Indications et procédures de pose des cathéters tunnélisés

Indications et procédures de pose des cathéters tunnélisés

Indications 

L’utilisation d’accès veineux de longue durée relève d’indications particulières qui peuvent être schématiquement classées en deux catégories :
❖ Les indications d’attente ou de transition
❖ Les indications définitives ou permanentes
Ces indications n’ont pas un caractère absolu, mais reflètent des pratiques ou des habitudes médicales qui peuvent varier d’un centre à l’autre.

Indications d’attente ou de transition

Le recours aux cathéters veineux de longue durée est nécessaire dans un bon nombre de circonstances. De façon générale, ce sont les cas où :
– Le traitement de suppléance doit être débuté rapidement en l’absence d’accès artérioveineux fonctionnel ou utilisable ;
– Le cas des patients incidents, pris en charge tardivement dans le cadre de l’urgence ;
– Les patients dont la FAV s’est thrombosée ou ne s’est pas développée suffisamment pour être utilisable ;
– Les patients dialysés péritonéaux dont la reprise rapide en hémodialyse est nécessaire du fait d’une perte de perméabilité péritonéale ou de péritonite évolutive responsable d’une insuffisance de dialyse ;
– Les patients transplantés présentant une perte brutale du greffon rénal (rejet aigu brutal irréversible, rejet chronique accéléré) ou une perte progressive du greffon (rejet chronique) mais dont la dénutrition sévère contre-indique temporairement la création d’une FAV .

Dans tous les cas, l’accès veineux permet une prise en charge thérapeutique plus sereine dans l’attente de la création d’un accès vasculaire artérioveineux.

Indications définitives ou permanentes

Dans un certain nombre de circonstances le recours définitif à un cathéter chronique ou à un dispositif veineux implantable de longue durée est retenu, soit d’emblée (indication primaire), soit secondairement après échecs répétés de création d’accès artérioveineux, fistules ou pontages (indication secondaire) [13]. L’indication primaire d’insérer un accès veineux longue durée répond à des indications médicales spécifiques :
– Patients dont l’espérance de vie est limitée du fait d’une pathologie engageant le pronostic vital à court terme (myélome, cancer évolutif, SIDA…) [10] ;
– Patients chez lesquels la création de l’accès vasculaire artérioveineux est impossible du fait de l’absence de capital vasculaire artériel ou veineux ;
– Patients présentant une contre-indication médicale à la création d’une FAV du fait d’une insuffisance cardiaque sévère (grade 3-4), d’une artériopathie distale symptomatique ou même d’une cachexie sévère [9].

L’indication secondaire d’un accès veineux de longue durée est retenue dans des circonstances dites de « sauvetage » :
– Patients très âgés ;
– Épuisement des sites anatomiques par des accès vasculaires antérieurs multiples ;
– Insuffisance cardiaque décompensée par une FAV ;
– Arthralgies et douleurs péri articulaires per dialytique des « vieux dialysés » (amylosebéta 2M) ;
– Pathologie intercurrente sévère requérant une intensification du programme de dialyse (hémodialyse ou ultrafiltration quotidienne).

Matériels et design des cathéters tunnélisés

Le KTT permet un abord vasculaire veineux de gros calibre, et sa particularité c’est qu’il est constitué de trois zones :
– Une zone veineuse, parcourant la veine jugulaire interne et la veine cave supérieure ;
– Une zone sous cutanée, entre le point d’accès veineux et les embouts permettant son usage, d’où le terme de « tunnélisé » ;
– Et d’une zone externe.
Les KTT sont en général en silicone, très flexibles, en conséquence peu traumatisant pour l’endothélium vasculaire, mais plus délicats à insérer dans la veine malgré l’aide d’un dilatateur rigide. Ils comportent un système de fixation et d’amarrage sous cutané appelé « Cuff » .

Le diamètre des KTT varie de 1,8 à 2,2 mm (10 à 15F), leur longueur de 24 à 40 cm. Du fait de leur texture et de leur diamètre interne relativement élevé (permettant une réduction des résistances à l’écoulement), ils permettraient des débits sanguins supérieurs à 200 mL/min pouvant aller jusqu’à 500 mL/min adaptés à la dialyse intermittente. Les KTT sont généralement présentés sous forme de kit, comprenant :
➤Un KT à tunnéliser (A) ;
➤Un dilatateur de petit diamètre (B) ;
➤Un dilatateur de diamètre moyen (B) ;
➤Un dilatateur rigide, de gros calibre, épulchable avec matériel anti-reflux (C) ;
➤Un tunnélisateur sous cutané métallique rigide (D) ;
➤Un guide métallique (E) ;
➤Une seringue ;
➤Une lame de bistouri jetable (F) ;
➤Parfois un champ stérile.

Les différents éléments qui constituent un Kit de KTT sont représentés par la figure 2 (ABCDEF).

