fait partie Madagascar. Concernant Madagascar, la prévalence de l’infection à VIH ne cesse d’augmenter depuis la découverte de la première personne vivant avec le VIH (PVVIH) en 1987. L’infection à VIH est actuellement à sa phase de généralisation. D’après les dernières enquêtes en 2003 chez les femmes enceintes, la séroprévalence de l’infection à Madagascar est de 1,03% (1). Comme le nombre de la population malgache actuelle est de 17 millions, on estime par projection qu’il y a environ 170.000 personnes supposées porteuses de ce virus à Madagascar. La situation à Madagascar recense une cinquantaine de personnes suivies comme étant séropositive à VIH dans tous les centres qui s‘en occupent et seul quarante deux de ces patients sont suivies au CHU JRBefelatanana- Antananarivo- MADAGASCAR. Une des explications à ce faible taux de personnes dépistées pourrait être en premier lieu la méconnaissance par les praticiens des signes présomptifs de l’infection à VIH à Madagascar. Cette situation limiterait les propositions des tests de sérologie à VIH, sans oublier les insuffisances du dispositif d’accès au dépistage et aux soins à Madagascar.
HISTORIQUE
L’infection à VIH a commencé à se diffuser à la fin des années 70, au début des années 80 d’une part dans la population masculine homosexuelle et bisexuelle de certaines zones urbaines d’Amérique, d’Australie et d’Europe Occidental et d’autre part, chez les hommes et les femmes à partenaires sexuels multiples de certaines régions des Caraïbes et d’Afrique centrale et orientale. Puis la propagation s’est développée parmi les usagers de drogues par voie intra- veineuse, puis leurs partenaires sexuels. Les premiers cas de SIDA ont été découverts à Los Angeles, aux USA en 1981 chez les homosexuels masculins. Le virus a été isolé pour la première fois à l ‘ Institut Pasteur de Paris en 1983 et a porté le nom de LAV. Plus tard, en 1986, le comité de nomenclature lui a attribué le nom de HIV (Human Immunodeficiency Virus). Vers la fin des années 1999, le VIH est présent dans tous les pays du monde, à des degrés divers. A Madagascar, la première personne infectée par le VIH a été découverte en 1987.
EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde L’ONU/SIDA et l ’ OMS estiment à 40 millions le nombre total des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) en 2004, dont environ 37,5 millions d’adultes et 2,5 millions d’enfants. On a enregistré environ 5 millions de nouveaux cas, la même année. Le nombre de décès de SIDA est estimé à 3 millions en 2004.
En Afrique L’Afrique est le continent le plus touché avec plus de 60% (environ 25 millions de PVVIH) des personnes infectées dans le monde en 2004. On constate que les femmes sont plus fréquemment touchées par l’infection que les hommes. Le nombre de décès dû au VIH est le plus élevé par rapport aux autres continents. Les décès concernent surtout la population jeune active entraînant un impact socio économique non négligeable surtout pour les pays fortement touchés par la pandémie. C’est surtout le cas en Afrique Subsaharienne. L’accessibilité au traitement antirétroviral constitue un gros problème pour ce continent.
A Madagascar Si Madagascar faisait encore partie des pays à faible prévalence pour l’infection à VIH, le nombre de personnes nouvellement infectées ne cesse d’augmenter, de 02 en 1987, elle est passée à 17 en 1990, 101 en 1995, 219 en 2000. A partir de la dernière enquête de séroprévalence de l’infection à VIH effectuée sur les femmes enceintes en 2003, on a retrouvé un taux de 1,03% pour la population générale (1). Cette progression risque encore de se poursuivre tant que la prise en charge de cette maladie ne soit pas effective.
Structure virale
Le virus de l ’Immunodéficience Humaine ou VIH est un virus à ARN appartenant à la famille des rétrovirus. Cette notion de rétrovirus est en lien avec une particularité de ces virus qui sont dotés d’une enzyme (la transcriptase inverse ou reverse transcriptase), capable de transformer l ’ ARN du virus en ADN proviral étape nécessaire pour pouvoir infecter les cellules humaines qui sont des cellules à ADN. Actuellement, la famille des rétrovirus est divisée en trois sous- groupes : les oncovirus, les spumavirus et enfin les lentivirus dont fait partie le VIH. Sur le plan structurel, les VIH sont des particules rondes de 100 nm de diamètre environ constituées, de dehors en dedans (Cf. Schéma 01) :
– d’une enveloppe qui comporte deux glycoprotéines (Gp) majeures : une Gp externe (Gp 160 et 120 pour VIH-1 ; Gp 140 pour VIH-2) et une Gp transmembranaire (Gp 41 pour VIH-1 et Gp 36 pour VIH-2).
