Soutenance mémoire
L’os maxillaire, anciennement appelé maxillaire supérieur est un os pair constituant la pièce principale de l’étage moyen de la face. Sa position anatomique lui confère plusieurs rôles à ce niveau tant sur le plan fonctionnel que sur le plan esthétique [1]. L’os maxillaire peut être le siège de diverses pathologies dont tumorales et infectieuses…..Les tumeurs sont fréquentes au niveau du maxillaire et peuvent être bénignes ou malignes, odontogènes ou non. Ces tumeurs sont très variées et très dissemblables sur le plan étiopathogénique, diagnostic et évolutif mais présentent pourtant des points communs dont celui de requérir un traitement chirurgical radical ou conservateur [2, 3]. Les tumeurs du maxillaire font donc l’objet d’une prise en charge toute particulière, en prenant en compte : les caractéristiques de la tumeur, les différentes étapes de leur prise en charge et aussi la qualité de vie que retrouvent les patients après la prise en charge. La maxillectomie est un acte chirurgical qui consiste à enlever une partie ou la totalité de l’os maxillaire [4]. Elle est indiquée pour enlever une formation tumorale au sein de l’os maxillaire, le plus souvent dans le cadre d’une chirurgie carcinologique. C’est une intervention délicate du fait des rapports anatomiques qui prêtent à des risques. Pour cela, la maxillectomie pose souvent un problème d’indication car elle aboutit à une perte de substance de taille variable qui s’accompagne de conséquences lourdes d’ordre fonctionnel, esthétique et aussi psychologique pour le patient [1, 5]. A Madagascar, la maxillectomie n’est pas encore un acte chirurgical de pratique courante vue l’insuffisance des plateaux techniques et aucune étude n’a été réalisée concernant cette technique.
HISTORIQUE
En 1826, Lazars a décrit pour la première fois le concept de maxillectomie. Après cette description, Symea effectuait la première maxillectomie en 1829. Les tentatives antérieures de cette chirurgie ont échoué principalement en raison d’une perte sanguine excessive. La mortalité élevée et la déformation secondaire ont conduit à l’adoption généralisée de l’irradiation comme traitement préféré pour les cancers du maxillaire [6, 7]. En 1927, Portmann et Retrouvey ont décrit une approche transorale sublabiale qui évitait les cicatrices d’incisions faciales défigurantes pour enlever le maxillaire. Vers les années 1950, les progrès dans l’anesthésie, le remplacement du sang, et d’autres améliorations de la technique chirurgicale et anesthésique ont propulsé la popularité de la maxillectomie radicale pour traiter les lésions malignes du maxillaire. Au cours de cette période, Weber et Fergusson ont inventé une incision de rhinotomie latérale qui causait très peu de déformation cosmétique pour aborder le maxillaire [figure 1]. En 1954, Smith a décrit la maxillectomie étendue qui a été associée à l’amélioration des taux de survie de cancer (55%). La chirurgie des carcinomes maxillaires a commencé à occuper le devant de la scène. Au fur et à mesure que l’expérience chirurgicale s’est étendue, une maxillectomie a été combinée avec une exentération orbitaire, des résections de base de crâne pour traiter des tumeurs à extension orbitaire, de la base antérieure du crâne ou de l’extension postérieure vers le nasopharynx [6-8]. En 1961, Fairbanks et Barbosa ont décrit l’approche par la fosse infratemporale pour réséquer les tumeurs malignes avancées du maxillaire. Ces tumeurs étaient considérées comme inopérables jusque-là. Au cours des années 1970, l’approche de dégazage du milieu du visage, qui a évité le besoin d’incisions faciales chez certains patients, a également gagné en popularité. Les traitements combinés, y compris le rayonnement externe préopératoire ou postopératoire, ont entraîné une modeste augmentation de la survie. En 1977, Sessions et Larson ont inventé le terme «maxillectomie médiale» pour décrire une maxillectomie partielle indiquée pour les lésions bénignes et malignes de la paroi nasale latérale.
Actuellement, la résection endoscopique endonasale de tumeurs confinées à la paroi nasale latérale est standard dans la plupart des établissements. Les techniques ouvertes transfaciales sont encore largement employées pour les tumeurs maxillaires nécessitant une maxillectomie totale ou presque totale [6-8].
INDICATION D’UNE MAXILLECTOMIE
– Tumeurs malignes : l’exérèse d’une tumeur maligne développée au niveau du maxillaire ou au niveau des tissus entourant le maxillaire, est l’indication principale d’une maxillectomie. Histologiquement, le plus souvent, c’est le carcinome épidermoïde [5, 6, 8].
– Tumeurs bénignes développées au sein de l’os maxillaire : il s’agit d’une indication rare d’une maxillectomie. Parmi elles, citons les tumeurs kystiques maxillaires comme les keratokystes, les améloblastomes et les gros kystes radiculodentaires. On y retrouve aussi des tumeurs non kystiques comme les fibromes ossifiants et les myxofibromes [6]. Certaines de ces tumeurs doivent être traitées de façon carcinologique, avec des marges d’exérèses importantes, en raison du risque de récidive [10, 11].