Préparation 

En cas d’angoisse du patient, un anxiolytique doit lui être proposé. Il ne faut pas oublier que le meilleur anxiolytique consiste souvent en une bonne information donnée au patient quant à l’utilité du geste et à son déroulement. Si possible, un consentement éclairé oral ou écrit doit être obtenu. Une sédation peut être indiquée si le patient ne coopère pas. Un bilan de la crase sanguine ainsi qu’un bilan infectieux doivent être demandés avant toute intervention. Toute perturbation de ces bilans devrait faire différer le geste. Un avis pré anesthésique peut être indiqué chez les patients à risque cardiovasculaire et/ ou porteur d’une cardiopathie, et le traitement du syndrome infectieux devra être fait avant de songer au KTT. Le site de ponction est choisi en tenant compte des possibles contre-indications. Il faut s’assurer de l’absence d’allergies médicamenteuses et le monitorage du patient est obligatoire [10]. Le patient est alors positionné et les points de repères anatomiques recherchés. Le patient est positionné avec les bras le long du corps, la tête légèrement en extension et tournée du côté opposé au site de ponction.

Désinfection du site de ponction et de tunnélisation

La désinfection de la peau doit être large autour du site de ponction (15-20cm) en cercles concentriques et en direction centrifuge, au moins trois fois, également au niveau de la zone où sera fait la tunnélisation. Il faut noter qu’une douche préalable du patient à la Bétadine la veille du geste est conseillée et, il devra se raser la veille au niveau de la zone de tunnélisation .

Procédure pour l’abord veineux

Abord jugulaire interne

Anatomie
La veine jugulaire interne (VJI), d’un diamètre de 15 mm (chez l’adulte) et d’une longueur de 12 à 15 cm, émerge du trou déchiré postérieur, en arrière et en dehors de la carotide interne. Elle fait suite au sinus latéral et descend obliquement en bas et en avant, en dedans du bord externe de la carotide interne. Elle se termine à la base du cou derrière l’extrémité interne de la clavicule, réalisant avec le tronc innominé ainsi que la veine sous-clavière le confluent de Pirogoff. Elle est croisée au niveau de son tiers inférieur par le muscle Omohyoïdien et est recouverte par le muscle sterno-cléido-mastoïdien (S.C.M) sauf dans sa partie la plus basse, terminale, où elle se trouve alors dans un espace triangulaire appelé le triangle de Sédillot (voir figure 7).
Ce dernier est délimité par :
➢ Le bord antérieur du chef claviculaire du SCM
➢ Le bord postérieur du chef sternal du SCM
➢ Le bord supérieur de la clavicule .

Abord fémoral 

Anatomie

La veine fémorale est médiane à l’artère fémorale. En partant de la ligne médiane du pli inguinal vers l’externe, on trouve d’abord la veine, puis l’artère fémorale et enfin le nerf fémoral. Le ligament inguinal va de l’épine iliaque antérieure à la tubérosité pubienne. Le compartiment abdominal se trouve au-dessus de l’arcade inguinale.

