Soutenance mémoire
Indications thérapeutiques dans les fractures du radius
Classification M.E.C :
Cette classification proposée par LAULAN(44) est dénommée ainsi car elle s’intéresse à la fois à la métaphyse, à l’épiphyse et à l’ulna, en analysant indépendamment chacun de ces trois paramètres, lui attribuant un indice de gravité croissante prenant compte de l’élément pronostic fondamental du paramètre concerné. Le paramètre « M » analyse la morphologie du trait métaphysaire, l’indice de gravité varie en fonction de l’étendue de la communition corticale .Cela va de M0 ou il y’a pas de trait métaphysaire à M4 quand la communition corticale est circonférentielle. Le paramètre « E » lui analyse la composante épiphysaire, c’est-à-dire la présence de traits articulaires et leurs déplacements le facteur pronostique essentiel est le déplacement alors que le nombre de fragments global n’a pas d’intérêt, il est classé E0 quand il n’y a pas de trait articulaire à E4 quand il existe un enfoncement étendu de toute la surface articulaire. Le paramètre « C » enfin analyse les caractéristiques du trait ulnaire en précisant sa localisation. Cette classification a pour ambition d’être un outil de travail du fait de son intérêt d’une part, dans le diagnostic par sa bonne vision de la lésion de chaque composant, d’autre part, dans le choix thérapeutique par sa bonne analyse de la gravité globale de la fracture.
Lésions osseuses
Les lésions associées comprennent essentiellement les fractures de la styloïde ulnaire, témoins de la traction sur le ligament triangulaire (78) Comme nous venons de noter, ce sont des lésions fréquentes puisqu’on les relève dans 5 cas (12,5%). Cette fracture n’a nécessite aucun geste complémentaire dans notre série malgré la fréquence des séquelles imputables au secteur ulnaire dans le cadre de fracture du poignet. SAFFAR (19) DUPARC VALTIN (20) notent que seule la désinsertion du ligament triangulaire peut être affirmée lors des arrachements de la styloïde ulnaire ,sachant que l’intégrité ligamentaire reste vraisemblable lorsqu’un fragment interne du radius a gardé des rapports anatomiques normaux avec l’extrémité inférieure du cubitus . BOWERS (21), qui a établi une classification des lésions de l’articulation radio-ulanire inférieure, insiste sur la nécessité d’évaluer les fractures du poignet , l’atteinte du secteur ulnaire indépendamment du secteur radial ,et il distingue les déplacements minimes de la styloïde ulnaire des déplacements modérés ou sévères,ces derniers comportent pour lui, des dégâts constants du complexe fibreux triangulaire et doivent être considérés comme des avulsions des ligaments de la partie distale du radius. Pour FONTES (22) une analyse systématique des lésions potentielles du versant ulnaire ,est indispensable que celle du versant radial, en matière de fracture du poignet ,puisqu’elles pourront mettre en danger la stabilité du poignet et une fixation de la styloïde ulnaire est préconisée avec recherche des lésions ligamentaires.
