Soutenance mémoire
Indications d’avulsion des dents de sagesse
Accidents mécaniques
Encombrement antérieur
L’extraction des dents de sagesse afin de prévenir une récidive d’un encombrement antérieur ou d’une dysmorphose dento-maxillaire est controversée. (1) Aucune différence statistiquement significative n’a été prouvée lors d’une étude prospective randomisée qui a été réalisée pour étudier les effets de l’avulsion des troisièmes molaires sur l’encombrement tardif des incisives mandibulaires (2) Il existe d’autres facteurs affectant l’encombrement des incisives mandibulaires qui peuvent être soit (3) :
➢ Dentaire :
✓ La position des germes des dents permanentes
✓ La taille de la couronne des dents
✓ Le parodonte
✓ Le moment de la perte des dents lactéales…
➢ Squelettique :
✓ La croissance des mâchoires (4)
✓ Une malocclusion
➢ Général :
✓ Age et sexe
Lésion de la dent adjacente
L’indication d’avulsion des dents de sagesse (DDS) prend en compte le pronostic de la 2ème molaire. Le manque d’espace postérieur pour l’évolution des DDS et le défaut du processus de verticalisation aboutit à une éruption incomplète. Cela a pour conséquence la formation d’une poche distale de la 2ème molaire. Ceci constitue une porte d’entrée aux bactéries qui peut engendrer une lésion carieuse et/ou parodontale de celle-ci (5).
Accidents Infectieux
Les péricoronarites sont les accidents les plus fréquents lors de l’évolution des 3èmes molaires. C’est une inflammation du sac péricoronaire et de la fibromuqueuse adjacente survenant au cours de l’éruption de la dent dans la cavité buccale (5) Elle peut être aiguë (congestive ou suppurée) ou chronique. Cliniquement, elle se manifeste par une douleur spontanée et intense de la région rétromolaire pouvant être accompagnée d’un trismus et de signes généraux tels que la fièvre et d’adénopathies. Cette infection peut se transmettre aux tissus mous avoisinants provoquant une cellulite aiguë voire diffuse. Pour les péricoronarites suppurées, la prescription des antibiotiques et des antalgiques palier 1 ou 2 en fonction de l’intensité de la douleur est recommandée ; le traitement des péricoronarites congestives nécessite des soins locaux, une prescription d’antalgiques et des bains de bouche antiseptiques. L’avulsion de la dent causale est éventuellement réalisée ultérieurement à froid.
Kystes et tumeurs
Les kystes dérivent de la croissance aberrante de cellules issues de l’épithélium odontogénique. Ils peuvent apparaître lors du développement d’une dent ou du remaniement de cet épithélium après éruption. Il en existe plusieurs types qui peuvent être asymptomatiques et fortuitement découverts à l’examen radiographique. Les kystes folliculaires sont les plus fréquents ; les kératokystes imposent un suivi régulier car ils ont un fort potentiel de récidive ; les kystes paradentaires (marginaux postérieurs) sont souvent la conséquence osseuse des péricoronarites. Les risques concernant ces kystes sont l’infection et la fragilisation de la mandibule. (8) L’avulsion de la dent est recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur (6).
Accidents neurologiques
Les dents de sagesse se situent dans desrégions richement innervées par les branches du nerf trijumeau. La physiopathologie des troubles que nous allons évoquer fait appel à des phénomènes vasomoteurs, ou d’irritation réflexe. Nous citons les différents troubles :
➤ Troubles moteurs : spasmes faciaux, tic, torticolis, contractures des muscles masticateurs, paralysie faciale ou oculaire.
➤ Troubles vasculaires : érythème, acouphènes,
➤ Troubles névralgiques algie faciale, dysesthésie labiale et cutanée
➤ Troublestrophiques : pelade .
Contre-indications d’avulsion des dents de sagesse
Absolues
✓ Un patient ayantsubi un infarctus du myocarde, ou un accident vasculaire cérébral récent, c’est-à-dire de moins de 6 mois.
✓ Dents bien positionnées sur l’arcade, fonctionnelles, asymptomatiques, sans pathologie carieuse avec un parodonte sain (9).
✓ Dent incluse dans l’os, asymptomatique, sans pathologie.
✓ Inclusion profonde et malposition sans pathologie associée quand risque élevé de complications chirurgicales.
Relatives
Pour les patients ayant un risque hémorragique, l’intervention peut être réalisée en milieu hospitalier. Les médicaments ne doivent pas être interrompus et l’hémostase sera gérée localement.
✓ Patient sous anticoagulants
✓ Patient sous antiagrégants plaquettaires
✓ Patient à risque hémorragique intrinsèque : maladie de Willebrand, Hémophilie de type A ou B.
Les patients nécessitants des précautions :
✓ Patient à haut risque d’endocardite infectieuse.
✓ Patient sous corticothérapie.
✓ Patient sous bisphosphonates.
✓ Patient diabétique.
✓ Patient sous chimiothérapie et radiothérapie cervico-faciale.
✓ Patient immunodéprimé
✓ Patient traité par des thérapeutiques biologiques ciblées .
Pour les patients avec une cardiopathie à haut risque d’endocardite, une antibioprophylaxie est recommandée. Elle consiste en la prise de 2g de pénicilline A dans l’heure précédent l’intervention ou 600mg de clindamycine en cas d’allergie à l’amoxicilline. (9) L’antibiothérapie est recommandée pour les patients jugés à risque d’infection .
La décision de l’avulsion doit prendre en compte le rapport bénéfice/risque lié à l’intervention, le risque lié au patient et à l’acte.
Prise en charge chirurgicale
Temps préopératoire
L’anamnèse est une des premières étapes de la consultation médicale. Elle consiste en un interrogatoire dirigé du patient par le chirurgien. Le questionnaire médical permet de recenser les antécédents médicaux, chirurgicaux et des éventuelles allergies, de prévenir les risques liés à une pathologique générale. Ce recueil d’informations est fondamental pour la prise en charge du patient et la maîtrise des complications postopératoires d’ordre générales ou locales. L’examen radiologique complète l’examen clinique pour anticiper les difficultés opératoires, explorer la morphologie des dents de sagesse, leur position dansles maxillaires et leur rapport avec les structures anatomiques avoisinantes (canal mandibulaire, sinus…). Le praticien peut alors évoquer avec le patient le type d’anesthésie le plus adapté : local, général ou sous sédation. Le consentement du patient doit être obtenu après une information sur le déroulement de l’intervention, les suites opératoires et les risques encourus. Des documents écrits et signés par le patient permettent d’assurer la traçabilité de l’information donnée lors de la consultation.
Temps opératoire
La désinfection buccale à l’aide d’une solution antiseptique est réalisée. Les différents temps opératoires de l’acte chirurgical sont les suivants :
✓ L’anesthésie
L’intervention si elle est réalisée sous anesthésie locale commence par une infiltration de la zone intéressée par le tracé de l’incision. Il peut s’agir soit d’une anesthésie locale conventionnelle stricte soit éventuellement d’une anesthésie locorégionale. En cas d’anesthésie générale, certains praticiens réalisent en début d’intervention une infiltration anesthésique sous muqueuse des sites d’extraction.
✓ Incision
L’incision doit permettre d’avoir une bonne visibilité de toute la zone opératoire en dégageant la table externe, l’espace rétro-molaire et le bord antérieur du ramus. Une incision muqueuse est réalisée avec une lame de bistouri, elle doit être franche, nette et muco-périostée. La profondeur d’inclusion peut impliquer la réalisation d’incisions de décharge oblique en bas et en avant à partir du sulcus de la 2ème voire de la 1ère molaire.
✓ Décollement du lambeau
Le décollement du lambeau se fait en vestibulaire de mésial en distal jusqu’à la région rétromolaire. Le lambeau est chargé sur un écarteur pour le protéger.
✓ Dégagement osseux : ostéotomie
L’objectif est de supprimer la corticale osseuse qui recouvre la dent et exposer sa couronne. L’importance et le siège des résections osseuses dépendent de la profondeur de l’inclusion et de la morphologie de l’orientation de la dent. Elle est réalisée à l’aide d’une fraise boule en carbure de tungstène sur pièce à main sous irrigation continue.
✓ Mobilisation et avulsion
La dent peut sortir entière en réalisant des mouvements de rotation avec l’élévateur en position mésio-vestibulaire dans la gouttière que l’on a creusée. La dent doit être parfois morcelée pour faciliter son avulsion et être conservateur avec l’os alvéolaire.
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Table des matières
I/GÉNÉRALITÉS
1. Indications d’avulsion des dents de sagesse
a) Accidents mécaniques
b) Accidents Infectieux
c) Kystes et tumeurs
d) Accidents neurologiques
2. Contre-indications d’avulsion des dents de sagesse
a) Absolues
b) Relatives
3. Prise en charge chirurgicale
a) Temps préopératoire
b) Temps opératoire
c) Temps post-opératoire
d) Suites et complications
II/ INCISIONS ET SUTURES
1. Différents types de lambeaux
a) Lambeau triangulaire
b) Lambeau enveloppe
2. Fermeture du site opératoire
a) Différents types d’aiguilles
b) Différents types de fils
III/ CICATRISATION
1. Processus de cicatrisation
2. Cicatrisation primaire
3. Cicatrisation secondaire
4. Facteurs influençant la cicatrisation
IV/ COMPARAISON DES SUITES OPÉRATOIRES APRÈS AVULSIONS DES 3ÈME MOLAIRES AVEC OU SANS SUTURE
1. Analyse bibliographique
2. Protocole
a. Matériel et méthode
b. Analyse statistique
c. Résultats
3. Discussion
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