Procédure détaillée

Repérer l’artère fémorale juste au-dessous du ligament inguinal. Le point de ponction se trouve 1-2 cm médialement à l’artère et 1-3 cm au-dessous du ligament inguinal (important pour éviter un hématome intra ou retropéritonéal) Avancer en direction céphalique, le biseau de l’aiguille vers le haut, avec une incidence de 45º par rapport sur le plan horizontal. En cas de ponction artérielle, retirer l’aiguille et effectuer une compression pendant cinq à dix minutes. L’abord fémoral peut être préféré au site jugulaire en cas d’état cardio-pulmonaire instable imposant une prudence supplémentaire. Le temps de pose incluant la tunnélisation est beaucoup plus court (20 à 30 minutes) que pour le site jugulaire avec cependant des difficultés techniques chez le patient obèse [15]. La veine fémorale droite ou gauche offre les mêmes facilités d’abord et de tunnélisation du cathéter. L’extrémité distale du cathéter doit être positionnée au niveau de la lumière centrale de la veine cave inférieure (VCI). Le trajet sous-cutané se fait sur la face antérieure de la cuisse vers le bas de l’orifice d’entrée ou encore au niveau abdominal, zone sous cutanée de la fosse iliaque. Pour obtenir une telle position, une longueur de 35 à 40 cm du cathéter est nécessaire.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Indications et procédures de pose des cathéters tunnélisés
1.1 Indications
1.1.1. Indications d’attente ou de transition
1.1.2. Indications définitives ou permanentes
1.1.3. Matériels et design des cathéters tunnélisés
1.1.4. Différents types de cathéters tunnélisés
1.2 Préparation
1.2.1 Désinfection du site de ponction et de tunnélisation
1.2.2 Procédure pour l’abord veineux
1.2.2.1 Abord jugulaire interne
1.2.2.1.1 Anatomie
1.2.3 Procédure détaillée de différentes ponctions
1.2.3.1 Voie latérale de DAILY
1.2.3.2 Abord postérieur
1.2.3.2.1 Voie postérieure de JERNIGAN
1.2.3.2.2 Voie postérieure de Conso
1.2.3.3 Abord antérieur
1.2.3.3.1 Voie antérieure de BOULANGER
1.2.3.3.2 Voie antérieure de MOSTERT
1.2.4 Variations anatomiques de la veine jugulaire interne
1.2.4.1 Abord sous-clavier
1.2.4.1.1 Anatomie
1.3 Procédure détaillée
1.3.1 Voie interne ou voie d’AUBANIAC
1.3.2 Voie externe ou voie de TESTART
1.3.3 Voie médiane ou voie de Wilson
1.3.4 Abord fémoral
1.3.4.1 Anatomie
1.3.4.2 Procédure détaillée
1.3.5 Abord translombaire
1.3.6 Abord transhépatique
1.3.7 Abord via la veine cave supérieure
1.3.8 Abord intra auriculaire
1.4 Tunnélisation sous cutanée
1.4.1 La voie jugulaire interne
1.4.2 Complications
1.4.2.1 Complications précoces
1.4.2.2 Complications à moyen et à long terme
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
MATERIELS ET METHODES
1. Cadre d’étude
1.2 Unité d’hémodialyse du CHU ARISTIDE LE DANTEC
1.3 Unité d’hémodialyse du centre hospitalier national de Pikine
1.4 Unité d’hémodialyse de l’hôpital militaire de Ouakam
1.5 Unité d’hémodialyse de l’hôpital principal de Dakar (HPD)
1.6 Unité d’hémodialyse de l’hôpital Idrissa Pouye (HOGIP)
1.7 Unité d’hémodialyse de l’hôpital roi Baudouin
1.8 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Diourbel
1.9 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Fatick
1.10 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Kaolack
1.11 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Louga
1.12 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Matam
1.13 Unité d’hémodialyse de l’hôpital Matlaboul Fawzaini de Touba
1.14 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Saint Louis
1.15 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Tambacounda
1.16 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Thiès
1.17 Unité d’hémodialyse de l’hôpital régional de Ziguinchor
1.18 Unité d’hémodialyse du centre de santé Ndamatou de Touba
1.19 Unité d’hémodialyse de la clinique Alioune Badara Cisse (ABC)
1.20 Unité d’hémodialyse de l’institut clinique de perfectionnement (ICP)
1.21 Unité d’hémodialyse de la clinique Madeleine
1.22 Unité d’hémodialyse du centre d’hémodialyse de Dakar (CHD)
2. Type et période d’étude
3. Population d’étude
3.1 Critères d’inclusion
3.2 Critères de non inclusion
4 . Recueil des données
5 . Définitions des variables opérationnelles
6 . Analyse statistique
II. RESULTATS
1. Résultats descriptifs
1.1 Diagramme de flux des patients
1.2 Les abords vasculaires
1.2.1 Prévalence des cathéters tunnélisés
1.2.2 Les cathéters tunnélisés
1.2.2.1. Année de pose
1.2.2.2. Paramètres avant la pose
1.2.2.3. Site d’insertion du cathéter tunnélisé
1.2.2.4. Durée d’utilisation du cathéter tunnélisé
1.2.2.5. Répartition des cathéters tunnélisés selon les indications de pose
1.2.2.6. Répartition selon la spécialité de l’opérateur
1.2.2.7. Répartition des cathéters tunnélisés selon le lieu de pose
1.2.2.8. Répartition des patients selon le contrôle d’imagerie
1.2.2.9. Répartition des patients selon l’antibioprophylaxie
1.3. Population étudiée
1.3.1 Répartition des patients selon l’âge
1.3.2 Répartition des patients selon le genre
1.3.3 Répartition des patients selon le niveau socio-économique
1.3.4 Répartition des patients selon les antécédents
1.3.5 Répartition des patients selon les centres d’hémodialyse
1.3.6 Répartition de personnels soignants et des générateurs de dialyse
1.3.7 Répartition des patients selon la néphropathie initiale
1.3.8 Répartition des patients selon l’ancienneté en hémodialyse
1.3 Les complications
1.4 Prise en charge des complications
1.5 Motif d’ablation du cathéter tunnélisé
2. Résultats analytiques
2.1 Age et infection
2.2 Age moyen et genre dans la survenue de l’infection
2.3 Niveau socio-économique et infection
2.4 Néphropathie initiale et infection
2.5 Lieu de pose de cathéters tunnélisés et infection
2.6 Unités d’hémodialyse de la capitale versus celles des régions et complications tardives
2.7 Ancienneté du cathéter tunnélisé et infection
2.8 Spécialité de l’opérateur et complications précoces
2.9 Site d’insertion du cathéter tunnélisé et complications précoces
2.10 Antibioprophylaxie et infection
III. DISCUSSION
1. Prévalence des cathéters tunnélisés
2. Age
3. Genre
4. Néphropathie initiale
5. Durée de vie du cathéter tunnélisé
6. Site d’insertion
7. Imagerie
8. Complications
9. Antibioprophylaxie
10. Traitement
CONCLUSION

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