– Plus rarement, la maxillectomie est indiquée en cas de lésion d’origine infectieuse. Il s’agit souvent d’une infection sur un terrain immunodéprimé comme les nécroses osseuses dues à la syphilis chez des patients atteints du SIDA ou les patients transplantés, et également, les nécroses alvéolaires, les infections mycosiques comme l’aspergillose ou la mucormycose et le VIH.
– Malformations vasculaires et les tumeurs d’origine vasculaires : dans ces cas, l’indication d’une maxillectomie est exceptionnelle. Citons les angiofibromes infantiles, les hémangiomes caverneux et les malformations artérioveineuses.
– Ostéonécroses aseptiques du maxillaire : très rare [5, 6, 8]
CONTRE INDICATION D’UNE MAXILLECTOMIE
La décision d’effectuer une chirurgie dépend de l’étendue de la tumeur et de la santé générale du patient, des comorbidités, de l’espérance de vie et des souhaits. Les contre-indications absolues à une maxillectomie incluent :
– le refus du patient à donner son consentement,
– les tumeurs lymphoréticulaires qui sont mieux traitées par des moyens non chirurgicaux,
– ou un patient qui ne peut pas tolérer une intervention chirurgicale en raison d’un état général très médiocre [6, 8].
CLASSIFICATION DES MAXILLECTOMIES
Plusieurs classifications ont été décrites afin de distinguer les différentes résections réalisées au niveau du massif facial supérieur. Les classifications les plus connues sont [1, 7, 12] :
Classification d’Armany
En 1978, Armany a proposé une classification post chirurgicale associée au concept de réhabilitation pour chaque classe [figure 2] :
● Classe I : maxillectomie classique totale unilatérale qui passe par la suture intermaxillaire avec, très souvent, préservation de l’os alvéolaire de l’incisive centrale qui borde la perte de substance ; autrement dit, la perte de substance intéresse la moitié du palais primaire et secondaire. Anatomiquement, on conserve unilatéralement l’apophyse du maxillaire et l’apophyse palatine de l’os palatin.
● Classe II : la perte de substance ne concerne qu’un seul côté du palais secondaire. Il y a donc préservation du palais primaire encore appelé prémaxillaire.
● Classe III : la perte de substance intéresse la région centrale du palais dur et peut atteindre une portion du voile, les dents et les arcades dentaires sont préservées.
● Classe IV : la perte de substance intéresse la totalité du palais primaire et la moitié du palais secondaire.
● Classe V : perte de la totalité du palais secondaire et préservation du palais primaire.
● Classe VI : perte de la totalité du palais primaire et conservation du palais secondaire.
Classification de Devauchelle et Bonan
Une autre classification a été proposée par Devauchelle et Bonan en 1993. Cette classification ne prend pas en compte la hauteur du défect [figure 3].
● Type I : perte de substance intéressant la voûte palatine et respectant l’arcade alveolo-dentaire : Sous-division
a : localisation antérieure
b : localisation postérieure
● Type II : perte de substance emportant l’arcade alveolodentaire Sous-division
a : au niveau du bloc incisivocanin
b: latéralement du bloc incisivocanin
● Type III : perte de substance d’un hémipalais
● Type IV : perte de substance totale.
Classification de Brown
C’est la classification la plus utilisée. Elle a été publiée par Brown en 2000. Cette classification prend en compte la composante verticale et horizontale de la perte de substance [figure 4]. La composante verticale est définie par les chiffres 1-4 :
● La classe 1 : maxillectomie basse sans communication oro-antrale (pas d’atteinte de la muqueuse sinusienne)
● La classe 2 : maxillectomie moyenne avec communication mais sans atteinte du plancher orbitaire
● La classe 3 : maxillectomie haute avec atteinte du plancher et sans atteinte du contenu orbitaire
● La classe 4 : maxillectomie totale avec exentération complète La composante horizontale est caractérisée par les lettres a, b ou c :
a : maxillectomie alvéolaire unilatérale
b : maxillectomie alvéolaire bilatérale
c : maxillectomie alvéolaire totale .
Classification de Cordeiro
● Type I = maxillectomie limitée, comprenant l’exérèse d’une ou deux parois du maxillaire sauf le palais
● Type II = maxillectomie subtotale comprenant l’exérèse de l’arcade dentaire, du palais, des parois antérieure et latérale (les cinq parois inferieures du maxillaire) avec préservation du plancher orbitaire.
● Type III = maxillectomie totale comprenant l’exérèse de toutes les parois du maxillaire. Sous-division IIIa : contenu orbitaire préservé et type IIIb : maxillectomie avec exentération.
● Type IV= maxillectomie totale avec exentération mais conservation du palais .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Historique
2. Indication d’une maxillectomie
3. Contre-indication d’une maxillectomie
4. Classification des maxillectomies
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Matériels et méthode
2. Résultats
2.1. Age
2.2. Genre
2.3. Délai du diagnostic
2.4. Notion d’une récidive tumorale
2.5. Examen d’imagerie demandé et résultats observés
2.6. Compte-rendu opératoire
2.7. Compte-rendu de l’examen anatomopathologique
2.8. Traitements adjuvants
2.9. Evolution et pronostic
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
