Soutenance mémoire
Caractéristiques générales de l’étude
L’objectif principal était d’identifier les indications de la corticothérapie anténatale chez les grossesses gémellaires ainsi que le délai entre la cure et l’accouchement. L’objectif secondaire a été de mesurer la fréquence du syndrome de détresse respiratoire chez les jumeaux dont la mère avait bénéficié d’une cure complète de CTCA. Pour répondre aux objectifs, une étude quantitative rétrospective descriptive a été menée dans les maternités de niveau III de Marseille, aux centres hospitaliers universitaires de l’hôpital Nord et de La Conception du 1er Août 2016 au 31 Août 2018.
Caractéristiques de l’accouchement
a) Présentation
⎯ Pour les premiers jumeaux, 49.17% étaient en présentation caudale, 36.7% en céphalique et 14.2% en transverse. P=0.049 il existe un lien significatif entre la présentation du 1er jumeau et le délai entre le cure et l’accouchement.
⎯ Pour les 2nd jumeaux, 50.8% étaient en présentation caudale, 45.8% en céphalique et 3.3% en transverse. p=0.033 il existe une différence significative entre la présentation de 2e jumeau et le délai entre le cure et l’accouchement.
b) Voie d’accouchement
⎯ Pour le premier jumeau : 35 % sont nés par voie basse, principalement par voie basse simple, et 65% par césarienne dont la majorité en code vert.
⎯ Pour le second jumeau : 34.2% sont nés par voie basse, la majorité par manœuvre, et 65.8% par césarienne avec un nombre plus élevé de code rouge par rapport aux 1er jumeaux. Parmi les patientes ayant accouché dans la fenêtre thérapeutique de la CTC, sur un total de 20 patientes : 13 ont accouché par césarienne et 7 par voie basse. Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre la voie d’accouchement et le délai entre la cure de CTC et l’accouchement.
c) Anomalies du cordon : Pour les premiers jumeaux, 7 d’entre eux ont eu des anomalies du cordon dont 5 qui faisaient partie du groupe 4 (accouchement au-delà de 15 jours après la CTCA):
– 4 insertions vélamenteuses
– 3 circulaires serrées
Pour les 2 e jumeaux, 11 ont eu des anomalies du cordon dont 8 faisaient partie du groupe 4 :
– 3 insertions vélamenteuses
– 2 insertions marginales
– 4 circulaires lâches
– 1 bretelle
– 1 nœud
Aucune différence significative n’a été prouvée (J1 : p=0.93 ; J2 p=0.77)
Les indications de la corticothérapie anténatale
Parmi les 120 patientes, l’indication de CTCA la plus fréquente était la menace d’accouchement prématuré (MAP) définie par l’association d’un col court et de contractions utérines (36.6% patientes). Ce résultat est en accord avec les études actuelles. Rottenstreich et Al. [17] ont mené une étude sur 424 patientes ayant accouché entre 24 SA et 34 SA. Parmi elles, 307 grossesses uniques et 117 gémellaires, entre 2015 et 2017. Pour les grossesses gémellaires, l’indication la plus fréquente de CTCA était la MAP (31.6%). La 2e indication était celle pour motif fœtal (24.8%). Dans l’étude de Frandberd [18] portant sur 498 nouveau-nés issus de grossesses uniques et multiples, la majorité des patientes (26.7%) a également reçu la CTCA pour MAP. Il est à noter que pour ces deux études, les patientes incluses ont accouché entre 24 SA et 34 SA, alors qu’une partie des patientes de notre étude ont accouché à terme. Dans notre population, la 2e indication en terme de fréquence était la présence d’un col court asymptomatique (25.8%). La 3e indication était la RPM (13.3%). Les autres indications (motif fœtal hors STT, motif maternel, motif maternel autre que HTA/PE, MTR et STT) représentaient individuellement moins de 10% des indications. Les résultats chez les grossesses uniques dans les études actuelles diffèrent peu de ceux retrouvés chez les grossesses gémellaires. En effet, dans l’étude de Rottenstreich et al. [17] , le motif le plus fréquent était la RPM (25.4%) mais le second motif était la MAP (20.5%). Aussi, dans l’étude de Levin et al. datant de 2016 [19] , l’indication la plus fréquente était celle liée à l’HTA/PE (24%) ; la deuxième était la MAP (23%), la troisième la RPM (22%). La MAP et la RPM font parties des indications les plus fréquentes de CTCA chez les grossesses gémellaires mais aussi chez les grossesses uniques.