– d’une matrice qui se situe juste sous l’enveloppe virale et qui est nécessaire pour maintenir la structure du virion VIH. Elle contient une protéine de matrice qui est la protéine p17.
– de la nucléocapside avec une protéine interne majeure qui est la protéine p24. A l’intérieur de cette nucléocapside se trouvent les enzymes de la réplication (transcriptase inverse, intégrase, protéase) et l’ARN viral en double brins.
– Le génome viral est constitué d’environ 9000 nucléotides. L’organisation du génome VIH est très complexe. Les variations entre les différents constituants des virus sont à l’origine de la diversité génétique du VIH. Deux types de virus sont actuellement connus : le VIH 1 et le VIH 2.
Le VIH-1 lui-même se divise en trois groupes distincts :
– groupe M ou Major qui regroupe jusqu’à présent au moins dix sous- types désignés de A à J. La surinfection à partir des sous- types non recombinants ou « purs » précédents est à l’origine des formes recombinantes circulantes (CRF). Par exemple : CRF01-AE ; CRF03-AB…
– groupe O ou Outlier identifié au Cameroun et au Gabon
– groupe N ou non-M non-O identifié aussi au Cameroun
Le VIH-2 lui est classé actuellement en 7 sous- types distincts (A,B,C,D,E,F,G). Ces diversités génétiques ont des impacts sur la pathogénicité des virus, sur le diagnostic, et sur la prise en charge.
La réplication virale
Elle a lieu dans de nombreux tissus de l’organisme dans lesquels se trouvent les cellules cibles des VIH et faite de plusieurs étapes :
1- La reconnaissance par l’enveloppe virale des récepteurs (molécule CD4) et co-récepteurs du VIH qui sont à la surface des cellules cibles. Cette reconnaissance est assurée par les glycoprotéines externes de l’enveloppe virale.
2- La fusion de l’enveloppe virale et de la membrane de la cellule cible;
3- La pénétration du virus dans la cellule;
1- La rétro transcription grâce à l’enzyme Transcriptase Inverse qui transforme l’ARN viral en ADN proviral;
2- L’intégration de l’ADN proviral dans le génome de la cellule cible grâce à l’enzyme Intégrase;
3- La transcription de l’ADN proviral en ARN messager grâce à l’enzyme ARN polymérase II de la cellule cible;
4- La traduction de ces ARN messagers par les ribosomes à l’origine des polyprotéines virales;
5- Le clivage des polyprotéines grâce à l’enzyme Protéase;
6- L’assemblage des glycoprotéines, les protéines virales et l’encapsidation des ARN viral;
7- Le bourgeonnement puis la libération d’une nouvelle particule virale dans le milieu extérieur qui va infecter une nouvelle cellule cible.
Phase symptomatique
La phase asymptomatique évoluera progressivement vers la phase symptomatique au fur et à mesure de la diminution des CD4 c’est-à-dire au fur et à mesure de l’aggravation du déficit immunitaire. Même si les symptômes ne sont encore une fois de plus spécifiques, leurs évolutions (récidivante, grave, sans facteur favorisant connu et rebelle au traitement) sont des arguments à prendre en compte. Tous les appareils peuvent être touchés. Les étiologies peuvent être : bactériennes, virales, fongiques et/ou parasitaires mais on note surtout la fréquence des infections d’origine fongique et virale dont l’apparition sans facteur favorisant connu incite la recherche d’une infection VIH . Les appareils les plus fréquemment touchés sont surtout les appareils :
– tégumentaires : les atteintes peuvent être superficielles ou profondes (dermite seborrhéique surtout étendue, folliculites, impétigo, molluscum contagiosum diffus, herpès, zona, candidoses buccale et/ou génitale, …) ;
– ORL surtout les infections bactériennes des voies aériennes supérieures (sinusites,…) ;
– pulmonaires à l’origine des bronchites et des pneumonies rebelles;
– digestives responsables en général de la diarrhée persistante et l’état cachectique des personnes vivant avec le VIH. Sur le plan biologique, on note habituellement une thrombopénie, une anémie et une leucopénie asymptomatique.