Lésions ligamentaires : LEWIS(11) a démontré expérimentalement que lors d’ une chute en hyper extension du poignet s’observait un double phénomène de compression ,voir un tassement postérieur du radius et d’étirement des structures ligamentaires antérieures qui finissaient par se rompre. Plus récemment SAFFAR (19) a insisté sur l’unicité du mécanisme des fractures cunéennes externes ou stylioidiennes radiales et la rupture associée du ligament interosseux scapho-lunaire . Mais l’intérêt pour déstabilisation ligamentaire du carpe n’est pas récent et l’étude de leurs éventuelles associations aux fractures radiales n’était étayée que dans de rares travaux rétrospectifs. GEISSLER et FERNANDEZ (23) ont essayé de quantifier le déplacement de l’extrémité distale du radius susceptible d’engendrer des lésions ligamentaires de la radio ulnaire distale,ils concluent qu’une bascule dorsale de 28°, une translation dorsale de 5,8 mm ou un raccourcissement de 2,7 mm sont le maximum tolérable pour le ligament triangulaire qui se rompt au-delà. RICARDS (42) a trouvé dans sa série plus 53% des cas d’atteinte du complexe triangulaire diagnostiquées par arthroscopie et 21% d’atteinte du ligament scapho-lunaire . FONTES (22) avait pratiqué des arthrographies systématiques per- opératoires des fractures distales du radius, il a trouvé sur 58 fractures distales du radius, dont 21 cas soit 37% étaient fractures articulaires :
Lésions vasculo-nerveuses, tendineuses et cutanées :
Les lésions primitives du nerf médian ont été signalées depuis 1937 par DESTOT (10). CHAISE et FRIOL (28) insistent sur la distinction entre syndrome du canal carpien postfracturaire et les syndromes contusifs du nerf médian qui surviennent au moment du traumatisme et qui se manifestent par des douleurs et paresthésies permanentes sans hyperpression canalaire . Et selon CHAISE, ROGER (36), il n’existe aucune indication en urgence à la neurolyse et bien rarement en secondaire. Fernandez (37) a trouvé que 8à 10 heures d’ischémie provoquent un oedeme endoneural avec un faible rétablissement nerveux, .Ainsi toute douleur sévère du poignet après traumatisme ou une diminution de la sensibilité doit faire suspecter l’atteinte du nerf médian car si la lésion passe inaperçue, il peut se constituer un dysfonctionnement chronique du nerf médian. Dans notre série nous avons trouvé une paresthésie de la face dorsale de la main rentrant dans le cadre de syndrome d’irritation de la branche sensitive du nerf radial chez par 3 patients.(7,5%)
La tendinite du long extenseur du pouce est certainement la plus fréquente des tendinites post-fracturaire du poignet. Elle se situe au niveau du tubercule le lister qui une zone de fragilité vasculaire pour l’appareil tendineux. Cette tendinite est malheureusement reconnue dans la majorité des cas au stade de rupture tendineuse ou le diagnostic est alors facile à poser devant la perte de l’extension active de la deuxième phalange, associée à une perte de la rétroposition du pouce (27) L’ouverture cutanée était notée dans 3 cas de type I dans 2 cas et de type II, et dans un cas par similitude à la classification du CAUCHOIX et DUPARC (20). L’ouverture cutanée est témoin d’un choc direct ou d’un traumatisme violent, c’est Une urgence chirurgicale vu le risque d’infection (parage + antibiothérapie et stabilisation par fixateur externe)
Examens para cliniques : Les examens de première intention sont les clichés de face et de profil complétés parfois par des incidences obliques et particulier ment, le cliché de 3/4 radial pour faire une bonne analyse des lésions au niveau du massif épiphysaire et pour rechercher un fragment posterointerne. Les clichés en traction réalisés lors de la même anesthésie avant le traitement permettent une analyse meilleure des lésions (14) KNIRK et JUPITTER (7) soulignent l’importance de l’évaluation exacte de l’in congruence articulaire, avec recours au besoin à des tomographies frontales et sagittales. MATHOULIN (15) propose le recours à la tomodensitométrie pour les fragments difficiles à analyser. Selon MATHOULIN (6) , HARDY et DUMONTRIER(47) l’arthroscopie per opératoire a un intérêt certain pour le contrôle de la réduction anatomique, aussi pour la recherche de lésions associées, ainsi, on a jugé nécessaire de développer un sous-chapitre sur cette nouvelle alternative dont l’intérêt est double, d’une part diagnostique et d’autre part thérapeutique lors des F.A.E.I.R. Arthroscopie : Elle est réalisée sous anesthésie locorégionale ou anesthésie générale à l’aide d’un arthroscope de 2,7mm de diamètre et de 10 cm de long. Les voies d’abords sont (3-4,4-5,6U) : La voie 3-4 est située entre le long extenseur du pouce et l’extenseur commun,cette voie permet une très bonne visualisation de la partie radiale de l’articulation radio carpienne .la structure d’emblée visualise à ce niveau ,est le ligament interosseux scapho-lunaire. La voie 4-5 située entre l’extenseur commun et l’extenseur propre du 5éme qui est le plus souvent d’abord instrumental. L’abord 6U situé en dedans du tendon de l’extenseur ulnarien du carpe est utilisé pour drainage de l’articulation radio carpienne.