Lien entre l’indication de la corticothérapie et la fenêtre thérapeutique
Dans notre étude, il existe une différence significative entre le motif de la CTCA et le délai entre la cure et l’accouchement (p = 0.045). Les patientes présentant une MAP et celles ayant un col court asymptomatique ne sont pas associées aux patientes ayant accouché de manière optimale (24h à 7jours après la cure) puisque la majorité a accouché plus de 14 jours après. Ce résultat est en accord avec l’étude Rottenstreich et al. [17] puisque les patientes ayant reçu la CTCA pour MAP ont été significativement associées aux patientes ayant reçu la CTCA de manière sous-optimale. Dans notre étude, aucune des patientes ayant reçu la CTCA pour des métrorragies n’a accouché dans la fenêtre thérapeutique puisque la totalité d’entre elles ont accouché plus de 14 jours après la cure. Concernant les patientes ayant rompu prématurément la poche des eaux, cellesci qui sont réparties de façon quasi homogène entre les 4 groupes. Pour les autres indications de CTCA, la majorité des patientes ont accouché audelà de l’intervalle thérapeutique. Cependant, dans notre étude, aucune indication n’a pu être associée à une administration optimale de la CTCA. Dans la littérature, l’étude d’Adams et al. [21] , qui portait sur des grossesses uniques et multiples, a mis en avant une tendance plus forte, pour les patientes ayant reçu la CTCA pour indications maternelles (84% des patientes), a accoucher moins de 7 jours après la cure par rapport aux patientes ayant reçu la CTC pour indications fœtales (16%), en excluant la MAP et la RPM. Cette tendance est également retrouvée dans l’étude de Frandberg et al. [18] puisque 65% patientes ayant reçu la CTCA pour motif maternel ont accouché dans la fenêtre thérapeutique. Chez les grossesses uniques, l’indication de CTCA pour motif maternel semble également être associée à une utilisation optimale de la CTCA. Dans l’étude de Levin et al.[19] 62.1% des patientes qui ont reçu la CTCA par rapport à un déséquilibre tensionnel ont accouché 24h à 7 jours après la cure. En revanche, pour les autres indications étudiées (MAP, MTR, motif fœtal, col court asymptomatique, autre motif maternel) moins de 50% des patientes ont accouché dans l’intervalle thérapeutique. Dans l’étude Frandberg et al. [18] 64.9% des patientes avec une pré éclampsie ou help syndrome ont accouché 24h à 7 jours après la cure complète. Dans ces deux études, il a été démontré une association significative entre le motif de CTCA lié aux désordres tensionnels et un accouchement dans la fenêtre thérapeutique. Au travers de ces différentes études, y compris dans la nôtre, il est mis en évidence que la corticothérapie anténatale est en majorité administrée trop tôt. Les patientes accouchent au-delà de la fenêtre thérapeutique ce qui peut entrainer un manque de bénéfice de la CTCA. Ces résultats illustrent également la complexité de prédire le moment de l’accouchement. Il existe peu de moyens prédictifs efficaces d’accouchement prématuré. Un élément fondamental de l’évaluation de la MAP est la mesure de la longueur cervicale par échographie transvaginale, recommandée par le CNGOF [5] . La diminution de la longueur du col permet d’identifier les patientes à haut risque d’accouchement prématuré. C’est une méthode simple et reproductible qui a une bonne valeur prédictive négative. Cependant, dans notre étude, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre la longueur cervicale et le délai entre la cure de CTCA et l’accouchement. En revanche, l’équipe de Conde-Agudelo et al. [22] a passé en revue 21 études portant sur plus de 3500 grossesses gémellaires et a conclu que la mesure de la longueur cervicale par voie endovaginale entre 20 et 24 SA était un bon outil prédictif de l’accouchement prématuré chez des patientes asymptomatiques.
Corticothérapie anténatale et syndrome de détresse respiratoire
A la fin des années 60, Liggins et son équipe ont mis en évidence l’effet bénéfique de l’administration anténatale de corticoïdes chez la brebis. Ils ont constaté que les agneaux nés prématurément ayant reçu la CTCA ne mourraient pas immédiatement et leur autopsie révélait une aération partielle des poumons [23]. L’hypothèse fut émise que les corticoïdes pouvaient accélérer l’apparition du surfactant dans le poumon fœtal. En 1972 fut publié le premier essai randomisé évaluant l’intérêt de la bétaméthasone, administrée sous la forme de 2 injections de 12 mg à 24 heures d’intervalle, pour prévenir la maladie des membranes hyalines chez plus de 1000 fœtus à risque de naissance prématurée [3] . L’administration anténatale de corticoïdes est associée à une réduction très significative de 40% des maladies des membranes hyalines (MMH), de 51% des hémorragies intra-ventriculaires (HIV), de 54% des entérocolites ulcéronécrosantes (EUN) et de 32% de la mortalité néonatale. La fenêtre thérapeutique de la CTCA étant établie 24 heures à 7 jours après la cure complète, nous avons voulu nous intéresser au devenir néonatal des jumeaux en fonction du délai entre la cure de CTCA et l’accouchement. L’objectif secondaire de notre étude a donc été d’étudier la fréquence de la morbidité respiratoire à court terme en fonction de l’intervalle cure/accouchement. Pour cela, les jumeaux ont été répartis en deux groupes : les jumeaux ayant reçu la CTCA moins de 24 heures ou plus de 7 jours avant l’accouchement et ceux ayant reçu la CTCA dans la fenêtre thérapeutique. Il a été prouvé une différence significative entre les deux groupes par rapport à l’Apgar moyen à 5 minutes du 2e jumeau, et l’Apgar moyen à 10 minutes du 1e jumeau. En effet, les jumeaux issus du groupe « non optimal » ont eu une meilleure adaptation à la vie extra-utérine. Aussi, il a été démontré une différence significative entre les deux groupes par rapport au recours à la ventilation et à la CPAP pour les deux jumeaux. En effet, les nouveau-nés issus du groupe optimal ont davantage eu besoin d’une assistance respiratoire par rapport à ceux issus de l’autre groupe. Ces différents résultats prouvés statiquement peuvent s’expliquer par le fait que 100% de la population appartenant au groupe « optimal » sont des prématurés, alors que la population « non-optimale » regroupe des prématurés et des nouveau-nés nés à terme. Dans la littérature, les études divergent concernant l’efficacité de la CTCA sur le SDR chez les grossesses gémellaires. Dans l’étude de Choi et al. [10] les jumeaux ont été répartis en 3 groupes : les jumeaux n’ayant pas reçu de CTCA, les jumeaux ayant reçu une cure complète et ceux ayant reçu des cures répétées. Il n’a pas été démontré de différence significative entre le SDR et les 3 groupes chez les gémellaires. L’étude de Chun et al [24] établit le même constat. Elle n’a pas montré de différence significative entre le SDR entre les jumeaux ayant bénéficié de CTCA et ceux n’ayant pas eu de cure. En revanche, entre 24 et 32 SA, elle a mis en avant une diminution significative de la mortalité chez les jumeaux ayant eu une cure complète. Des études plus récentes contredisent ces résultats et mettent en avant le bénéfice d’une cure complète de CTCA sur le SDR. Blickstein et al.[13] (2005) démontre qu’une cure complète réduit significativement la fréquence de SDR chez les jumeaux. Norberg et Al. (2017) [25] s’intéressent à l’utilisation de la CTCA chez les grands prématurés (< 26 SA). Dans leur étude, l’administration de la CTCA 24 heures à 7 jours avant la naissance était associée à un taux significativement plus grand de survie que ceux non exposés à la CTC ou exposés de manière non optimale. L’impact du délai entre la cure et l’accouchement sur les jumeaux est encore actuellement discuté dans les études. Des études reconnues comme celle de Patricia Crowley [7] n’ont pas mis en évidence de bénéfices néonataux associés à la CTCA lorsque la naissance survenait plus de 7 jours après. D’autres études mettent en avant un effet optimal de la CTCA lorsque l’accouchement a lieu dans la fenêtre thérapeutique comme celle de KuK et Al. [26] Ils ont trouvé un taux significativement plus important d’Apgar < 4 à une minute de vie chez les jumeaux nés moins de 24h après la CTCA. Le taux de ventilation était significativement plus élevé chez les nouveau-nés nés moins de 24h après la CTC. Le taux de SDR était par conséquent significativement plus élevé (52%) par rapport aux nouveau-nés nés entre 24h et 7 jours (33%) après la cure. Dans l’étude rétrospective de Melamed et al. [12] datant de 2014 et portant sur plus de 7 000 grossesses, il a été démontré chez les singletons et les jumeaux une diminution significative de la mortalité, de la morbidité respiratoire à court terme et des complications neurologiques sévères chez les nouveau-nés ayant reçu la CTCA entre 24h et 7 jours avant l’accouchement. En effet, 46% des jumeaux nés dans la fenêtre thérapeutique présentaient un syndrome de détresse respiratoire, contre 50 % des jumeaux qui n’avaient pas reçu de CTCA. Cette tendance est également retrouvée dans l’étude de Herera et Al. [27] datant de 2019 puisque les SDR étaient plus nombreux chez les jumeaux ayant reçu la CTCA de manière non-optimale (78%) par rapport aux jumeaux nés 24 heures à 7 jours après la cure (76%). Ring et al. [28] (2007) ont montré qu’un intervalle de 14 jours entre la cure de CTCA et l’accouchement augmentait significativement le risque d’une aide ventilatoire pour les nouveau-nés de 28 SA. Cependant, pour ceux nés avant 28 SA, ils n’ont pas trouvé de différence significative entre le délai de l’accouchement et la présence d’un SDR.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Caractéristiques générales de l’étude
2. Population de l’étude
3. Recueil de données
4. Types de variables étudiées
5. Analyse statistique
RESULTATS
1. Caractéristiques générales de la population
2. Caractéristiques de la grossesse
3. Caractéristiques liées à l’hospitalisation
4. Caractéristiques liées à la corticothérapie anténatale
5. Caractéristiques de l’accouchement
6. Caractéristiques des jumeaux
7. Caractéristiques de la réanimation
ANALYSE ET DISCUSSION
1. Limites, biais et points forts de l’étude
2. Discussion des principaux résultats
a) Les indications de la corticothérapie anténatale
b) Délai entre la cure de corticothérapie anténatale et l’accouchement
c) Lien entre l’indication de la corticothérapie et la fenêtre thérapeutique
d) Corticothérapie anténatale et syndrome de détresse respiratoire
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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