Indications du traitement médical

Rappel physiologique :

La continence gastro-oesophagienne est le fait de plusieurs elements. Il s’agit d’un processus physiologique complexe qui met en jeu plusieurs entites. Elle n’est cependant pas totale puisqu’elle autorise l’eructation et les vomissements, ainsi qu’un reflux gastrooesophagien qui est physiologique tant qu’il ne depasse pas une duree de 5 % du nycthemere. Le sphincter inferieur de l’oesophage (SIO) est l’element le plus important. Il s’agit d’une zone de haute pression intra-oesophagienne dont la definition est uniquement manometrique. En effet, il ne correspond pas a un veritable sphincter avec renforcement des fibres musculaires lisses de la paroi oesophagienne. Cette zone de haute pression resulte du tonus localise de la paroi oesophagienne, de l’existence d’un segment d’oesophage abdominal soumis a la pression positive de l’abdomen, et probablement du tonus des fibres musculaires du hiatus qui realisent une veritable fronde diaphragmatique. Le SIO se relaxe physiologiquement lors de la deglutition pour laisser passer le bol alimentaire. Il subit des influences hormonales et pharmacologiques : la progesterone, la cafeine, le tabac, la theophylline, les derives nitres, les inhibiteurs calciques et les anti-cholinergiques abaissent son tonus et peuvent par consequent aggraver un RGO.

L’angle de His et la valvule de Gubaroff agissent comme une valve mecanique, leur role reste cependant de deuxieme importance. Il n’est pas possible de decrire la barriere anti-reflux sans citer les moyens physiologiques qui peuvent compenser la defaillance des moyens anatomiques. Ainsi, la motricite du corps de l’oesophage, la rapidite de la vidange gastrique et le tamponnement du liquide reflue par les secretions salivaires permettent de compenser la defaillance de la barriere anatomique. On comprend alors que l’existence d’une hernie hiatale, qui efface l’angle de His et perturbe le fonctionnement du SIO, ne s’accompagne pas toujours d’un RGO ; reciproquement, la defaillance de ces moyens physiologiques peut etre suffisante a creer un RGO malgre l’integrite de la barriere anatomique. Ainsi, la presence d’une hernie hiatale n’est une condition ni necessaire ni suffisante a l’apparition d’un RGO, mais seulement un facteur favorisant.

La pH-metrie : (Figures n° 29,30)

Cet examen peut etre bref (3heures apres un repas) ou long pendant 24 heures d’hospitalisation [5]. Invariablement, la pH-metrie de longue duree reste la cle de voute pour le diagnostic d’un reflux gastro-oesophagien [43,48,49]. La sensibilite de la pH-metrie de longue duree est de 90% [5]. Durant 16 a 24 heures, on enregistre de maniere continue le pH dans l’oesophage distal, se basant sur des valeurs physiologiquement differentes entre l’estomac (pH=1–2) et l’oesophage (pH=5–7) [43,50]. Durant l’examen, un protocole recensera l’activite de l’enfant, les repas, les phases de sommeil et les symptomes potentiellement associes au reflux, en particulier respiratoires [43]. On dispose de valeurs normales ou de courbes de percentile en fonction de l’age, pour les parametres du reflux gastro-oesophagien dans l’oesophage proximal et distal [43]. On etablit un graphique et analyse les variations du pH pendant l’ensemble de l’examen, le temps absolu du pH en dessous de certaines valeurs limites et la proportion du pH inferieur a la valeur limite par rapport au total de l’enregistrement (index de reflux) [43].

On evalue l’enregistrement avec cet index de reflux et d’autres parametres secondaires (l’integrale de la surface sous la courbe par rapport a un pH < 4 [43]. Bien que la pH-metrie soit relativement bien toleree et simple a realiser, d’importantes et elementaires restrictions limitent cette methode d’investigation, telles que la sensibilite et specificite limitees ainsi que l’incapacite de depister un reflux alcalin [43]. La methode ne donne pas non plus de renseignements sur l’anatomie et sur l’etat de la muqueuse de l’oesophage. [43] Une nouvelle methode est apparue, c’est la mesure de ≪ l’impedance electrique endoluminale ≫ [52] ; qui permet de detecter la progression d’un bolus dans un organe creux [5]. Appliquee a l’oesophage, cette technique, combinee a l’enregistrement du pH oesophagien permet l’etude du reflux non acide [5]. Dans une etude recente [53], on a montre que la plupart des reflux chez les nourrissons ne sont pas acides [5]. En effet, chez 50 enfants, sur 318 heures d’enregistrement, 282 reflux acides ont ete mis en evidence par pH-metrie, contre 1887 reflux acides et non acide par impedancemetrie ; donc 85% des cas de reflux serait passee inapercue avec la seule pH-metrie.