SIDA maladie
Stade avancé de la maladie où l’état immunitaire de la personne est très affaibli et ne peut plus assurer efficacement ses tâches qui consistent à lutter et maîtriser les diverses affections. D’où l’apparition des infections et des tumeurs opportunistes. La plupart des infections opportunistes dont la survenue caractérise le SIDA surviennent lorsque les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 200/mm3. Ainsi quelque soit le stade de la maladie, les seuls moyens pour faire le diagnostic d’une infection à VIH sont les tests sérologiques.
CONCLUSION
Dans le monde entier et surtout en Afrique, les jeunes particulièrement de sexe féminin sont les plus menacés par le VIH. C’est aussi le cas à Madagascar. Dans notre série, les antécédents d ’Infection Sexuellement Transmissible à répétition font parties des critères qui augmentent les risques d’être contaminés par le VIH. Il faut se souvenir que dans la majorité des cas, la transmission hétérosexuelle reste la voie de contamination la plus fréquente à Madagascar. Cliniquement, les troubles fonctionnels digestifs et respiratoires sont les plus souvent exprimés par les patients. L’évolution (récidivantes, rebelles aux traitements) est un renseignement à ne pas minimiser. La demande d’une sérologie VIH en cas de tuberculose quelle que soit la localisation doit être systématique. L’altération de l’état général (asthénie, amaigrissement,…) surtout quand elle traîne et sans cause évidente doit nous inciter à rechercher d’autres arguments en faveur d’une éventuelle infection à VIH. De même, devant un antécédent de zona, il faut avoir le réflexe de rechercher la notion de comportement à risque même dans le passé le plus lointain et savoir proposer un test de dépistage VIH avec tact. Les anomalies biologiques sont dominées par les troubles de l’hémogramme. L’atteinte des trois lignées peut survenir soit de façon isolée ou simultanée avec des degrés d’intensité variable. La présence d’une hypergammaglobulinémie polyclonale est pathologique. Il faut en tenir compte et rechercher la cause y compris le VIH. Une bonne démarche diagnostique doit compléter la réflexion du clinicien pour l’amener à proposer le test de dépistage VIH. Enfin, si à travers cette étude nous avons pu tirer les aspects épidémiologiques et cliniques de l’infection à VIH à Madagascar la faiblesse de notre échantillon ne nous permet pas de conclure formellement. Toutes fois, ces résultats nous permettaient d’avoir une idée sur l’importance de cette pathologie à Madagascar. D’autres études sur un échantillon plus grand seraient nécessaires pour confirmer ces données.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : INFECTION A VIH
A- HISTORIQUE
B- EPIDEMIOLOGIE
B.1- Dans le monde
B.2- En Afrique
B.3- A Madagascar
C- L’AGENT PATHOGENE
C.1- Structure virale
C.2- Réplication virale
C.3- Les cellules cibles
C.4- Mécanisme physiopathologique
D- MODES DE TRANSMISSION
D.1- Sexuelle
D.2- Sanguine ou autres liquides biologiques
D.3- Transmission materno-fœtale
E- CLINIQUE :
E.1 – Primo-infection
E.2 – Phase asymptomatique
E.3 – Phase symptomatique
E.4 – SIDA maladie
F- BIOLOGIE
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
1- PATIENTS ET METHODES
1.1- PATIENT
1.1.1- RECRUTEMENT DES DOSSIERS
1.1.2- SELECTION DES DOSSIERS
1.2- METHODES
1.2.1- METHODES D’ANALYSE
1.2.2- LES PARAMETRES A EVALUER
1.2.3- ANALYSE STATISTIQUE
2- RESULTATS
2.1- Sur le plan épidémiologique
2.2- Aspects cliniques et biologiques
2.2.1- Sur le plan clinique
2.2.2- Sur le plan biologique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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