Ostéosynthèse par plaque à vis bloquées pré moulées (LCP) La synthèse par plaque cherche à obtenir une réduction anatomique per-opératoire et à maintenir le temps de consolidation par le matériel adapté, elle peut être source de complications ultérieures comme tenosynovite ou la rupture tendineuse (plaque postérieure) la faible tenu de vis en zone métaphyso-epiphysaire aboutait fréquemment au balayage du vis dans l’os et le déplacement secondaire de la fracture. Depuis quelques années, sont apparues des plaques à vis bloqué,ces plaques en autorisant le verrouillage de la vis directement sur la plaque permettant d’obtenir un montage extrêmement solide,les vis étant solidaires de la plaque ne peuvent balayer dans l’os mais réalisent au contraire une console empêchant le déplacement secondaire du foyer de la fracture.
Les plaques LCP sont pré moulé et reproduisent l’anatomie du poignet, qu’il s’agisse des plaques antérieures, postérieures ou externes. Si la fracture est bien réduite avec restitution de l’anatomie du poignet, il ne peut y avoir d’effraction articulaire de l’une des vis. Comme le montrent les résultats de l’étude de COGNOT J- M (96), les vis bloquées situées en zone épiphysaire, passant au sommet de la concavité articulaire ont eu un effet d’étau sur la surface radiale, empêchant le déplacement secondaire. L’espace situé entre ces vis et la surface articulaire est une zone susceptible de se tasser, il est donc important de placer la plaque suffisamment en bas sur le radius de façon à ce que les vis épiphysaires bloquées aient réellement un effet d’étau sur la surface articulaire radiale. La stabilité angulaire assurée par les plaques à vis bloquées suffit à elles seules d’empêcher le déplacement secondaire.
|
Table des matières
MATERIEL ET METHODES
I – Matériel
II- critères d’inclusion
III – Méthodes
RESULTATS
I. Etude épidémiologique
1. fréquence
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon le sexe
4. Corrélation age sexe
5. Répartition selon côté atteint
6. Répartition selon l’étiologie
7. traumatisme causal selon sexe
8 . Mécanisme 10
II. Etude clinique et para clinique
1. Etude clinique
2. Etude radiologique……..
III – Etude anatomopathologique
1. Lésion de l’extrémité inférieure du radius
2. Lésions associées
IV. Traitement
1. Délai opératoire
2. Anesthésie
3. Installation du malade
4. Réduction
5. Voies d’abords
6. Moyen d’ostéosynthèse
7. Les suites opératoires
8. Ablation du matériel d’ostéosynthèse
9. Rééducation
V. Complications
VI. Résultats du traitement
1. Recul
2. Critères d’évaluation
2. 1. Critères cliniques
2.2. Critères radiologiques
3. Résultats
3. 1. Résultats fonctionnels
3. 2. Résultats anatomiques
4. Résultats globaux et étude comparative des résultats
4. 1. Résultats globaux
4. 2. Résultats en fonction de l’âge
4.3. Résultats en fonction de délai
4. 4. Résultats selon le type de lésion anatomopathologique
4. 5. Résultats en fonction du type de traitement
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1 . Fréquence
2. Corrélation age- sexe
3. Etiologie
4. Coté atteint
5. Mécanisme
II. Etude anatomopathologique
1. Classification radiologique
2. Autres classifications
3. Lésions associées
III. Diagnostic
1– Examen clinique
2- Examens para cliniques
IV. Traitement
1. But de traitement
2. Méthodes thérapeutiques
2.1. Embrochage intra-focal
2. 2. Plaque vissée
2. 3. Fixateur externe
2 .4 Vissage
2.5 Greffe osseuse
3. Traitements associés
V. complications
1. Déplacements secondaires
2. Complications mécaniques
3. Complications nerveuses
4. Lésions tendineuses
5. Troubles trophiques
6. Cals vicieux
7. Arthrose
VI. Résultats globaux
1. Influence de l’âge
2. Influence de délai
3. Corrélation résultats cliniques et radiologiques
VIII. Indications thérapeutiques dans les fractures du radius
IX. Quelle technique employer dans les fractures articulaires de l’EIR
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