Intervention de Nissen et variantes : [88] (Figure n° 42-46) La dissection de l’oesophage et de la petite courbure doit etre suffisante pour autoriser sans difficulte le passage de la grosse tuberosite gastrique en arriere de l’oesophage. Les faces anterieure et posterieure de la grosse tuberosite sont mobilisees, et il est souvent necessaire de lier plusieurs vaisseaux courts gastro-spleniques. L’oesophage etant mis en traction a l’aide du lacs vers le bas, la main droite de l’operateur repousse la face posterieure droite de la grosse tuberosite en arriere de l’oesophage et en avant du pneumogastrique droit. Celle-ci est recuperee sur le bord droit de l’oesophage a l’aide d’une pince de Babcock, puis ramenee en avant de l’oesophage. La valve de 360° est fixee autour de l’oesophage abdominal a l’aide de points separes d’un fil non resorbable. Dans la technique initialement decrite par Nissen, la suture solidarise la face anterieure de la grosse tuberosite, l’oesophage abdominal puis a nouveau la grosse tuberosite sur le bord droit de l’oesophage. (Figure n° 42,46) Quatre a cinq points distants de 1 a 1,5 cm sont passes, manchonnant l’oesophage sur 4 a 6 cm. Ces points prennent appui sur la musculeuse oesophagienne et doivent menager le pneumogastrique gauche. La valve retro-oesophagienne peut passer en avant ou en arriere du pneumogastrique droit sans entrainer de consequences sur la vidange gastrique postoperatoire ou la qualite des resultats [92]. Plusieurs auteurs ont propose des modifications techniques de l’intervention initialement decrite par Nissen, en raison d’effets secondaires d’hypercorrection du reflux et de dysphagie postoperatoire.

– Rosseti [93] realise une fundoplicature totale a partir de la face anterieure de la grosse tuberosite sur une plus courte hauteur que Nissen (2 a 3 cm). Ce procede ne necessite pas de section des vaisseaux courts (Figure n° 43). La grosse tuberosite est suturee a elle-meme en manchonnant l’oesophage abdominal sans que les points n’attachent cette valve a la face anterieure de l’oesophage pour ne pas traumatiser le pneumogastrique gauche.

– Donahue et Bombeck [94] ont propose de realiser un Nissen lache, le floppy Nissen, qui s’apparente a l’intervention de Nissen mais est calibree par une bougie de Hegar placee entre le bord gauche de l’oesophage et la valve (Figure n° 44). Cette technique necessite une liberation large de la grosse tuberosite par section des vaisseaux courts.

– Demeester [95] realise un manchonnage calibre de l’oesophage abdominal a l’aide d’une grosse sonde gastrique de 60 French qui associe une mobilisation du fundus a une reduction de la hauteur de la valve de 1 cm et une fixation de celle-ci par un point en U sur un pledget de Teflon. (Figure n° 45)

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport-gratuit.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

Introduction
Malades et methodes
I. Le cadre d’etude
II. Type d’etude
III. Echantillon d’etude
IV. Procedure d’etude
Resultats et analyse
I. Etude epidemiologique
II. Associations pathologiques
III. Etude clinique
IV. Etude paraclinique
V. Traitement
VI. Resultats de la chirurgie
VII.Evolution et suivi
Discussion
I. Definition
II. Rappels
1. Rappel embryologique
2. Rappel anatomique
3. Rappel physiologique
4. Rappel physiopathologique
5. Rappel anatomopathologique
III. Epidemiologie
IV. Diagnostic clinique
1. Signes digestifs
2. Signes extra-digestifs
V. Diagnostic paraclinique
1. Radiographie thoracique
2. TOGD
3. Fibroscopie digestive haute
4. Ph-metrie
5. Manometrie
6. Echographie oesophagienne
7. Scintigraphie
VI. Diagnostic differentiel
VII. Complications
VIII. Hernies hiatales secondaires
IX. Traitement
1. Traitement medical
1.1. Mesures hygieno-dietetiques
1.2. Traitement medicamenteux
1.3. Indications du traitement medical
2. Traitement instrumental
3. Traitement chirurgical
3.1. Indications de la chirurgie
3.2. Buts de la chirurgie
3.3. Principes de la chirurgie
3.4. Techniques chirurgicales
3.5. Gestes associes
3.6. La chirurgie laparoscopique
3.7. Resultats de la chirurgie
4. Evolution et suivi
5. Comparaison des techniques chirurgicales
Conclusion
Resumes
Bibliographie

Rapport PFE, mémoire et thèse PDFTélécharger le rapport complet

Télécharger aussi :

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *